開放式與腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術的并發(fā)癥及處理臨床比較

古建輝，李云濤

（成都市第三人民醫(yī)院 普外科，四川 成都 610000）

0 引言

腹股溝疝是因腹股溝缺損導致腹腔內臟器向體表突出，突出部分腹膜形成疝囊，內含大網(wǎng)膜、腸管及部分腹腔臟器，臨床上分為直疝和斜疝，疝內容物脫出或者嵌頓時，疼痛明顯，伴有惡心、嘔吐不適，對日常生活造成嚴重影響，且出現(xiàn)腸壞死時危及生命。治療方案首選手術，常見手術方式有開放式無張力修補術、腹腔鏡下疝修補術等。兩種常規(guī)手術方式存在各自的優(yōu)勢及相應的并發(fā)癥，本文將460例腹股溝疝患者作為對象進行研究，對比兩種手術方式出現(xiàn)并發(fā)癥時的處理方案及后期愈合效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2020年4月30日，在我院進行治療的腹股溝疝患者460例。其中240例手術方式為開放式腹股溝疝無張力修補術（開放組），220例為腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術（腹腔鏡組）。所有患者年齡25-85歲，女性125例，雙側腹股溝疝156例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開放式腹股溝疝修補術 開放式無張力腹股溝疝修補術，選取經(jīng)腹膜前間隙修補，神經(jīng)阻滯麻醉加局麻、硬膜外麻醉或全麻，并使用雙層補片或單層補片。選取內環(huán)口至外環(huán)口處作長約6-8cm斜形切口，切開皮膚致腹外斜肌腱膜，分離聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹直肌外鞘緣，顯露髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，提起精索并分離疝囊，游離疝囊至頸部，還納疝囊后向四周分離出約8cm腹膜前間隙，并使精索腹壁化后，放置強生雙層UHSOV1補片前葉于腹膜前間隙，并充分展平補片，覆蓋恥骨肌孔；然后提起精索，在精索后方、腹橫筋膜前覆蓋UHSOV1補片后葉，（或者高位結扎疝囊，覆蓋平片），緊讓精索通過。然后3-0可吸收線剪斷縫合補片后葉，外緣與腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶，內緣與腹直肌鞘外緣，上緣與聯(lián)合腱。補片固定完畢后，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，縫合淺筋膜和皮膚。

腹腔鏡腹股溝疝修補術 采用全麻下腹腔鏡疝修補術，主要手術方式經(jīng)腹腔鏡下腹膜前修補術（TAPP），選取三個穿刺部位，分別位于臍上及左、右側腹直肌外側緣，將疝囊內容物還納腹腔后，顯露腹股溝區(qū)、疝環(huán)及疝囊，使用超聲刀或電凝勾沿疝環(huán)上方以“畫眉”的方式游離腹膜前間隙，充分顯露恥骨結節(jié)、恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱、髂恥束，同樣并將精索腹壁化；將疝囊完全游離或者切斷后遠端曠置。置入單層補片覆蓋疝環(huán)、直疝三角及股環(huán)，鋪平后膠水固定，可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)口，釋放腹腔二氧化碳氣體，縫合戳孔。

2 手術并發(fā)癥

2.1 手術中并發(fā)癥

2.1.1 周圍血管損傷

（1）腹壁下動脈，腹壁下動脈來源于髂外動脈經(jīng)過髂恥束下方分支，沿腹直肌外緣向上，與腹壁上動脈相吻合。這是進入腹膜前間隙的重要指示，也是最容易損傷的血管。（2）“死亡冠”血管，大部分患者在腹壁下動脈和閉孔動脈之間有一吻合支血管，偶見吻合支血管非常粗大，其兩端都與動脈相連，如果損傷后斷裂，與閉孔動脈相連的一端會退縮到閉孔不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)大出血，甚至危及生命。（3）髂外血管，髂外動靜脈位于輸精管和精索血管圍城的三角形間隙內，損傷后導致大出血危及生命。因此，此區(qū)域稱之為“危險三角（Doom三角）”。（4）精索血管及子宮圓韌帶，損傷后可導致睪丸血供受不足及子宮位置下垂。（5）恥骨靜脈叢，位于恥骨結節(jié)和恥骨支下方，向會陰方向匯合成陰莖背側靜脈叢，損傷后出血不止。

2.1.2 神經(jīng)損傷

開放式腹股溝疝修補手術，術中常見神經(jīng)損傷主要是髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)；腹腔鏡腹股溝疝修補手術過程中，在精索血管的外側和髂恥束的下方，有股外側皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支穿過，在分離腹膜前間隙容易損傷。損傷后出現(xiàn)慢性疼痛不適。

2.1.3 輸精管損傷

在輸精管前方有疝囊覆蓋，并與腹膜前脂肪及腹膜等組織致密粘連，分離疝囊時常會導致?lián)p傷輸精管，損傷后不能修復。青年人在操作過程中需密切注意輸精管的解剖。

2.1.4 脫出部分腸管損傷

手術操作過程中，當疝囊內容物沒有完全還納或者嵌頓、難復性疝時，分離疝囊非常容易損傷腸管，導致腸管破裂、腸瘺。

2.1.5 膀胱損傷

膀胱損傷發(fā)生率較低，腹腔鏡下操作過程中如果在臍內側切開腹膜，可能損傷膀胱壁。此外，在由外側向內側分離恥骨膀胱間隙時，注意不要進入膀胱周圍的脂肪層，不然會損傷膀胱的漿膜。特別是有前列腺手術病史的患者，手術過程中損傷幾率更大。

