參與式反饋教學(xué)在甘肅省白銀市區(qū)醫(yī)院新生兒復(fù)蘇中的應(yīng)用

賀秋紅，陸怡帆

(甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院新生兒科,甘肅 白銀 730900)

0 引言

窒息在圍產(chǎn)期新生兒比較常見，國外NA發(fā)生率為5%~6%，我國發(fā)生率為4.7%~8.9%[3]。在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)國家NA占新生兒死亡29%，排名第一位；早產(chǎn)、嚴(yán)重感染各占24%，排名第二位[4]。國內(nèi)NA病死率約為2.3%~12.7%不等[5]。雖然近些年，中國新生兒醫(yī)療水平迅速發(fā)展，新生兒危重癥搶救治療成功率不斷提高，但新生兒病死率仍然很高，其中因窒息死亡的約占20%~30%[6]。由于窒息患兒缺氧和酸中毒，體內(nèi)內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，導(dǎo)致不同程度的心、肝、腎、腦等多器官損害，嚴(yán)重者可危及生命[7]，是一種與兒童殘疾和新生兒死亡密切相關(guān)的疾病之一[8]。甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院為甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，為白銀市唯一一家三甲醫(yī)院，承擔(dān)了大學(xué)臨床教學(xué)工作及本市區(qū)大部分患者的救治工作，通過對新生兒窒息現(xiàn)狀的分析，采取案例模擬訓(xùn)練、參與式反饋新教學(xué)方法，并運(yùn)用到臨床工作中，取得良好的效果，為地方醫(yī)院和基層醫(yī)院合理干預(yù)圍產(chǎn)期工作、預(yù)防NA發(fā)生和提高新生兒復(fù)蘇搶救成功率提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例均來自白銀市第一人民醫(yī)院兒科新生兒監(jiān)護(hù)室2018年1月至2019年12月兩年住院的新生兒作為研究對象，其中輕度窒息患兒83例（4例死亡,2例放棄），重度窒息患兒27例（3例死亡，1例放棄）。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)出生后1min、5min、10minApgar評分進(jìn)行判斷，0-3分為重度窒息，4-7分為輕度窒息，8-10分為正常[9]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

入住新生兒監(jiān)護(hù)室診斷為NA的新生兒，包括符合上述NA診斷標(biāo)準(zhǔn)最終轉(zhuǎn)院、自動出院或放棄的患兒。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

病例信息不完整，存在嚴(yán)重先天畸形和染色體異常的患兒。

1.2.4 研究內(nèi)容

孕母年齡、并發(fā)的疾病、羊水、胎盤、胎膜因素；患兒性別、出生體重、胎齡、分娩方式、入院后相關(guān)輔助檢查及患兒各臟器損傷情況等。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法

對出院病歷進(jìn)行回顧性分析，將數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，對資料構(gòu)成情況用構(gòu)成百分比描述；用例數(shù)和百分比對分類變量進(jìn)行描述，采用卡方χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 窒息新生兒的基本情況

2018年1 月至2018年12月收住新生兒監(jiān)護(hù)室348例，窒息新生兒54例：其中輕度窒息38例，重度窒息16例，NA發(fā)生率為15.52%；死亡5例均為窒息患兒，死亡率占住院總?cè)藬?shù)的14.4‰，占窒息總?cè)藬?shù)的9.26%；其中窒息新生兒中：足月兒37例占68.52%，早產(chǎn)兒17例占31.48%。

2019年1 月至2019年12月收住新生兒監(jiān)護(hù)室504例，窒息新生兒56例，輕度窒息45例，重度窒息11例，NA發(fā)生率為11.11%；死亡2例，死亡率占住院總?cè)藬?shù)的3.97‰，占窒息總?cè)藬?shù)的3.57%；其中窒息新生兒中：足月兒31例占55.36%，早產(chǎn)兒25例占44.64%。

2018~2019年2 年共110例窒息新生兒中，男性64例，女性46例，男女比例為1.39:1；胎齡最小為29+6周；體重最大為 5.5kg，最小為1kg。見表1、表2。

