原發(fā)性腎病綜合征患兒脂肪因子的表達(dá)及與高脂血癥相關(guān)性研究

張如心 張瑄 張碧麗 劉竹楓 林書祥

（1.天津市兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，天津 300074；2.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津 300070；3.天津市兒科研究所/天津市兒童出生缺陷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300074）

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是兒童最常見的腎小球疾病之一，兒童的患病率約為（2~7）/10萬(wàn)［1］。腎病綜合征以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥為主要表現(xiàn)，腎病綜合征的高脂血癥主要以三酰甘油 （triglyceride，TG）、總膽固醇 （total cholesterol，TC）、 低 密 度 脂 蛋 白 （low‐density lipoprotein，LDL）、極低密度脂蛋白（very low‐density lipoprotein，VLDL）、脂蛋白A、載脂蛋白A（apolipoprotein A，apoA）、載脂蛋白B（apolipo‐protein B，apoB）升高為主，激素治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，血脂水平會(huì)恢復(fù)正常。腎病綜合征患者持續(xù)的血脂異常與蛋白尿的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，腎病綜合征患者高脂血癥若長(zhǎng)期未能得到緩解，可能會(huì)引發(fā)慢性進(jìn)行性腎小球或腎小管間質(zhì)的損害，甚至進(jìn)展為腎小球纖維化及慢性腎臟病，也會(huì)增加未來(lái)心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［2-4］。目前臨床指南針對(duì)腎病綜合征患兒高脂血癥的治療主要是治療原發(fā)病和生活方式管理，缺乏對(duì)高脂血癥長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)及干預(yù)的相關(guān)指導(dǎo)。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)兒童期不良的心血管健康橫斷面測(cè)量結(jié)果（包括體重指數(shù)、TC、血糖、血壓）將導(dǎo)致兒童期及成年期頸動(dòng)脈內(nèi) 膜 中 層 厚 度 （carotid intima‐media thickness，cIMT）增高、冠心病發(fā)病率增加［5］。研究發(fā)現(xiàn)：PNS患兒cIMT及成年后早發(fā)冠心病風(fēng)險(xiǎn)均高于同齡健康兒童［6］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的兒科共識(shí)指南已將腎病綜合征視為加速動(dòng)脈粥樣硬化的特殊危險(xiǎn)因素［4］，因此早期血脂的控制及監(jiān)測(cè)至關(guān)重要［7］。脂肪因子是近年來(lái)備受關(guān)注的一種生物活性多肽，不僅在能量代謝平衡、炎癥、氧化應(yīng)激、免疫應(yīng)答等病理過(guò)程中起作用，還與心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、肥胖等疾病有關(guān)［8-9］。本文旨在研究PNS患兒治療前后脂肪因子的表達(dá)變化及其與血脂的相關(guān)性，以探討脂肪因子在PNS患兒高脂血癥中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取2015年3月至2018年3月在天津市兒童醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院并確診為PNS初發(fā)或激素停藥6個(gè)月以上復(fù)發(fā)的PNS患兒為研究對(duì)象，另選取同期在我院門診行健康體檢的兒童為對(duì)照組。PNS患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟學(xué)組制定的《兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南（2016）》［10］中關(guān)于PNS患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡小于18歲；（3）PNS患兒在經(jīng)過(guò)4周臨床正規(guī)應(yīng)用激素治療后，蛋白尿達(dá)到完全緩解；（4）近期無(wú)感染、慢性腎臟疾病及風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病病史；（5）排除由全身系統(tǒng)性疾病、遺傳及藥物引起的繼發(fā)性腎病綜合征患兒。納入PNS患兒90例，其中男63例，女27例，男女比例為2.3∶1；年齡1~15歲，平均年齡（4.3±2.9）歲。納入對(duì)照組兒童30例，其中男20例，女10例，男女比例為2.0∶1；年齡2~12歲，平均年齡（5.5±2.0）歲。PNS組與對(duì)照組比較年齡及性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

