腹腔鏡在圍肝門區(qū)腫瘤外科中的應用

劉 輝， 黃長文

江西省人民醫(yī)院(南昌大學附屬人民醫(yī)院) 肝膽外科， 南昌 330000

1 圍肝門外科的概念及圍肝門區(qū)惡性腫瘤

黃志強于2002年首次提出“圍肝外科”的概念[1]，隨后董家鴻等[2]對圍肝門區(qū)的基本解剖范圍做了進一步界定，并認為圍肝門區(qū)域涵蓋經過第一肝門的脈管及其周圍組織結構，應包括肝十二指腸韌帶、尾狀葉、肝臟S4b和S5、肝門板等，將近端邊界定為肝臟側可完整切除并重建血管的極限處，將遠端定為胰腺上緣。圍肝門區(qū)的惡性腫瘤主要包括膽管癌、膽囊癌和有肝門侵犯的肝內膽管癌等。由于此區(qū)域病變容易侵犯肝臟脈管結構，引起膽道梗阻及血管癌栓，肝功能往往急劇惡化，病情更加復雜。

2 腹腔鏡技術在圍肝門區(qū)腫瘤外科中的應用

2.1 腹腔鏡下肝門膽管癌根治術

肝門部膽管癌的惡性較高，易累及周圍組織，對放化治療均不敏感，外科手術是唯一有可能治愈的方法[3]，通過根治性切除可明顯延長生存期。目前認為，只要有可能進行根治性切除，均應積極接受手術，但由于肝門部膽管癌的位置特殊，靠近肝動脈、門靜脈等重要血管，腫瘤惡性程度較高，易向肝內和周圍組織浸潤生長，手術難度大[4]，腹腔鏡手術難度更大。隨著腹腔鏡技術改進、微創(chuàng)概念的提出，腹腔鏡肝門膽管癌的根治在我國部分醫(yī)療中心得到了開展，并逐漸獲得了認可。

腹腔鏡技術最早被應用于明確肝門膽管癌的分期，評估腫瘤是否可以手術切除。研究[5]顯示，經過腹腔鏡分期檢查后發(fā)現，約40%的原發(fā)腫瘤可根治性切除。因此，利用腹腔鏡手術，不僅能避免創(chuàng)傷較大的剖腹檢查，還能發(fā)現僅憑影像學檢查很難發(fā)現的微小病灶[6]。目前有關腹腔鏡技術在肝門部膽管癌治療中應用的報道[7-8]已有許多，并且都取得了較好的近期治療效果，但以Ⅰ型和Ⅱ 型為主，對Ⅲ、Ⅳ型肝管癌報道的數量較少。很多學者都對Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝膽管癌的腹腔鏡手術是否能達到與開腹術相同的根治效果存在疑慮。目前，國內外的少數大型微創(chuàng)中心[9-10]開始嘗試對Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌進行腹腔鏡切除，并取得了較好的近期臨床效果。

2.1.1 腹腔鏡在Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管癌中的應用 對于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，最理想的手術方式應該是在確保腫瘤完全切除的基礎上，盡可能減少手術創(chuàng)傷，降低對肝功能的影響，使患者獲得良好的近遠期預后。杜羽升等[11]對6例肝門膽管癌患者(Ⅰ型2例，Ⅱ型4例)行腹腔鏡肝門膽管癌根治手術，所有患者均完成腫瘤切除和周圍淋巴結的清掃，切緣為陰性，無圍術期死亡，而在蔣維香等[12]、段暢等[13]的研究中，腹腔鏡和開腹組在淋巴結清掃數量和切緣性陰性率等方面無明顯差異，但腹腔鏡組在術后出血、疼痛時間和住院時間等方面具有明顯的優(yōu)勢。因此，Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝膽管癌的腹腔鏡手術可以達到與開腹手術相同的根治療效果，在術后恢復方面甚至要優(yōu)于開腹手術。

肝管空腸吻合術是肝門膽管癌手術的難點之一，尤其對于腹腔鏡手術，難度更大。腫瘤切除后的肝管殘端常呈不規(guī)則形，呈不同角度，要想完成吻合，必須將殘端、腹腔鏡鏡頭和器械調整到合適的角度，Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌肝管殘端的數量多為1～2個，完全可以選擇腹腔鏡下膽腸吻合，術后療效和開腹吻合相當。筆者所在醫(yī)院近2年已開展了腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌根治術約10例，所有病例均在腹腔鏡下完成吻合。術后1例發(fā)生膽漏，其余患者均取得較好的手術效果。此外，通過嚴格的病例篩選以及術中冰凍切片，所有患者均實現了腫瘤的R0切除。關于區(qū)域淋巴結的清掃，已有多項研究[12-13]表明，對于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，腹腔鏡下的淋巴結清掃數目和開腹手術無明顯差異。因此，對于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，經過術前充分評估，完全可以在腹腔鏡下完成手術，且切緣、淋巴結清掃以及肝管空腸吻合的效果和開腹手術無顯著差異，在手術視野、術后腸道功能恢復、切口愈合等方面有著更大的優(yōu)勢。雖然腹腔鏡下Bismuth Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌根治術有著眾多的優(yōu)勢，但不能盲目追求腹腔鏡手術，對于腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈主干、腔鏡下暴露困難，或肝門存在區(qū)域性門靜脈高壓等無法安全行腫瘤根治性切除的患者，應果斷選擇開腹手術。

