醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的運作邏輯：一個系統(tǒng)動力學(xué)的視角

趙德余 倪蘊哲

摘 要：運用系統(tǒng)動力學(xué)方法為三種不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式構(gòu)建了理想化的運轉(zhuǎn)邏輯模型，即任何一種理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式運轉(zhuǎn)的有效性高度依賴于其內(nèi)含的各種正向因果循環(huán)反饋機制。一旦所有資源和市場競爭因素所交互作用形成的正向循環(huán)反饋機制與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標(biāo)（即相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)規(guī)模增加和質(zhì)量提高以及公眾滿意等）保持一致并不斷自我強化，則一種內(nèi)生的可持續(xù)循環(huán)發(fā)展的動力機制就得以產(chǎn)生和維持。應(yīng)該說，實證調(diào)研資料顯示三家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)機制并不理想。與基于系統(tǒng)動力學(xué)方法所刻畫的理想型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，實際調(diào)研發(fā)現(xiàn)各種具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式客觀上都難以形成穩(wěn)定有效的正向循環(huán)反饋機制，其內(nèi)在的循環(huán)因果鏈中面臨的負向作用機制構(gòu)成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展存在的主要問題。如專業(yè)服務(wù)人員的儲備不足以及相應(yīng)的人力成本的不斷攀升無疑對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的收入流或收支平衡產(chǎn)生巨大的壓力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升不足以及一些地區(qū)老年人對于居家養(yǎng)老服務(wù)的認可度或需求比較低，無疑制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)模的擴張以及其規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)的發(fā)揮。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;服務(wù)模式;系統(tǒng)動力學(xué);運轉(zhuǎn)邏輯

中圖分類號：C913.6

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-5099（2021）03-0022-10

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型的研究方面，現(xiàn)行文獻主要是基于國內(nèi)各城市試點實施情況的實證研究。各城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的模式主要以養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)點、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位、醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的橫向合作。對于這三種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，不少文獻都有相應(yīng)的實務(wù)研究。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念研究上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合始于郭東等人，被認為是“醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的多方式結(jié)合”[1]。經(jīng)后續(xù)的學(xué)者及實證研究可以歸納為：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是指醫(yī)療資源與包括社會養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)老年照護中心、居家養(yǎng)老照護體系在內(nèi)的養(yǎng)老資源有機結(jié)合、互相促進的功能性、整合性服務(wù)體系[2-3]。黃家豪、孟昉認為：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式包含了五個要素，即作為服務(wù)提供方的服務(wù)主體;享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)客體;包括日常生活照料、精神慰藉、社會參與、醫(yī)療護理服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容;以養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合為主的服務(wù)方式;對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式服務(wù)的管理機制[4]。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的研究上，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念上的劃分，國內(nèi)學(xué)者們對于服務(wù)模式研究可以概括為按照服務(wù)方式的優(yōu)勢與必要性研究、服務(wù)類型研究。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢以及必要性研究方面，嚴(yán)妮認為城市中的空巢老人，相比較傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和單純的機構(gòu)養(yǎng)老都不能解決其困境，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式除了滿足老年人生存與健康的需求，也能夠通過社區(qū)互動關(guān)系滿足老年人的精神與心理需求[5]。也有站在不同照護體系中探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合必要性的，如符美玲等認為對于長期住院的患者而言，將醫(yī)療機構(gòu)與護養(yǎng)機構(gòu)有機結(jié)合，不僅可以滿足人群照護需求，也可以提高照護服務(wù)，還能夠減輕家庭的經(jīng)濟負擔(dān)[6]。還有通過需求影響因素探尋老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的需求，如童瑩等人通過安徽省16地級市實地調(diào)研數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，收入水平、健康狀況、年齡都較為明顯地影響對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求[7]。