2.2 手術后并發(fā)癥

2.2.1 非感染性術區(qū)積液（血清腫）

此癥狀為術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%；出血后導致的血腫，常發(fā)生于手術后24h內，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊內淤血腫塊，由于術中分離疝囊時損傷的精索血管分支退縮到腹股溝管內沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者縫合固定補片時損傷了閉孔血管分支，術后會引起明顯的血腫。特別是老年患者，存在血管病變，導致創(chuàng)面滲血也是發(fā)病誘因。血清腫，一般手術后1周左右出現(xiàn)，癥狀不明顯，內含漿液性清亮液體，由遠端疝囊分離后創(chuàng)面分泌液所致，及腹膜損傷后腹腔內液體滲入腹膜前間隙，多發(fā)生于Ⅲ、Ⅳ型疝。還納疝內容物后會留下腔隙，斜疝發(fā)生率遠遠大于直疝。一般情況下是不需要引流，等待自行吸收，不需手術。

2.2.2 神經(jīng)性疼痛刺激癥狀

包括暫時性和持續(xù)性感覺異常兩種類型，與“疼痛三角“區(qū)域過度分離、補片放置固定刺激神經(jīng)有關聯(lián)，表現(xiàn)為神經(jīng)分布周圍的疼痛及麻木不適，一般術后2-4周左右緩解，不需特別處理。若緩解不明顯，可行局部封閉止痛處理。

2.2.3 急性尿潴留

急性尿潴留一般與前列腺增生、肥大有關，恥骨膀胱間隙的分離以及補片的置入，可能會導致尿潴留。術前一般不需要留置導尿，若手術時間較長，術后可留置尿管。

2.2.4 慢性持續(xù)性疼痛感

持續(xù)3個月以上的疼痛稱為慢性疼痛?？赡芘c神經(jīng)損傷有直接關系，即使是補片不需要固定的腹腔鏡手術，也會出現(xiàn)慢性疼痛。處理上，首選非手術治療，口服止痛藥物，無效后可注射麻醉劑和激素；另可選擇補片取出或神經(jīng)根切除等。

2.2.5 補片感染

最常見誘因是術中腸管損傷后沒有發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)的繼發(fā)感染，一旦發(fā)現(xiàn)，必須立即手術，進行腹腔清洗及引流，必要時取出補片。腹股溝區(qū)的感染大多與血清腫繼發(fā)感染有關聯(lián)，不要盲目穿刺引流，避免外源性的感染。發(fā)生感染后，不用立即取出補片，可行引流及換藥，經(jīng)處理后多數(shù)情況能治愈。

2.2.6 粘連性腸梗阻

腸梗阻發(fā)生的常見原因：腹膜損傷后，腸管與補片粘連、腸管與補片固定裝置或材料粘連、腸管與穿刺孔部位的腹壁粘連，一旦粘連成角就會導致腸梗阻。以補片與腸管粘連導致的腸梗阻最嚴重，最終會發(fā)展為完全性腸梗阻至腸壞死、腸瘺，因此應積極手術。TAPP發(fā)生率遠遠高于開放式疝修補術，在TAPP 手術中腹膜關閉不全或腹膜有破損是直接誘因；而在開放式疝修補術中，補片與腸管完全被腹膜隔開，發(fā)生粘連的機會較小。

2.2.7 補片遠期可導致侵蝕

補片侵蝕小腸、結腸等，出現(xiàn)的并發(fā)癥主要原因是腹膜關閉不全，腸管與補片發(fā)生粘連所致。粘連早期可引起機械性腸梗阻的表現(xiàn)，晚期可導致腸瘺、腸壞死等嚴重并發(fā)癥。

2.2.8 急性缺血性睪丸炎

這種與精索血管結扎后引起的缺血性睪丸炎不一樣，后者是動脈血供障礙引起的睪丸萎縮，是個慢性過程；而急性缺血性睪丸炎是靜脈叢阻塞引起的，是急性的過程。

3 結果

兩種手術方式均能達到治療目的，對比兩種方式出現(xiàn)術中、術后并發(fā)癥差異。（見表1）兩組均無復發(fā)病例，兩種手術在術中并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、腸管及膀胱損傷等方面差異無顯著性（P>0.05）。術后并發(fā)癥：非感染性積液、補片感染、慢性疼痛等方面，開放組遠高于腹腔鏡組（P<0.05）。但是一旦腹腔鏡疝修補出現(xiàn)術區(qū)及補片感染處理起來遠遠比開放式手術麻煩，TAPP術后術區(qū)補片引起感染，表現(xiàn)為腹膜前間隙組織壞死感染伴有膿性積液，需要再次手術取出補片、換藥。（見圖1）

表1 對比兩種方式出現(xiàn)術中、術后并發(fā)癥差異

4 討論

腹股溝疝是普外科的常見病，其外科治療包括傳統(tǒng)的有張力疝修補術、開放無張力修補術及腹腔鏡無張力修補術。腹腔鏡疝修補術進一步清晰地顯示了腹股溝疝的解剖結構，操作過程中不會破壞已有缺陷的腹股溝管結構，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已被廣大普外科醫(yī)生接受。兩種手術方式在術中并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、腸管及膀胱損傷等方面差異無顯著性（P>0.05）。而術后并發(fā)癥：非感染性積液、補片感染、慢性疼痛等方面，開放組遠高于腹腔鏡組（P<0.05）。據(jù)文獻報道，開放式手術補片感染率0%-10.42%，部分患者需要再次手術取出補片；慢性疼痛發(fā)生率約20%。充分說明腹腔鏡在腹股溝疝手術中還是具有較明顯的優(yōu)勢，且并發(fā)癥也少于開放式疝修補術。

圖1