2.1.2 腹腔鏡在Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌中的應用 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝膽管癌曾經被視為行腹腔鏡手術的禁忌，目前開腹手術仍然占據主流。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和手術經驗的積累，部分醫(yī)院開始嘗試 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌的微創(chuàng)手術。蔡涵暉等[14]在3例Bismuth-Ⅲa型肝門部膽管癌中行腹腔鏡根治手術，隨訪7～10個月后，均未發(fā)現腫瘤的復發(fā)轉移。 Zhang 等[8]回顧性研究了23例 Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌的患者，其中行腹腔鏡手術14例，開腹手術9例，全部行擴大的半肝切除，并行尾狀葉切除，2組失血量、 R0邊緣切除率、腫瘤直徑及淋巴結清掃數量并無明顯差異。 Feng 等[9]對9例Bismuth-Ⅲ 、Ⅳ型肝門膽管癌患者行腹腔鏡手術，1例術后出現膽漏，其余患者均恢復較好，切緣為陰性。Zhang、Feng等研究認為通過對淋巴結(包括潛在受累的8、9、12、13、14、16組淋巴結)進行擴大清掃，對于延長患者生存期及改善患者預后有重要意義;同時，還認為尾狀葉切除是非常有必要的。Bhutiani等[15]也認為所有Bismuth-Ⅲ型以上的肝門膽管癌均應行半肝聯合尾狀葉切除,這可以保證受侵犯的肝組織、受累的脈管、淋巴神經組織以及肝內轉移灶被完整切除。最近關于腹腔鏡下Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌根治術的報道[16-17]中,均施行了尾狀葉切除,且獲得不錯的近期臨床效果。此外，術中冷凍切片也是必不可少的的。Feng等[9]認為對于術前疑似肝門膽管癌的患者，做到 R0切除至關重要，R0切除術必須在術中通過冷凍活檢證實為切緣陰性。

相比于Bismuth-Ⅰ、Ⅱ型肝門膽管癌，Ⅲ、Ⅳ肝門膽管癌腹腔鏡手術難度更大，主要手術難點在于：(1)術前腫瘤侵犯范圍及可切除性評估更加困難；(2)有多個膽管殘端，腹腔鏡下吻合困難，且術后膽漏發(fā)生率高；(3)常合并有肝動脈、門靜脈侵犯，需要完成血管重建；(4)肝門呈癌性封閉，腹腔鏡下肝門顯露困難，手術操作空間狹??；(5)手術創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥發(fā)生率與術后病死率高。雖然手術有難度，但隨著技術的進步和手術實踐的不斷探索，這些困難逐漸得以解決。有研究[18]發(fā)現，增強CT圖像評估肝門靜脈侵犯的陽性預測價值僅66.7%，而三維成像的對應值為90.9%。此外，三維成像的陰性預測值為96.8%，整體準確度為90.5%。因此，筆者團隊認為術前通過三維可視化技術，可以對腫瘤范圍及周圍血管、膽管浸潤情況進行比較準確的評估，從而制訂更優(yōu)的手術方案。針對多個肝管殘端的問題，杜羽升等[11]通過研究發(fā)現，先將肝管成形，再行膽腸吻合，這樣既可以減少吻合次數，又可以顯著降低吻合口漏的發(fā)生率。此外《腹腔鏡肝門部膽管癌根治性切除操作流程專家建議》[19]中還提出可以通過術中臨時應用內支撐輔助暴露肝管前后壁，從而提高膽腸吻合質量；對于吻合欠佳的患者，還可輔助正中小切口或放置外引流減壓管。而對于肝門顯露困難，有學者[20]提出可以通過由肝內向肝門和由肝外向肝門，順逆結合肝中裂劈開肝門的方法來顯露肝門，專家建議[19]中也提到當肝門顯露困難時，可以結合三維成像，將肝實質劈開至肝門周圍,從而更好地顯露肝門。而筆者團隊除利用上述方法外，還結合了肝臟外懸吊法，不僅可以更好地顯露肝門，還顯著擴大了手術操作空間。

