病毒學應答狀態(tài)對代償期乙型肝炎肝硬化患者疾病進展的影響

陳博武， 朱曉駿， 張 鑫， 孫學華， 李 曼， 高月求

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 a.肝病科, b.細胞免疫實驗室， 上海 201203

HBV感染呈世界性流行，我國肝硬化和肝癌患者中由HBV所致者分別為77%和84%[1]。研究[2]表明，未經(jīng)抗病毒治療慢性乙型肝炎(CHB)患者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%，代償期肝硬化進展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%，失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%。延緩代償期肝硬化進入失代償期、減少并發(fā)癥、防止癌變是肝硬化的治療目標。病因治療是肝硬化治療的關鍵，對于乙型肝炎患者，在抗病毒治療過程中獲得持續(xù)病毒學應答可顯著控制肝硬化進展、降低肝細胞癌(HCC)發(fā)生風險[3]，但目前仍缺乏病毒學應答狀態(tài)對代償期乙型肝炎肝硬化患者預后影響的研究。本研究采用回顧性隊列研究，以隨訪5年的代償期乙型肝炎肝硬化患者為研究對象，評估是否獲得持續(xù)性病毒學應答對生存情況的影響，為降低肝硬化疾病進展風險提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月1日—12月31日在本院超聲下診斷為代償期乙型肝炎肝硬化并服用核苷(酸)類似物(NAs)抗病毒治療的患者為研究對象。代償期乙型肝炎肝硬化的診斷依據(jù)參照中華醫(yī)學會肝病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]。納入符合診斷依據(jù)、服用NAs抗病毒治療、在本院定期隨訪5年、有較完整的臨床及預后資料的患者；排除合并嗜肝病毒感染、非嗜肝病毒感染、其他肝臟相關性疾病、失代償期肝硬化或并發(fā)原發(fā)性肝癌患者及存在嚴重原發(fā)性疾病、存在轉移性肝癌或臨床資料、相關檢查檢驗結果及隨訪資料大量缺失的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方式 本研究納入患者均應用NAs抗病毒治療。依據(jù)隨訪期間病毒學應答狀態(tài)將代償期乙型肝炎肝硬化患者分為持續(xù)病毒學應答隊列、非持續(xù)病毒學應答隊列。以治療期間達到病毒學應答后持續(xù)或間斷出現(xiàn)HBV DNA≥500 IU/ml、累計時間超過3個月為非持續(xù)病毒學應答；以治療期間HBV DNA持續(xù)低于檢測下限(<500 IU/ml)或抗病毒治療過程中耐藥、換藥后HBV DNA持續(xù)低于檢測下限為持續(xù)病毒學應答。

1.2.2 終點事件 本研究以患者疾病進展(截至2018年12月31日)為終點事件，包括進展至失代償期、出現(xiàn)多種并發(fā)癥(包括肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎等)、發(fā)生肝癌、死亡等。失代償期肝硬化診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]，肝癌診斷標準參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]。

1.2.3 臨床資料收集 綜合查閱本院臨床數(shù)據(jù)中心，收集納入研究患者臨床資料，一般情況包括性別、年齡、疾病進展情況、飲酒史、肝病家族史、糖尿病史、抗病毒藥物應用情況等，實驗室檢查包括肝功能(ALT、AST、TBil、Alb等)、腎功能(SCr、BUN等)、PLT、國際標準化比值(INR)、AFP、HBsAg、HBeAg、HBV DNA，影像學檢查包括腹部超聲、腹部CT、腹部MRI等，計算終末期肝病模型(MELD)評分、APRI評分、FIB-4評分，MELD分值=3.8×ln[膽紅素(μmol/L)/17.1]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[SCr(μmol/L)/88.4]+6.4×(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)；APRI分值=AST×100/PLT；FIB-4分值=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.3 倫理學審查 本研究方案經(jīng)由上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院倫理委員會審批，批號：2020-858-65-01。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者542例，其中男376例(69.37%),女166例(30.63%)；年齡(51.90±10.39)歲，最小年齡26歲，最大年齡79歲；肝硬化中位病程2年(1～4)，最長病程35年；所用抗病毒藥物包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯及聯(lián)合用藥。在納入的542例患者中，經(jīng)病歷資料隨訪，截至2018年12月31日，發(fā)生疾病進展患者138例(25.46%)，其中118例(21.77%)發(fā)生肝癌，32例(5.90%)進展至失代償期或發(fā)生并發(fā)癥，15例(2.77%)患者最終死亡。542例患者的平均疾病無進展生存時間為62.50(95%CI：61.07～63.92)個月；1、3、5年疾病無進展生存率分別為94%、82%、71%(圖1)。