考慮到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是我國在養(yǎng)老體系中十分重要的一環(huán)，所以，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式初步發(fā)展研究的階段，做好實務(wù)研究和基礎(chǔ)研究可以作為之后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)改進的制度層面設(shè)計的重要依據(jù)。當(dāng)然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系作為養(yǎng)老體系中的一環(huán)，還需要其他配套制度與設(shè)施配合。從整體視角來看，養(yǎng)老社會保障體系是由多個子系統(tǒng)組成的整體，任何一個子系統(tǒng)的缺失或者薄弱就會影響到整個系統(tǒng)的運作。例如，日本長期照護系統(tǒng)在制度設(shè)計上相對完備，但是由于老齡化和少子化的不斷加深，護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)的數(shù)量和質(zhì)量不夠，也導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)跟不上制度的情況。中國的老年護理產(chǎn)業(yè)還沒有培育出足夠大的集結(jié)生活基本照護和基本醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)于一身的人才群體，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社會資源比較短缺，如何將已有資源最大化利用是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理論與實證研究中還在不斷爭議的議題。

本文選取了長寧區(qū)三家提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機構(gòu)，分別是公辦公營的S福利院（內(nèi)設(shè)衛(wèi)生所，同時與C護理院進行合作協(xié)議）（下文簡稱為S福利院）、民辦非盈利J福利院（與集團內(nèi)部的護理院屬于并設(shè)關(guān)系，同時與社區(qū)衛(wèi)生中心簽訂合作協(xié)議）（下文簡稱J福利院）、民辦非營利X機構(gòu)（提供居家上門類型服務(wù)，同時與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也有合作關(guān)系）（下文簡稱X機構(gòu)）。通過對這三個機構(gòu)的負責(zé)人、業(yè)務(wù)管理人員、一線服務(wù)員工進行深入地訪談，建立了三個系統(tǒng)動力學(xué)模型以揭示各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式理想的運作邏輯，并結(jié)合相關(guān)數(shù)據(jù)資料進行對比檢驗和討論其潛在的問題對于系統(tǒng)動力學(xué)方法的說明以及相關(guān)建模原則的把握可以參考趙德余的《政策系統(tǒng)動力學(xué)》，社會科學(xué)文獻出版社，2019年5月。。

一、福利院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的系統(tǒng)動力學(xué)

S福利院創(chuàng)建于1990年10月，院內(nèi)設(shè)有120張床位，建院之初旨在收養(yǎng)社會孤老、企業(yè)孤老以及社會其他困難老人，后期開始接受社會老人，為他們提供生活護理、醫(yī)療康復(fù)、精神文化等服務(wù)。院內(nèi)具有120張床位，內(nèi)設(shè)衛(wèi)生所，其中有9名醫(yī)護人員，包括一位在編執(zhí)業(yè)醫(yī)生，三位聘用醫(yī)師。由于S福利院有原地重建的計劃，所以中途曾暫停接收入住老人，目前福利院內(nèi)共有住院老人65人，員工57人。筆者通過對訪談資料的梳理，建立了S福利院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實施過程的系統(tǒng)動力學(xué)模型（見圖1）。

首先，從以上模型可以看出S福利院的收入越高，對于福利院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療護理服務(wù)治療越有利。當(dāng)福利院收入越高，可以提供給醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平也就越有競爭力，這也可以緩解招聘有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的招聘壓力和難度，當(dāng)招聘到越多合乎資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，同時保障他們的收入水平時，也就越有利于福利院醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的提高，服務(wù)質(zhì)量的提高會提升S福利院對于公眾的吸引力，S福利院吸引力對于老人的入住速率來說又有著正面影響的關(guān)系，當(dāng)老人的入住速率越來越快的時候，S福利院的收入也就越來越高。這里形成了一個正向的回路（Loop）。

其次，S福利院的收入僅有兩個來源，一個是入住人均收費，由于沿襲著福利院早年的收費標(biāo)準(zhǔn)，不少老人的住院收費甚至遠遠低于其醫(yī)院對其的開銷成本，另外，由于福利院有原地改造的計劃，已經(jīng)不再接收新的老人入住，入住率的減少意味著福利院在入住收費的收入來源更加微薄;另一個是政府的財政補助，這也是福利院的主要收入來源，“年均支出有一千多萬，收入也就一百萬左右，其中九百多萬的差額只能靠政府補助?！闭斦a貼除了用于維持福利院的常規(guī)開支與運營，還需要投入醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，這與S福利院的醫(yī)療的及時性與水平、可開處方藥種類與數(shù)量都與福利院醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量有著正相關(guān)性。福利院服務(wù)質(zhì)量越高，越能提高福利院對于公眾的吸引力水平。

