卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮按摩在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用效果觀察

黃碧來，林珍珍

（惠州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 惠州 516002）

產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科常見的一種分娩并發(fā)癥，其是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)的陰道不規(guī)則出血，其中約80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，多由子宮收縮乏力引起，是造成孕產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。相較于正常陰道分娩產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)是通過將產(chǎn)婦腹部、子宮切開進行分娩，更易導(dǎo)致產(chǎn)婦機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響凝血功能。臨床一般給予縮宮素用以刺激剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮收縮，進而預(yù)防和改善產(chǎn)后出血，但用量過多會引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒[2]?？ㄇ傲兴匕倍∪汲１挥糜谥委熤衅谌焉锪鳟a(chǎn)或晚期足月引產(chǎn)，其能刺激妊娠子宮肌層收縮，具有止血的作用[3]。而子宮按摩能有效促進子宮進行收縮運動，使子宮體積變小，收縮變硬，對調(diào)理產(chǎn)后出血和惡露不絕等婦科疾病具有積極作用[4]。故本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮按摩治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果，現(xiàn)作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取惠州市第三人民醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各60例。其中對照組產(chǎn)婦年齡25～41歲，平均（30.97±2.78）歲；孕周35～40周，平均（38.39±0.23）周；初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：巨大兒13例，多胎妊娠5例，前置胎盤23例，胎盤早剝19例。試驗組產(chǎn)婦年齡26～42歲，平均（31.04±2.82）歲；孕周35～39周，平均（38.41±0.20）周；初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：巨大兒11例，多胎妊娠4例，前置胎盤25例，胎盤早剝20例。兩組產(chǎn)婦一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[5]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；存在子宮收縮乏力現(xiàn)象者；近期無陰道出血史者等。排除標準：伴有嚴重心腦血管疾病者；對本次研究藥物存在過敏史者等。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，且產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉后，腹部消毒，逐層切開下腹部皮膚、筋膜、腹壁，暴露子宮后，于子宮下段切開子宮，并刺破羊膜囊，取出胎兒。對照組產(chǎn)婦在胎兒娩出后，給予宮體注射縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31020850，規(guī)格：1 mL∶10 U）治療，2 mL/次，若子宮收縮不理想，仍繼續(xù)出血且出血量>?1 000 mL，則再注射2 mL縮宮素注射液。試驗組產(chǎn)婦在對照組的基礎(chǔ)上再給予卡前列素氨丁三醇注射液（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20094183，規(guī)格：1 mL∶250 μg）1 mL宮體注射，若出血未得到控制，15 min后再注射1 mL卡前列素氨丁三醇注射液。術(shù)后兩組產(chǎn)婦均給予抗感染治療，并觀察至出院。

1.2.2 護理方法 在胎兒分娩后，兩組產(chǎn)婦同時進行子宮按摩，患者呈平躺位，助產(chǎn)人員用左手壓住產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，手掌抵住并上推子宮體，右手同時外牽臍帶，協(xié)助胎盤分娩；后將左手放在子宮底部，右手觸摸子宮前壁周圍，保證宮體高于盆腔，大拇指和其他手指分開，雙手勻速且力量適度地按摩子宮，幫助產(chǎn)婦排出子宮中積存的血塊，同時需注意產(chǎn)婦訴求，直至子宮收縮變硬、輪廓清晰。兩組產(chǎn)婦均按摩30 min。

1.3 觀察指標 ①出血情況。對比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2、24 h的出血量，出血量=（胎兒娩出后接血敷料濕重 - 接血前敷料干重）/1.05。②凝血功能。分別于手術(shù)結(jié)束即刻和術(shù)后24 h抽取兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血約5 mL，抗凝后分離血漿，使用全自動凝血儀檢測活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）。③應(yīng)激反應(yīng)。血液采集方式同②，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）水平。④不良反應(yīng)。對比兩組產(chǎn)婦治療期間發(fā)生發(fā)熱、嘔吐腹瀉、面色潮紅的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 出血情況 產(chǎn)后2～24 h兩組產(chǎn)婦的出血量均逐漸增加，但試驗組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較(?±s, mL)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況比較(?±s, mL)

注：與產(chǎn)后2 h比，*P < 0.05。

組別 例數(shù) 產(chǎn)后2 h 產(chǎn)后24 h對照組 60 581.33±80.05 749.51±82.49*試驗組 60 477.93±66.07 660.21±71.52*t值 7.717 6.336 P值 < 0.05 <0.05

2.2 凝血功能指標 相較于手術(shù)結(jié)束即刻，術(shù)后24 h兩組產(chǎn)婦的FIB水平均下降，且試驗組低于對照組；兩組患者APTT、TT水平均縮短，且試驗組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標比較(?±s)

