酮咯酸氨丁三醇復(fù)合局麻藥用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

張 強

（無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214028）

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯成為目前具代表性的神經(jīng)阻滯方式，其可通過超聲成像原理幫助醫(yī)護人員明確患者臂叢神經(jīng)與周邊血運分布，同時對動態(tài)入針過程和麻醉藥液實際擴散情況進行監(jiān)視，提高了臂叢神經(jīng)麻醉的精確性與安全性[1]。羅哌卡因和利多卡因均是臨床上常用的局部酰胺類麻醉藥，為快速達到局部麻醉效果，常將兩種麻醉藥物聯(lián)合使用，但術(shù)后患者常會出現(xiàn)急性劇烈疼痛，從而刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，影響預(yù)后[2]。研究指出，酮咯酸氨丁三醇作為一種非甾體類鎮(zhèn)痛藥，將其復(fù)合應(yīng)用于臨床手術(shù)中，可有效延長鎮(zhèn)痛時間，且安全性較高[3]?；诖?，本研究旨在探討酮咯酸氨丁三醇復(fù)合局麻藥在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市新吳區(qū)新瑞醫(yī)院2019年12月至2020年12月接受上肢骨折手術(shù)的48例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（24例）和觀察組（24例）。對照組患者中男性12例，女性12例；年齡17～69歲，平均（46.7±16.7）歲；體質(zhì)量44.8～67.2 kg，平均（54.2±3.4） kg。觀察組患者中男性15例，女性9例；年齡22～69歲，平均（45.2±11.8）歲；體質(zhì)量45.2～68.1 kg，平均（55.1±2.9） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南:骨科分冊》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；近期未服用過止痛藥物者；無心、肺、肝、腎疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道出血或消化性潰瘍史者；有本研究使用藥物過敏史者；穿刺部位有皮膚感染者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前，醫(yī)護人員叮囑和監(jiān)護患者禁食8 h以上、禁水2 h以上，且不給予術(shù)前用藥?；颊哌M入手術(shù)室后，開放非手術(shù)側(cè)上肢外周靜脈通道，給予復(fù)方氯化鉀補液，面罩吸氧（2～3 L/min），觀察患者生命體征，并與患者再次溝通，告知患者麻醉與手術(shù)的相關(guān)步驟，提高患者在手術(shù)中的依從性。在麻醉前配好40 mL原液，即鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL∶100 mg）5 mL +鹽酸利多卡因注射液（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020323，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）10 mL +氯化鈉溶液5 mL，囑患者仰臥位，雙臂放松，頭轉(zhuǎn)至手術(shù)對側(cè)45°并在手術(shù)側(cè)墊高肩部，選取鎖骨中點上1.5 cm處作為超聲掃描點，在超聲引導(dǎo)下找到“蜂窩狀”臂叢神經(jīng)束并將其放在超聲視野正中，從身體外側(cè)向內(nèi)，旁開探頭1～2 cm處進針，使穿刺針長軸與探頭平行，將外周神經(jīng)阻滯穿刺針與藥物注射器連接好。給予對照組患者原液20 mL與氯化鈉溶液1 mL混合。給予觀察組患者原液20 mL與酮咯酸氨丁三醇注射液（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143334，規(guī)格：1 mL∶30 mg）1 mL混合。兩組患者分別在第1肋與鎖骨下動脈相交的夾角處和各神經(jīng)干、股神經(jīng)各注射1/2藥物。手術(shù)過程中若患者出現(xiàn)疼痛難忍情況，則追加鎮(zhèn)痛藥物，或改為全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。②比較兩組患者阻滯開始前5 min（T1）、阻滯完成后5 min（T2）、手術(shù)開始（T3）時的生命體征指標(biāo)，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SaO2），采用心電監(jiān)護儀對生命體征指標(biāo)進行檢測。③比較兩組患者麻醉后4、8、12 h的疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分評定，無痛：0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛7～10分，評分越高疼痛感越劇烈。④統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、腹脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯持續(xù)時間 觀察組患者神經(jīng)阻滯持續(xù)時間為（7.6±2.6） h，較對照組的（6.0±2.8） h顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值 = 2.051，P