根據(jù)激素治療進(jìn)程將時(shí)間點(diǎn)分為激素治療前（活動(dòng)期）及4周激素治療尿蛋白轉(zhuǎn)陰后（緩解期），比較活動(dòng)期、緩解期PNS患兒與對(duì)照組兒童脂肪因子及血脂的表達(dá)差異；分析PNS患兒脂肪因子與血脂的治療前后比值的相關(guān)性。按PNS患兒活動(dòng)期血網(wǎng)膜素（omentin‐1）的中位數(shù)值（159.2 ng/mL）將其分為兩組，即高網(wǎng)膜素組（omentin‐1>159.2 ng/mL，n=45） 和 低 網(wǎng) 膜 素 組（omentin‐1≤159.2 ng/mL，n=45），比較高、低網(wǎng)膜素組脂肪因子與血脂的差異。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意（L2021‐06）。

1.2 脂肪因子及血脂的測(cè)定

所有入選患兒分別在活動(dòng)期和緩解期采集清晨空腹靜脈血2 mL，對(duì)照組同樣采集清晨空腹靜脈血2 mL，離心后分裝血清，將血清于-80℃冰箱儲(chǔ)存待檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定血清omentin‐1及趨化素（chemerin）水平，試劑盒購(gòu)自上海雙贏生物（SY‐H1198和SY‐H3267）。自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏c701）測(cè)定血清TG、TC、LDL、高密度脂蛋白（high‐density lipoprotein，HDL）、apoa、apob水平。非高密度脂蛋白（non‐HDL）=TC-HDL［11］； 血 漿 致 動(dòng) 脈 硬 化 指 數(shù)（atherogenic index of plasma，AIP）=log（TG/HDL）［12］；castelli危險(xiǎn)指數(shù)‐1（castelli risk index‐1，CRI‐1）=TC/HDL［13］；castelli危險(xiǎn)指數(shù)‐2（castelli risk index‐2，CRI‐2）=LDL/HDL［13］；致動(dòng)脈粥樣硬化 系 數(shù) （atherogenic coefficient，AC）=（TCHDL）/HDL［13］。留取PNS患兒活動(dòng)期及緩解期24 h尿樣行24 h尿蛋白定量測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；配對(duì)樣本之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩獨(dú)立樣本的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，配對(duì)樣本的組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析法對(duì)脂肪因子治療前后比值與各指標(biāo)治療前后比值的相關(guān)性進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期PNS患兒及對(duì)照組兒童脂肪因子水平變化

PNS患兒活動(dòng)期、緩解期血omentin‐1水平均低于對(duì)照組，PNS患兒活動(dòng)期血omentin‐1水平低于緩解期（均P<0.001）。PNS患兒活動(dòng)期血chemerin水平高于緩解期及對(duì)照組（均P<0.001）；PNS患兒緩解期血chemerin水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1~3。

表1 活動(dòng)期PNS患兒與對(duì)照組兒童脂肪因子水平比較［M（P25，P75）］

表2 緩解期PNS患兒與對(duì)照組兒童脂肪因子水平比較［M（P25，P75）］

表3 90例PNS患兒活動(dòng)期與緩解期脂肪因子水平比較［M（P25，P75）］

2.2 不同時(shí)期PNS患兒及對(duì)照組兒童血脂比值變化

PNS患 兒 活 動(dòng) 期AIP、AC、CRI‐1、CRI‐2、non‐HDL均高于緩解期及對(duì)照組（均P<0.001）。PNS患兒緩解期AIP、AC、CRI‐1、non‐HDL均高于對(duì)照組（均P<0.001）；PNS患兒緩解期CRI‐2水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4~6。