綜上所述，對于Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌，徹底的淋巴結清掃、膽管切緣陰性和聯合全尾狀葉切除是保證R0切除的必要條件，但由于腹腔鏡操作的局限性，建議常規(guī)行解剖性肝葉切除聯合尾狀葉切除( 大范圍肝切除) ，不宜采取保留功能性肝實質的手術。當腫瘤侵犯肝門部血管時，由于受侵位置較高，腔鏡下重建難度大，吻合質量難以保證，一旦術中發(fā)現擬保留側門靜脈或肝動脈有侵犯或主干受侵犯，應果斷選擇中轉開腹。因此，對于Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門部膽管癌，通過嚴格的病例篩選、充分的術前評估,腹腔鏡下目視評估、冷凍切片擴大淋巴結清掃以及良好的手術方法，具有豐富腹腔鏡手術經驗的外科醫(yī)生可以進行嘗試，但也要結合自身學習曲線和具體情況，嚴格選擇合適的病例，對于腹腔鏡下顯露困難、肝管殘端眾多而吻合困難或吻合口不滿意以及血管受侵犯重建困難的病例，應果斷中轉開腹。

2.2 腹腔鏡下膽囊癌根治術 膽囊癌的惡性程度較高，發(fā)病率在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中占80%～95%[21]。由于其早期癥狀隱蔽、易復發(fā)，早期診斷困難，往往由于腫瘤累及肝門部膽管引起梗阻性黃疸才得以被發(fā)現，此時多為中晚期，且對放化療不敏感[22]，因此缺少有效治療方法，而手術切除仍然是可能治愈的唯一方法[23]。過去有部分學者[24]認為，腫瘤可通過穿刺孔轉移、擴散。也有學者[25]認為，腹腔鏡手術因缺乏直接觸診，容易發(fā)生切緣復發(fā)，并且難以完成復雜淋巴結的清掃和肝切除等操作。然而，近年來的研究[22,26]顯示，通過精細的操作避免膽汁漏出，術中嚴格實施無瘤操作和標本袋的使用，可以顯著降低腹腔鏡膽囊癌術后的腹腔轉移和腹壁Trocar 種植轉移。在Tis 和 T1a 的膽囊癌患者中，如果術中病理提示膽囊管殘端切緣陰性，僅行單純膽囊切除即可達到R0 切除目的，因此對于Tis 和 T1a 的膽囊癌患者，腹腔鏡手術安全可行。然而，對于T1b 及T2 膽囊癌患者，區(qū)域淋巴結轉移及周圍血管、神經侵犯率較高，建議行包括區(qū)域淋巴結清掃、肝部分切除在內的膽囊癌根治術[27]，并根據膽管侵犯情況決定是否切除膽管，但也有學者[28]認為，切除膽管不但對改善預后無益，而且會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前尚無大樣本臨床證據來支持這一論斷。

已有多篇文章報道了開腹與腹腔鏡下膽囊癌的根治分析對比， Itano 等[29]對30例 T2 期膽囊癌病例行根治性手術，其中腹腔鏡手術16例，開腹14例，2組手術時間、出血量、淋巴結清掃數量，切緣陽性率等均無明顯區(qū)別，但腹腔鏡組術后住院時間明顯低于開腹組。Feng等[30]回顧性分析52例T1b～T2期膽囊癌患者，其中23例患者接受腹腔鏡治療，29例行開腹手術，研究顯示腹腔鏡組的術后下床活動時間、術后進食時間、拔管時間和術后住院時間都比開腹組短，而2組的淋巴結清掃數無明顯差異。研究認為腹腔鏡手術不會增加切口轉移率,腹腔鏡與開腹治療膽囊癌可以達到相同的生存率；就術后康復而言,腹腔鏡治療更有優(yōu)勢。有學者[31-32]認為 T3、T4 期膽囊癌不宜行腹腔鏡手術，也有學者[33]提出通過術前影像評估聯合腹腔鏡探查，對腫瘤分期及可切除性進行進一步評估，可以明顯減少不必要的開腹手術，并且可以減少根治手術中不必要的擴大切除，減少患者痛苦，縮短手術時間，加快術后恢復，但對于T3、T4期膽囊癌行腹腔鏡下根治術，手術往往不僅要切除部分肝臟、廣泛的淋巴結甚至聯合胰十二指腸切除[34]，雖然部分微創(chuàng)中心已有開展，但沒有明確臨床證據顯示腹腔鏡手術能夠獲益，且僅限于有足夠開腹膽囊癌根治手術經驗的團隊開展。筆者所在團隊也曾嘗試此術式，但大多由于腫瘤侵犯導致顯露困難，最終中轉開腹。因此，筆者認為對于 T2 期及以下分期的膽囊癌根治術，無論是區(qū)域性淋巴結清掃還是肝部分切除，腹腔鏡技術都是安全可行的，且總體預后與開放手術相當，但需要嚴格的挑選合適的患者并進行精確的術前評估及分期才能使患者最大受益。而對于T3 期以上的膽囊癌，尤其是有肝門侵犯的膽囊癌，目前暫無明確臨床數據證實腹腔鏡手術獲益和開腹手術相當，需謹慎開展。