2.2 生命體征 T1～T3時觀察組患者HR、MAP水平均呈先降低后升高趨勢，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P 0.05），見表1。

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(?±s)

注：與T1時比，*P < 0.05；與T2時比，#P < 0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SaO2：血氧飽和度。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mm Hg) SaO2(%)T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3對照組 24 80.1±15.3 77.3±4.8 78.2±3.3 83.5±6.2 79.5±7.9 80.4±4.9 98.7±0.4 98.8±0.3 98.9±0.4觀察組 24 81.2±14.8 74.9±3.9* 78.1±4.2# 82.3±5.9 75.9±4.5* 79.2±5.3# 98.6±0.5 98.7±0.4 98.8±0.3 t值 0.253 1.901 0.917 0.687 1.940 0.814 0.765 0.980 0.980 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.3 VAS評分 兩組患者麻醉后4、8、12 h VAS評分均逐漸升高，但觀察組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

注：與麻醉后4 h比，△P < 0.05；與麻醉后8 h比，▲P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 麻醉后4 h 麻醉后8 h 麻醉后12 h對照組 24 1.8±0.2 3.6±1.7△ 6.0±2.4△▲觀察組 24 1.1±0.4 2.2±1.0△ 3.3±1.1△▲t值 7.668 3.477 5.010 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>?0.05），見表 3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肢手術(shù)常用的麻醉方式，隨著超聲引導(dǎo)定位在臨床中的運用，臂叢神經(jīng)麻醉的安全性逐漸提高；此外，超聲引導(dǎo)的運用還可使醫(yī)護人員對術(shù)中麻醉藥的使用量進行預(yù)估，從而減少因麻醉藥物使用過量而引起的不良反應(yīng)。羅哌卡因、利多卡因均為常用局麻藥物，臨床常采用兩者聯(lián)合來進行神經(jīng)阻滯，具有起效快、術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好的特點，但單純使用局麻藥物阻滯時間較短，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差[6]。因此，如何改善術(shù)后患者疼痛程度，減少麻醉藥物使用量是臨床的重點研究內(nèi)容。

酮咯酸氨丁三醇具有吸收快、生物利用度高、鎮(zhèn)痛作用持久等特點，其可通過阻斷環(huán)氧化酶來抑制前列腺素的合成，促進血管收縮，從而減少局麻藥物的吸收，延長阻滯時間，同時不會對胃黏膜造成缺血性損傷，減少了術(shù)后嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。陳玲等[8]研究顯示，酮咯酸氨丁三醇可通過抑制環(huán)氧化酶的過度表達，從而阻斷傷害感覺傳輸?shù)街袠?，降低患者術(shù)后疼痛感，且術(shù)中不會造成呼吸抑制，對機體生命體征影響較小。本研究中，觀察組患者神經(jīng)阻滯持續(xù)時間較對照組顯著延長，且麻醉后4、8、12 h的VAS評分均顯著低于對照組，而兩組患者T1～T3時HR、MAP、SaO2水平及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在超聲引導(dǎo)下采用酮咯酸氨丁三醇復(fù)合局麻藥行臂叢神經(jīng)阻滯可在不影響患者生命體征的前提下，有效延長阻滯時間，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

綜上，超聲引導(dǎo)進行下臂叢麻藥注射可有效減少對周圍組織與神經(jīng)的損傷，且通過超聲對下臂神經(jīng)的成像可預(yù)判麻醉的使用劑量，同時采用酮咯酸氨丁三醇復(fù)合局麻藥，可在不影響患者生命體征的前提下，有效延長臂叢神經(jīng)阻滯時間，增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高，值得臨床廣泛推廣。