表4 活動(dòng)期PNS患兒與對(duì)照組兒童血脂比值的比較 ［M（P25，P75）］

表5 緩解期PNS患兒與對(duì)照組兒童血脂比值的比較 ［M（P25，P75）］

表6 90例PNS患兒活動(dòng)期與緩解期血脂比值的比較 ［M（P25，P75）］

2.3 緩解期PNS患兒及對(duì)照組兒童血脂水平變化

PNS患兒緩解期血清TC、TG、HDL、LDL、apoA、apoB水平均高于對(duì)照組（均P<0.001），見表7。

表7 緩解期PNS患兒與對(duì)照組兒童血脂水平比較 ［M（P25，P75）］

2.4 PNS患兒omentin‐1與各測(cè)量指標(biāo)的治療前后比值的相關(guān)性

PNS患兒血omentin‐1治療前后比值分別與HDL治療前后比值（rs=0.322，P=0.002）、24 h尿蛋白定量治療前后比值（rs=0.211，P=0.037）、HDL/apoA治療前后比值（rs=0.254，P=0.016）均呈正相關(guān)，與AC治療前后比值（rs=-0.276，P=0.008）、CRI‐1治 療 前 后 比 值 （rs=-0.273，P=0.009）均呈負(fù)相關(guān)，見表8。

表8 PNS患兒omentin‐1與各測(cè)量指標(biāo)的治療前后比值的相關(guān)性分析 （n=90）

2.5 高、低網(wǎng)膜素組血脂水平及比值的變化

高、低網(wǎng)膜素組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低網(wǎng)膜素組PNS患兒活動(dòng)期CRI‐1、CRI‐2、AC、apoB/apoA水平高于高網(wǎng)膜素組，HDL、apoA水平低于高網(wǎng)膜素組（P<0.05）；而TC、TG、LDL、apoB、AIP、non‐HDL、chemerin水平在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表9。

表9 高、低網(wǎng)膜素組血脂水平及比值的比較 （±s，n=45）

表9 高、低網(wǎng)膜素組血脂水平及比值的比較 （±s，n=45）

注：［AIP］ 血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)；［AC］ 致動(dòng)脈粥樣硬化系數(shù)；［CRI‐1］castelli危險(xiǎn)指數(shù)‐1；［CRI‐2］castelli危險(xiǎn)指數(shù)‐2；［non‐HDL］非高密度脂蛋白；［TC］總膽固醇；［TG］三酰甘油；［HDL］高密度脂蛋白；［LDL］低密度脂蛋白；［apoA］載脂蛋白A；［apoB］載脂蛋白B。

組別AIPACCRI‐1CRI‐2non‐HDL(mmol/L)chemerin(μg/mL)apoB/apoA低網(wǎng)膜素組0.116±0.2265.2±2.76.2±2.74.9±2.58.2±2.4720±2501.2±0.5高網(wǎng)膜素組0.052±0.2734.0±1.85.0±1.83.9±1.77.8±2.2781±3441.0±0.4 t值-0.916-2.556-2.557-2.408-0.7990.941-2.292 P值0.3580.0120.0120.0180.4270.3490.025組別TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)apoB(mg/dL)apoA(mg/dL)低網(wǎng)膜素組10.0±2.42.3±0.87.8±2.31.8±0.7216±71182±40高網(wǎng)膜素組10.0±2.22.6±1.27.6±2.32.2±0.7207±58211±42 t值-0.0471.322-0.4612.474-0.6483.221 P值0.9630.1900.6460.0150.5190.002

3 討論

omentin‐1是2003年在人內(nèi)臟網(wǎng)膜脂肪cDNA庫(kù)組織中發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，主要表達(dá)于內(nèi)臟脂肪組織，其他部位如心外膜脂肪等也有表達(dá)。omentin‐1可作為內(nèi)皮功能障礙及亞臨床冠心病的預(yù)測(cè)指標(biāo)，也具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［14-15］。血清omentin‐1水平與血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張率呈正比，可作為內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)［16］。研究發(fā)現(xiàn)：PNS患兒存在內(nèi)皮功能障礙，尤其是活動(dòng)期［17］。數(shù)據(jù)顯示：隨著血脂、血脂比值、蛋白尿的改善，PNS患兒omentin‐1水平升高，提示omentin‐1可與疾病活動(dòng)、血脂紊亂有關(guān)，且PNS患兒omentin‐1治療前后比值與24 h尿蛋白定量治療前后比值呈正相關(guān)，提示omentin‐1可作為評(píng)估病情活動(dòng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