圖1 542例接受NAs代償期乙型肝炎肝硬化患者總體生存函數(shù)

2.2 兩組隊列基線資料比較 納入的542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者，隨訪5年中持續(xù)病毒學應答隊列患者496例，非持續(xù)病毒學應答隊列患者46例。對兩組患者一般情況、檢驗檢查等基線資料進行比較，其中ALT兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其他指標差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 持續(xù)病毒學應答隊列與非持續(xù)病毒學應答隊列患者基線資料比較

2.3 病毒學應答對肝硬化疾病進展的影響 對542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者Kaplan-Meier法分析示，496例持續(xù)病毒學應答隊列患者平均疾病無進展生存時間為63.10(95%CI：61.65～64.55)個月，1、3、5年疾病無進展生存率分別為94%、83%、74%。46例非持續(xù)病毒學應答隊列患者平均疾病無進展生存時間為55.95(95%CI：50.19～61.71)個月，1、3、5年疾病無進展生存率分別為89%、70%、49%。持續(xù)病毒學應答隊列患者平均疾病無進展生存時間較非持續(xù)病毒學應答隊列延長，疾病無進展生存率提高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.058，P=0.001)(表2，圖2)。

表2 病毒學應答對患者疾病無進展生存時間影響

圖2 病毒學應答對疾病進展影響生存函數(shù)

2.4 病毒學應答對肝癌發(fā)生的影響 542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者5年肝癌發(fā)生率為21.8%。Kaplan-Meier法分析示，496例持續(xù)病毒學應答隊列患者平均肝癌未發(fā)生生存時間為64.12(95%CI：62.74～65.50)個月，5年肝癌發(fā)生率為20.6%。 46例非持續(xù)病毒學應答隊列患者平均肝癌未發(fā)生生存時間為58.51(95%CI：52.84～64.17)個月，5年肝癌發(fā)生率為34.8%。持續(xù)病毒學應答隊列患者平均肝癌未發(fā)生生存時間較非持續(xù)病毒學應答隊列延長，5年肝癌發(fā)生率降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.759，P=0.016)(表3,圖3)。

表3 病毒學應答對患者未發(fā)生肝癌生存時間影響

圖3 病毒學應答對肝癌發(fā)生影響生存函數(shù)

2.5 病毒學應答對失代償期肝硬化發(fā)生的影響 542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者5年失代償發(fā)生率為5.9%。Kaplan-Meier法分析示，496例持續(xù)病毒學應答隊列患者平均失代償未發(fā)生生存時間為69.67(95%CI：69.09～70.26)個月，5年失代償發(fā)生率為5.0%。 46例非持續(xù)病毒學應答隊列患者平均失代償未發(fā)生生存時間為67.34(95%CI：64.54～70.15)個月，5年肝癌失代償發(fā)生率為15.2%。持續(xù)病毒學應答隊列患者平均失代償未發(fā)生生存時間較非持續(xù)病毒學應答隊列延長，5年失代償發(fā)生率降低，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.239，P=0.004)(表4，圖4)。

表4 病毒學應答對患者未發(fā)生失代償生存時間影響

圖4 病毒學應答對失代償發(fā)生影響生存函數(shù)

2.6 代償期乙型肝炎肝硬化疾病進展Cox多因素回歸生存分析 將性別、年齡、肝病家族史、飲酒史、并發(fā)糖尿病史及病程中ALT、TBil、Alb、SCr、PLT、INR、AFP、超聲下MPV、HBeAg、病毒學應答等因素進行Cox多因素回歸分析，探索接受NAs抗病毒治療代償期乙型肝炎肝硬化患者疾病進展的影響因素。采用Backward LR法，結果顯示：性別、年齡、肝病家族史、Alb、PLT、AFP、病毒學應答是影響患者疾病進展的獨立預后因素(P值均<0.05)(表5)。病毒學應答是影響疾病進展的獨立危險因素(P<0.001)，非持續(xù)病毒學應答患者疾病進展風險是持續(xù)病毒學應答患者的2.32倍。