在這個模型中不難發(fā)現(xiàn)，入住人均收費標(biāo)準(zhǔn)同時影響著福利院的收入和福利院對于公眾的吸引力，收費標(biāo)準(zhǔn)越低廉，福利院的收入也就越低，但對于公眾的吸引力也就越大，和福利院的醫(yī)療服務(wù)水平成為兩個直接影響公眾吸引力的因素，即“物美價廉”會受到公眾的注意和偏好。在模型中很清楚地展示了S福利院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中“醫(yī)療服務(wù)水平”，會受到醫(yī)療人員的薪酬水平、醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量、醫(yī)療的及時性與醫(yī)療水平、可以開處方藥的種類與數(shù)量等因素的影響。

二、養(yǎng)老院與JH護理院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的系統(tǒng)動力學(xué)模型

JH護理院與J養(yǎng)老院是屬于同一家母公司JF集團投資創(chuàng)辦的，面向社會群眾的民辦非營利養(yǎng)老機構(gòu)和二級護理醫(yī)院。目前J養(yǎng)老院一共有398張床位，員工數(shù)量達到136人，機構(gòu)內(nèi)的人員配置有10名行政人員、53名專業(yè)醫(yī)護人員。與其并設(shè)的集團下的JH護理院有后勤工71人，其中醫(yī)生有16人、護士18人。建立之初，J養(yǎng)老院就帶有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的性質(zhì)，但與其他養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、護理院內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位不同的是，J養(yǎng)老院與JH護理院是上海JF集團下的兩個機構(gòu)，屬于并設(shè)關(guān)系，在地理位置上處于同一幢樓。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，兩者通過在同一家機構(gòu)的地緣優(yōu)勢，可以進行老年健康檔案的共享的信息流，在養(yǎng)老院老人有醫(yī)療的需求時，在行政方面，J養(yǎng)老院與其所在的社區(qū)衛(wèi)生中心有橫向合作關(guān)系，但是為了追求老年人更好的就診速度與就診效率，往往JF護理院會要求醫(yī)護人員進行上門就診的服務(wù)，但是在醫(yī)保的支付體系中，這類就診所產(chǎn)生的費用是不被醫(yī)保所承認的。

筆者通過實地調(diào)研與管理層的訪談，梳理了JH護理院與J養(yǎng)老院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施模式的系統(tǒng)動力學(xué)模型（見圖2）。為了便于模型的解讀，將圖形拆分為三個部分：J養(yǎng)老院的老人入住數(shù)量變化模型（圖3）、JH護理院的就診速率模型（圖4）和兩院在運營過程中的關(guān)系（圖2）。

1.J養(yǎng)老院老人入住模型

從圖3中我們不難發(fā)現(xiàn)其中的邏輯鏈條，J養(yǎng)老院服務(wù)的吸引力越大，入住老人的人數(shù)越多，給養(yǎng)老院帶來的收入也就越多，作為民營養(yǎng)老院，當(dāng)其收入穩(wěn)定增加了，對于護理人員的培訓(xùn)水平以及護理院收入的激勵獎勵水平也會越高，這兩項因素都會促進專業(yè)護理人員服務(wù)工作水平，這是一個正向循環(huán)。

由于老年人通常都會有健康管理需求以及慢病管理需求，當(dāng)金之福養(yǎng)老院入住人數(shù)增加時，其養(yǎng)老院內(nèi)老年人醫(yī)療服務(wù)的需求程度也會相應(yīng)提高，此時就會與金之福護理院產(chǎn)生服務(wù)對流。