表2 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標比較(?±s)

注：與手術(shù)結(jié)束即刻比，#P<0.05。APTT：活化部分凝血活酶時間；FIB：纖維蛋白原；TT：凝血酶時間。

組別 例數(shù) APTT(s) FIB(g/L) TT(s)手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h 手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h 手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h對照組 60 61.44±5.33 51.58±4.18# 5.17±0.81 3.69±0.56# 33.27±4.35 25.06±3.51#試驗組 60 62.45±5.40 40.03±5.16# 5.12±0.79 2.59±0.20# 33.22±4.33 18.63±3.34#t值 1.031 13.472 0.342 14.329 0.063 10.280 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標 相較于手術(shù)結(jié)束即刻，術(shù)后24 h兩組產(chǎn)婦的血清SOD、CAT水平均升高，且試驗組高于對照組；血清MDA水平均下降，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標比較(?±s)

表3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標比較(?±s)

注：與手術(shù)結(jié)束即刻比，#P < 0.05。MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶；CAT：過氧化氫酶。

組別 例數(shù) MDA(μmol/L) SOD(U/L) CAT(U/L)手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h 手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h 手術(shù)結(jié)束即刻 術(shù)后24 h對照組 60 12.87±3.74 8.70±1.98# 230.17±23.26 294.41±24.33# 220.44±13.27 254.41±19.59#試驗組 60 12.98±2.89 6.04±1.00# 230.23±23.13 342.75±25.24# 220.43±13.30 310.79±23.84#t值 0.180 9.289 0.014 10.681 0.004 14.153 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間試驗組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血的發(fā)病原因多種多樣，較為常見的有產(chǎn)后胎盤殘留、子宮收縮乏力、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道裂傷和精神因素等，臨床典型癥狀表現(xiàn)有頭暈乏力、皮膚濕冷等。剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的宮腔容積變小，肌纖維之間的血管受到壓迫，術(shù)中子宮平滑肌纖維被切斷，破壞子宮肌壁的完整性，使得分娩后子宮收縮力明顯下降；此外，手術(shù)中縫合不當、切口裂開等均會引發(fā)出血?？s宮素可與子宮平滑肌細胞上的受體結(jié)合，激活G蛋白，促進子宮收縮，進而改善出血癥狀，但使用劑量過多可引起生命體征的改變，安全性較低[6]。

產(chǎn)后使用卡前列素氨丁三醇能促進子宮收縮、改善出血，其作為鈣離子載體，在到達體內(nèi)后能提高肌細胞鈣離子濃度，并抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，進而觸發(fā)纖維蛋白原收縮，縮短凝血時間[7]。子宮按摩強調(diào)用手握住宮體，并處于高于盆腔的位置，進行節(jié)律性且力量適度的按摩，進而加快子宮收縮，促進其恢復(fù)至正常狀態(tài)，抑制出血[8]。本研究結(jié)果中，試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后2～24 h的出血量均少于對照組，術(shù)后24 h試驗組產(chǎn)婦APTT、TT短于對照組，血漿FIB水平低于對照組，且治療期間試驗組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮按摩能改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的凝血功能，從而減少產(chǎn)后出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性。

CAT的酶促反應(yīng)能提高機體抗氧化防御能力，其水平升高利于緩解機體氧化應(yīng)激反應(yīng)；SOD可清除氧自由基，其水平升高可修復(fù)自由基帶來的損傷，從而提升抗氧化物質(zhì)含量，抑制產(chǎn)后出血；MDA作為氧化自由基的產(chǎn)物，可加劇細胞膜的損傷，其水平升高提示機體處于高氧化應(yīng)激狀態(tài)，會加重出血[9]。在正常情況下，氧化因子與抗氧化因子處于平衡狀態(tài)，但出血量較大時，可導(dǎo)致機體釋放大量氧化代謝產(chǎn)物，從而消耗過多的抗氧化因子，增多出血量，而通過注射卡前列素氨丁三醇可抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，減少氧化代謝產(chǎn)物生成，并保護抗氧化因子不被過多地消耗，進而改善機體高應(yīng)激狀態(tài)[10]。本研究結(jié)果中，試驗組產(chǎn)婦術(shù)后24 h血清CAT、SOD水平均高于對照組，血清MDA水平低于對照組，說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮按摩可有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的應(yīng)激狀態(tài)，抑制出血。

綜上，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮按摩能有效改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的凝血功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而減少產(chǎn)后出血量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高，臨床可推廣應(yīng)用。