2.3 腹腔鏡下侵犯肝門的肝內膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma involving the hepatic hilum， HICC)根治術 肝內膽管癌根治性切除率低，為25%～40%，且術后并發(fā)癥發(fā)生率高,為11%～58%,圍手術期病死率可高達1.2%～7.0%。Ebata等[35]認為HICC和肝門部膽管癌在分子病理學特征、手術方式以及預后等方面非常相似，可將兩者統(tǒng)歸為圍肝門膽管癌，但Zhang等[36]卻認為兩者的手術預后存在顯著差異,需要將兩者進一步區(qū)分。從病理學特性上看,HICC和肝門部膽管癌具有很多相似之處，兩者均以中、低分化腺癌為主，這說明現有的病理學特性不足以作為兩者鑒別的依據[37-38]。從遠期預后看,HICC較肝門部膽管癌侵襲性更強，預后更差[37,39]。HICC兼有肝門部膽管癌、肝細胞癌和膽囊癌的臨床特性。肝內膽管癌最初起源于單側節(jié)段膽管，然后侵入匯合處,而肝門部膽管癌則直接起源于匯合處。因此，與肝門部膽管癌相比，HICC發(fā)生梗阻性黃疸的時間相對較晚，這可能是HICC在初診時處于更晚期的原因。此外,HICC更易導致膽道梗阻、梗阻性黃疸及反復的肝內膽道感染，加重患者病情，使患者手術耐受性降低，手術風險加大[40-41]。

腹腔鏡技術在肝內膽管癌治療中已得到逐步認可，國內外已有相關報道[42-43]。但對于HICC，許多學者仍將其視為腹腔鏡手術的禁忌證，主要因為HICC與單純的肝內膽管癌相比往往有多個肝蒂的解剖和顯露問題[38]。一旦肝門被侵犯，整個肝門就會呈癌性封閉，顯露非常困難，嚴重的甚至會同時侵犯3個肝門，如果選擇微創(chuàng)手術，那么解剖路徑的顯露難度就更大。此外，當肝內膽管癌侵入肝門時，往往肝內腫瘤已經很大了，此時重要血管和膽管常有累及，在此情況下，選擇腹腔鏡手術是很難的。閆加艷等[44]在開腹情況下采用了順逆結合肝門顯露的方法，即先由胰腺上緣向肝門順向清掃下2/3肝十二指腸韌帶的淋巴結締組織，再沿肝正中裂劈開肝臟至肝門周圍，雖然手術是在開腹下完成，但筆者認為，在腹腔鏡下也可以利用此種方式來顯露肝門。雖然目前國內外有關HICC行腹腔鏡根治術的報道很少，但筆者認為，可以借鑒腹腔鏡下Bismuth-Ⅲ、Ⅳ型肝門膽管癌根治術的經驗，嘗試行腹腔鏡下HICC根治術。此外，還可以利用腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)點，通過腹腔鏡對淋巴結組織行病理學活檢，從而得到更精確的病理分期，制訂更優(yōu)的手術方案。此外，腹腔鏡探查能發(fā)現早期肝臟和腹腔的微小轉移灶,排除影像學上的假陰性,避免無益創(chuàng)傷[45]。對于僅侵犯第一肝門的HICC仍然可以利用腹腔鏡的優(yōu)勢，更好地保護重要血管及膽管，達到根治的效果，不過手術的安全性及手術效果仍然需要進一步的探索和大量臨床數據的佐證。

3 小結

綜上所述，圍肝門區(qū)惡性腫瘤行腹腔鏡手術較傳統(tǒng)開放性手術有著許多優(yōu)勢，但也有很多爭議，由于解剖關系復雜、結構變異較大、操作空間限制等原因，導致腹腔鏡下手術難度大幅增加，術中和術后出血的風險及并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術經驗的積累，腹腔鏡技術在圍肝門區(qū)腫瘤的應用會越來越多，但如何更好解決上述問題，仍然需要進一步的探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉輝負責課題設計，資料分析，撰寫論文；黃長文負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。