2.JH護理院的就診速率模型

從圖4中我們可以發(fā)現(xiàn)，護理院就診的患者數(shù)量越多，護理院的收入也會相應(yīng)增多，護理院收入增多后護理院醫(yī)護人員的薪酬水平就會提高，而薪酬水平是醫(yī)護人員激勵水平中至關(guān)重要的因素，所以當(dāng)護理院醫(yī)護人員的激勵水平提高之后，整體護理院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平就會提高，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量可能也會在一定程度上促進養(yǎng)老院內(nèi)老年人醫(yī)療服務(wù)的需求，這與社區(qū)公眾去護理院就診的比例、社區(qū)公眾在護理院就診的方便程度同時正向影響在護理院就診的就診速率。

3.JH護理院與J養(yǎng)老院運營過程中的關(guān)系

如圖5，由于JH護理院與J養(yǎng)老院屬于一個養(yǎng)老集團，屬于并設(shè)關(guān)系，在地理和空間上都具有一致性與連貫性，所以他們之間的合作水平和合作方便程度都高于一般的養(yǎng)老院與護理院的合作關(guān)系。

在模型中有一個正向的循環(huán)鏈條，金福養(yǎng)老院入住的老人數(shù)量越多，其養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)需求也就越高，給護理院就帶來了更多的患者數(shù)量，那么相應(yīng)的護理院的收入也會更高，民營護理院收入直接決定了護理院醫(yī)生的薪酬水平，而薪酬水平的提高可以直接提高醫(yī)護人員的激勵水平，這樣也就能夠保證更高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，有競爭力的服務(wù)可以提高J養(yǎng)老院服務(wù)的吸引力，養(yǎng)老院吸引力越高，J養(yǎng)老院入住的老年人數(shù)量也就越高。

三、X機構(gòu)與頤養(yǎng)機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系統(tǒng)動力學(xué)模型

上海市X機構(gòu)護理站成立于2015年8月，系由長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會批準(zhǔn)設(shè)立的民辦非營利機構(gòu)，同時也是X機構(gòu)投資發(fā)展有限公司旗下連鎖經(jīng)營的4家護理站之一。為了便于解讀，在此筆者將如圖6所示的X機構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模型拆分為兩部分：護理站的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運營模型（圖7）和養(yǎng)老院運營模型（圖8）。

1.護理站的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運營模型

從上圖7我們可以找到以下的邏輯鏈條，首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量越高，相應(yīng)的護理服務(wù)價格越高，就會為護理機構(gòu)帶來更多的居家服務(wù)收入，護理站提供給居家護理員的薪酬水平也就越高，居家護理員的工作水平也就越高，也就是能夠提高一樣集合的服務(wù)質(zhì)量，這是一個正循環(huán)。另外，當(dāng)居家護理員薪酬水平提高時，會激發(fā)X機構(gòu)內(nèi)其他持雙證護理員的數(shù)量，因為居家護理員的薪酬水平對應(yīng)其養(yǎng)老院內(nèi)的護理員薪酬水平更高，當(dāng)持雙證護理員比例變高時，也可以提高X機構(gòu)的集合的服務(wù)質(zhì)量，這又是一個正循環(huán)。

當(dāng)護理服務(wù)價格上升時，雖然會提高護理院的收入，但是也會降低其對老年人的吸引力，這可能對家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)帶來一定的影響，家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)越高，護理站的收入才會越高。

2.養(yǎng)老院運營模型

養(yǎng)老院的凈收入越高，新增的床位數(shù)提高的服務(wù)質(zhì)量越高，集團的養(yǎng)老院規(guī)模也就越大，規(guī)模越大養(yǎng)老院護理員數(shù)量也就越多，養(yǎng)老院薪酬水平會提高養(yǎng)老院支出，養(yǎng)老院支出越高，養(yǎng)老院凈收入越低，包含著三個回路。當(dāng)養(yǎng)老院薪酬越高時，也會削減養(yǎng)老院護理員考證的積極性，養(yǎng)老院護理員考證的積極性越來越高時會促進考雙證的護理員的數(shù)量，考雙證的護理員數(shù)量越高，護理站持雙證的護理員比例越多，由于護理站和養(yǎng)老院都屬于X機構(gòu)，所以護理站持雙證護理員的比例越高，一定程度上可能會致使養(yǎng)老院護理員數(shù)量減少。