omentin‐1可上調(diào)巨噬細(xì)胞中ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋 白A1（ATP‐binding cassette transporter A1，ABCA1）的表達(dá)，促進(jìn)胞內(nèi)膽固醇外流，降低胞內(nèi)總膽固醇、游離膽固醇、膽固醇酯，增加血漿HDL，降低血漿LDL。血管緊張素Ⅱ可通過(guò)誘導(dǎo)大鼠足細(xì)胞中omentin‐1表達(dá)下降而導(dǎo)致足細(xì)胞內(nèi)膽固醇蓄積和足細(xì)胞骨架重構(gòu)。在糖尿病小鼠模型中，炎性因子表達(dá)升高，omentin‐1與ABCA1表達(dá)下降，足細(xì)胞內(nèi)膽固醇蓄積、腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損，omentin‐1可上調(diào)足細(xì)胞ABCA1表達(dá)減輕胞內(nèi)膽固醇沉積而改善糖尿病小鼠模型足細(xì)胞功能［18-19］。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示：經(jīng)激素治療后PNS患兒血脂及蛋白尿明顯改善，同時(shí)血omentin‐1水平升高，提示omentin‐1與PNS患兒蛋白尿及血脂紊亂有關(guān)。且omentin‐1治療前后比值與CRI‐1、AC、HDL治療前后比值相關(guān)，提示omentin‐1與PNS患兒膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制有關(guān)，omentin‐1‐ABCA1介導(dǎo)的膽固醇代謝可作為PNS患兒靶向治療高脂血癥及蛋白尿的一種新理念。

研究發(fā)現(xiàn)：omentin‐1與Syntax評(píng)分及cIMT呈負(fù)相關(guān)，可作為日后冠心病診斷及評(píng)估預(yù)后的新型生物指標(biāo)［20-21］。相對(duì)于傳統(tǒng)血脂測(cè)量指標(biāo)，血脂-脂蛋白比值更有利于早期心血管疾病的預(yù)測(cè)及監(jiān) 測(cè)［22］。 其 中AIP>0.1、CRI‐1>5.0、CRI‐2>3.3、AC≥4.0均提示心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增高［12-13］。血脂比值對(duì)于兒童及青少年成年后冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的管理也具有指導(dǎo)意義；研究發(fā)現(xiàn)：高血non‐HDL的兒童幼年期糾正non‐HDL后，成年期發(fā)生高頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的風(fēng)險(xiǎn)與正常兒童無(wú)異［22］。CRI‐1也可作為兒童及青少年代謝性心血管疾病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［22］。數(shù)據(jù)顯示：高網(wǎng)膜素組患兒活動(dòng)期CRI‐1、CRI‐2、AC、apoB/apoA高于低網(wǎng)膜素組，而TC、TG、LDL、apoB無(wú)差異，PNS患兒高冠心病風(fēng)險(xiǎn)組血脂-脂蛋白比值更高，提示血脂-脂蛋白比值與omentin‐1變化相一致，可能在監(jiān)測(cè)早期心血管風(fēng)險(xiǎn)方面比傳統(tǒng)血脂指標(biāo)更有效。

Helfer等［23］首次確認(rèn)一種具有趨化作用的脂肪因子，將其命名為chemerin，又稱維甲酸受體應(yīng)答劑，chemerin是由脂肪組織與肝臟合成的蛋白質(zhì)，可促進(jìn)脂肪細(xì)胞的成熟與分化。chemerin可作為免疫細(xì)胞的趨化劑，調(diào)節(jié)先天性和獲得性炎癥反應(yīng)，還可影響糖類或脂類代謝。目前已有大量實(shí)驗(yàn)證明chemerin與肥胖兒童的血糖、TG、TC、LDL、HDL等代謝綜合征參數(shù)有關(guān)［24-25］。chemerin在代謝綜合征中可作為一項(xiàng)炎癥預(yù)測(cè)指標(biāo)［26］。本研究中PNS患兒血脂的降低伴隨著chemerin水平的降低，提示經(jīng)激素治療后PNS患兒血脂的改善伴隨炎癥反應(yīng)的減少，有利于預(yù)后。