表5 542例患者疾病進展Cox多因素分析

對持續(xù)病毒學應答隊列的496例患者進行Cox多因素回歸分析，結果顯示：性別、年齡、Alb、PLT、AFP是影響患者疾病進展的獨立預后因素(P值均<0.05)(表6)。

表6 496例持續(xù)病毒學應答患者疾病進展Cox多因素分析

3 討論

病毒性肝炎是導致肝硬化疾病進展、原發(fā)性肝癌發(fā)生的諸多致病因素中最主要的因素之一，我國有80%的肝癌由HBV感染引起[6]。研究表明，代償期肝硬化進展為失代償期的年發(fā)生率為3%～5%[2]，肝硬化患者HCC 年發(fā)生率為3%～6%[7]。本研究納入的542例接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者中，1、3、5年疾病無進展生存率分別為94%、82%、71%，5年肝癌發(fā)生率為21.8%，其結果與上述研究相類似；5年失代償期肝硬化發(fā)生率為5.9%，該結果可能與回顧性研究中信息偏倚有關，有待進一步完善。

諸多研究表明，HBV DNA復制是肝硬化患者疾病進展、肝癌發(fā)生的獨立危險因素。張瑤[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療24周時病毒學應答不佳是進展為肝癌的獨立危險因素。Chen等[9]研究表明HBV DNA載量水平與HCC的發(fā)生風險呈線性相關，是HCC的重要風險預測因子之一。張敏杰[10]也發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療的乙型肝炎肝硬化失代償期患者肝癌發(fā)生率、死亡率均低于未接受抗病毒治療患者，且能有效改善其臨床癥狀、促進肝功能恢復。本研究結果表明，持續(xù)病毒學應答患者平均疾病無進展生存時間、平均肝癌未發(fā)生生存時間較非持續(xù)病毒學應答患者延長，疾病無進展生存率提高，5年肝癌發(fā)生率降低(20.6% vs 34.8%)，5年肝硬化失代償發(fā)生率降低(5.0% vs 15.2%)；且是否持續(xù)病毒學應答是接受NAs抗病毒治療的代償期乙型肝炎肝硬化患者疾病進展的獨立危險因素之一，非持續(xù)病毒學應答患者疾病進展風險是持續(xù)病毒學應答患者的2.32倍。但本研究仍然存在諸多不足。首先，由于本研究納入患者年限較早，HBV DNA檢測范圍為500 IU/ml，遠高于目前的檢測范圍，持續(xù)病毒學應答患者并不能認為HBV DNA“完全抑制”。Nam等[11]研究證實，未在1年內(nèi)實現(xiàn)病毒抑制的乙型肝炎患者肝硬化、肝癌發(fā)生率高，當HBV DNA檢測值<12 IU/ml時實現(xiàn)病毒學應答的患者肝癌發(fā)生率降低。此外，本研究為綜合性三甲中醫(yī)院開展的單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚及由于臨床資料不全導致的信息偏倚、混雜偏倚，有必要進一步開展前瞻性、大樣本、多中心研究及真實世界研究，從而為降低肝硬化疾病進展風險、改善患者長期預后提供臨床依據(jù)。

乙型肝炎患者的治療目標為最大限度長期抑制HBV復制[12]，從而減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化發(fā)生，延緩肝衰竭、肝硬化失代償、肝癌及其他并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生命質量。總而言之，在臨床實踐中不斷提高患者依從性，在長期、有效抗病毒治療后實現(xiàn)持續(xù)病毒學應答可降低代償期乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)癥及肝癌發(fā)生率，改善長期預后、延長生存時間。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：陳博武負責設計研究方案，采集整理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，撰寫論文；朱曉駿、張鑫負責設計研究方案，實施研究過程，設計論文框架；李曼、孫學華負責實施研究過程，修訂論文；高月求負責提出研究選題，確定研究方案并提供指導性支持。