在這兩個模型中，可以發(fā)現(xiàn)護理站和養(yǎng)老院的護理員是可以通過“考雙證”這個行為實現(xiàn)人力資源流通的，目前由于居家服務(wù)護理員的薪資比養(yǎng)老院護理員的薪資更高，這對于養(yǎng)老院中的護理員吸引力很大，也促使護理員從養(yǎng)老院的生態(tài)中流入護理站居家服務(wù)行業(yè)中來，這在一定程度上也能緩解護理站居家服務(wù)的人力短缺問題。

四、三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運作方式以及效果的對比

以上三個醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)模型都各不相同，其中S福利院代表了以社區(qū)橫向合作為結(jié)合形式、內(nèi)設(shè)醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)生與護士為補充、政府財政撥款支撐為代表的公立養(yǎng)老機構(gòu);而J養(yǎng)老院以集團內(nèi)部資源調(diào)度支持、靈活運用市場優(yōu)勢來補充資源的養(yǎng)老集團內(nèi)護理院與養(yǎng)老院內(nèi)部“結(jié)合”，這是一種民非養(yǎng)老院與護理院合作的特殊形式。相對而言，X機構(gòu)以居家上門服務(wù)的形式覆蓋更多需求程度差值大的老年群體，這是一種以護理站為服務(wù)站點的民非養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)為代表的居家上門服務(wù)模式。

經(jīng)過實地走訪和基本情況信息的收集，三家機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實際運行如表2所示。首先，從服務(wù)模式的對比來看，X機構(gòu)通過加強醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的相互合作，開展對社區(qū)60周歲、失智失能、重癥、臨終等老人提供上門醫(yī)療護理與專業(yè)照護服務(wù)。而S福利院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)包括基本內(nèi)科診療、慢病跟蹤管理、以及與地段醫(yī)院建立家庭病床等。J養(yǎng)老院則在本院內(nèi)收治有醫(yī)療需求的老人護理病人，同時面向社會提供服務(wù)。

從表2中三類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的實際數(shù)據(jù)可以看出，雖然S福利院建院最早，但在公辦性質(zhì)和員工數(shù)量上，實際的床位數(shù)明顯低于X機構(gòu)與J養(yǎng)老院。在服務(wù)的床位數(shù)量和員工數(shù)量上，X機構(gòu)主營業(yè)務(wù)是居家服務(wù)，“2018年至今，我們長寧區(qū)的這家護理站一共服務(wù)了3 000人次”（XJ-J-0720-2，截至訪談時間2018年7月20日），居家上門服務(wù)是每周按照不同照護等級的老人提供不同服務(wù)時長。從醫(yī)療J養(yǎng)老院結(jié)合的服務(wù)項目中可以看到，由于該院與其集團下的二級護理院屬于并設(shè)的關(guān)系，所以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)項目上可以提供范圍更廣、更具醫(yī)療專業(yè)性的服務(wù)項目。其次是X機構(gòu)，“目前在服務(wù)上大部分還是以基本的生活照料為主，不過有時候老人有醫(yī)療需求的話，只需要給我們打個電話，我們也會安排護士過去提供基本的醫(yī)療護理”（XJ-J-0720-2），由于護理站中的入伍隊伍中有護士，所以當(dāng)老人有需求時，也能提供醫(yī)療護理。另外，S養(yǎng)老院雖然在資質(zhì)上是衛(wèi)生所，但是由于醫(yī)療人員的招聘難題和院內(nèi)的設(shè)備設(shè)施，大部分時間還是以提供生活照料為主，并輔以和周圍社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及其他護理院的合作形式，有院外的醫(yī)療資源作為補充?？梢钥闯觯捎卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式的不同，養(yǎng)老院的服務(wù)形式及每日的服務(wù)時長更多，服務(wù)內(nèi)容更多，服務(wù)對象偏重失能老人，這類老人對于服務(wù)強度和服務(wù)時長的需求更大;而居家服務(wù)的輻射范圍更廣，提供的服務(wù)可選性和靈活性更大，居家老人大部分自理能力較好，或者有可以照料的家屬照顧，所以他們對于服務(wù)的要求在時間上可以靈活安排。

其次，從資金來源和政府補貼來看，民辦性質(zhì)的J養(yǎng)老院在開辦初期接受了區(qū)民政局的1萬元/張床位補貼和市民政局的1萬元/張床位補貼，此外，其醫(yī)護人員（非在編）每個工作日有20元的餐補，其他運營支出都自行負擔(dān)。作為公辦性質(zhì)的S福利院運營成本大體上靠財政撥款和老人入住費用承擔(dān)，其中，在編人員待遇按事業(yè)單位績效制度確定，而項目外包人員的支出績效標(biāo)準(zhǔn)由項目公司制定。相對而言，X機構(gòu)則不認為其運營可以得到任何政府補貼，其機構(gòu)運營收入主要來自醫(yī)保結(jié)算、客戶收費以及政府專項財政支出（應(yīng)該既可能是政府購買服務(wù)支出也可能是政府的補貼資金）。

再次，從服務(wù)項目和可納入醫(yī)保水平來看，三種模式提供的項目和納入醫(yī)保的狀況各不相同。如X機構(gòu)提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目，包括慢病養(yǎng)護、康復(fù)護理、保健服務(wù)、居家護理、居家助醫(yī)、健康指導(dǎo)、疾病篩查等，其中的27項基本生活照料內(nèi)容和15項常用臨床護理內(nèi)容（比如，鼻飼、藥物喂服、導(dǎo)尿、皮下注射等）被納入醫(yī)?？蓤箐N范圍。S福利院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目相對簡單一些，僅僅涉及基本診查（心率、血壓）、代發(fā)藥、健康宣教、執(zhí)行外院醫(yī)囑以及體檢等，而可以醫(yī)保報銷的范疇也只限于部分藥物和護理服務(wù)。J養(yǎng)老院提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目類型相對更多，如門診服務(wù)、護理床位、慢病管理、護理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、保健服務(wù)、中醫(yī)藥健康管理、健康指導(dǎo)、按需設(shè)施提供，等等。其中，可以納入醫(yī)保的項目包括門診服務(wù)、康復(fù)服務(wù)以及中醫(yī)藥健康管理等。

最后，從機構(gòu)自我評價和面臨的問題來看，三家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機構(gòu)都不滿意，且各自都存在諸多問題和挑戰(zhàn)。如X機構(gòu)的不太滿意體現(xiàn)在其投入產(chǎn)出比例不理想，服務(wù)供給方的付出沒有得到合理回報，其管理者認為居家養(yǎng)老服務(wù)市場利潤空間較小以及持證人員的人力成本急劇上升都將會給機構(gòu)的生存和發(fā)展帶來壓力。類似地，民辦J養(yǎng)老院也不太滿意其不理想的投入產(chǎn)出比，以及服務(wù)供給方的付出回報過低，其實際運行過程帶來了極大的工作量及其周轉(zhuǎn)成本上升，這意味著民辦養(yǎng)老機構(gòu)需要自行補貼其人力成本。而公立S福利院管理團隊也感覺不滿意，其認識到公立福利院發(fā)展長期面臨諸多的問題，如其定位不清晰、義務(wù)人員和設(shè)施設(shè)備的局限性、專業(yè)技術(shù)人員上升渠道不暢、服務(wù)對象不清晰、服務(wù)技能不足及資源有限等。其突出的困難是福利院的財務(wù)收支不平衡、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合收住老人被動且還需承擔(dān)許多服務(wù)安全隱患等。

五、結(jié)論與討論

本文運用系統(tǒng)動力學(xué)方法為三種不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式構(gòu)建了理想化的運轉(zhuǎn)邏輯模型，即任何一種理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式運轉(zhuǎn)的有效性高度依賴于其內(nèi)含的各種正向因果循環(huán)反饋機制。一旦所有資源和市場競爭因素所交互作用形成的正向循環(huán)反饋機制與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標(biāo)（即相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)模增加和質(zhì)量提高以及公眾滿意等）保持一致并不斷自我強化，則一種內(nèi)生的可持續(xù)循環(huán)發(fā)展的動力機制就得以產(chǎn)生和維持。應(yīng)該說，實證調(diào)研資料顯示三家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的系統(tǒng)動力學(xué)機制并不理想。其中，公立S福利院無法形成以收入和員工激勵為紐帶的內(nèi)生動力循環(huán)機制，其機構(gòu)運營主要依賴于政府補貼且員工的服務(wù)激勵機制也缺乏足夠的差異性刺激。相比較而言，X機構(gòu)和J養(yǎng)老院這兩家民辦養(yǎng)老機構(gòu)則具有較大的動力機制拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)類型和范圍乃至質(zhì)量，以試圖增加對于老年人或公眾的吸引力。為此，這兩家機構(gòu)也不斷創(chuàng)造提升員工的專業(yè)技能培訓(xùn)以改進服務(wù)質(zhì)量的薪酬激勵機制，當(dāng)然，這種努力也受制于市場競爭的壓力、資源的缺乏以及機構(gòu)財務(wù)收支平衡的困難等，從而會制約正向循環(huán)反饋機制的作用強度而難以對組織運行系統(tǒng)形成主導(dǎo)性影響。

不過，總體而言，與以上基于系統(tǒng)動力學(xué)方法所刻畫的理想型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式相比，實際調(diào)研發(fā)現(xiàn)各種具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式客觀上都難以形成穩(wěn)定有效的正向循環(huán)反饋機制，其內(nèi)在的循環(huán)因果鏈中面臨的負向作用機制構(gòu)成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展存在的主要問題。如三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)都以收入為模式運作或?qū)嵤┻^程中的關(guān)鍵點，在服務(wù)的提供上都以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)人才儲備與輸出為業(yè)務(wù)保障，但是，勞動力市場上持證養(yǎng)老服務(wù)人員的短缺，而已有養(yǎng)老服務(wù)人員難以轉(zhuǎn)化為持證服務(wù)人員，這種專業(yè)服務(wù)人員的儲備不足及相應(yīng)的人力成本的不斷攀升無疑對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的收入流或收支平衡產(chǎn)生巨大的壓力。而另一方面，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)的合作激勵缺乏造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升不足以及一些地區(qū)老年人對于居家養(yǎng)老服務(wù)的認可度或需求比較低，這些又無疑制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)模的擴大以及其規(guī)模經(jīng)濟效應(yīng)的發(fā)揮。

所以，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展中存在的問題，需要對相關(guān)政策進行調(diào)整和完善，如可以將居家養(yǎng)老和養(yǎng)老機構(gòu)的補貼形式區(qū)分開來，養(yǎng)老機構(gòu)的長期護理補貼可以補給供方，但是要求供方必須做好人員安排以保證服務(wù)質(zhì)量，并且定價需要低于市場價。目前，市場上出現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)趁機漲價和通過違規(guī)操作提升市場占有率的現(xiàn)象，本質(zhì)上還是機構(gòu)由于利潤的微薄和成本的失控的表現(xiàn)，所以，需要政府機構(gòu)對不同服務(wù)模式進行評估后優(yōu)化市場定價與老人的自費比例。在規(guī)范從業(yè)人員的薪資的同時，需要提高人才的輸送效率，如鼓勵第三方機構(gòu)開展職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的課程，為持證人員提供后續(xù)的專業(yè)技能知識的輸送。

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（責(zé)任編輯：楊 洋）

收稿日期：2021-03-25

基金項目：上海市公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃項目“上海超大城市公共衛(wèi)生治理體系研究”（GWV-13）。

作者簡介：趙德余，男，安徽巢湖人，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院，教授、博士生導(dǎo)師。研究方向：政策科學(xué)理論以及農(nóng)業(yè)政策、醫(yī)療衛(wèi)生政策等。

倪蘊哲，女， 江蘇蘇州人，復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院碩士研究生。