表1 窒息新生兒年度分布情況

表2 窒息新生兒中早產(chǎn)兒、足月兒及死亡患兒年度分布情況

2.2 窒息新生兒的圍產(chǎn)相關(guān)因素

2.2.1 羊水

110例NA患兒羊水混濁34例，血性羊水9例，羊水量異常5例。

2.2.2 臍帶

臍繞頸12例，臍帶脫垂2例，臍帶水腫1例。

2.2.3 胎位

不正7例（臀位3例，肩位3例，枕位1例）。

2.2.4 胎兒宮內(nèi)窘迫

110例NA中有26例有產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫，75例無產(chǎn)前宮內(nèi)窘迫史，9例不詳。

2.2.5 產(chǎn)房及手術(shù)室復(fù)蘇情況

吸氧（鼻導(dǎo)管、氣囊面罩加壓給氧）101例，心肺復(fù)蘇44例，氣管插管19例。

2.3 窒息新生兒母親的相關(guān)因素

表3 2018年NA患兒母親圍生期情況

表4 2019年NA患兒2018年NA患兒母親圍生期情況

2.4 窒息新生兒并發(fā)癥的情況

所有納入新生兒需完善肝腎功、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等化驗(yàn)，三大常規(guī)，影像學(xué)檢查（X線、彩超、磁共振、腦電圖等）。缺氧缺血性臟器依據(jù)邵曉梅等主編《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，多臟器損傷（≥2個以上器官損害）分類如下：（1）缺氧缺血性腦病（HIE）、顱內(nèi)出血、腦梗死及腦室周圍白質(zhì)軟化；（2）呼吸衰竭，持續(xù)肺動脈高壓，肺出血；（3）心音低鈍、心動過緩、循環(huán)不良、心肌酶異常（CK-MB>40U/L）；（4）少尿或無尿、急性腎損傷和急性腎功能衰竭；（5）消化道出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、胃擴(kuò)張、胃腸蠕動減慢等考慮窒息所致胃功能受損者，肝功能損害為生后 1周 ALT>100IU/L和（或）AST>100IU/L；（6）新生兒低血糖癥，電解質(zhì)紊亂；（7）高凝和DIC。

2.4.1 2018 年窒息新生兒臟器功能損傷的分布情況

窒息新生兒54例，循環(huán)系統(tǒng)39例發(fā)病率最高，其次為呼吸系統(tǒng)發(fā)病34例、消化系統(tǒng)18例、代謝系統(tǒng)15例、神經(jīng)系統(tǒng)12例、腎臟功能6例，血液系統(tǒng)4例發(fā)病最低。見圖1。

圖1 2018年窒息新生兒臟器功能損傷分布

2.4.2 2019 年窒息新生兒臟器功能損傷的分布情況

窒息新生兒56例，循環(huán)系統(tǒng)47例發(fā)病率最高，其次為呼吸系統(tǒng)發(fā)病34例、消化系統(tǒng)29例、代謝系統(tǒng)8例、神經(jīng)系統(tǒng)10例、腎臟功能6例，血液系統(tǒng)2例發(fā)病最低。見圖2。

圖2 2019年窒息新生兒臟器功能損傷分布

2.4.3 各組臟器損害發(fā)生的情況

重度窒息組心臟損害率最高，肺部、神經(jīng)系統(tǒng)、多器官損害率均高于輕度窒息組，多器官損害發(fā)病率最高。見表5。

表5 各組臟器損害發(fā)生的情況

3 討論

窒息在圍生期新生兒發(fā)病率較高，窒息后可引起心、腦、腎、肺部等各臟器功能不同程度的損害，尤其神經(jīng)系統(tǒng)的損害大部分是不可逆轉(zhuǎn)的，是兒童致殘的重要因素之一，同時也是導(dǎo)致新生兒死亡率最高的疾病，因此研究圍生期NA發(fā)生的因素，采取有效干預(yù)措施，及時正確使用復(fù)蘇手段，復(fù)蘇后對各臟器的積極保護(hù)性治療，對新生兒期后的兒童生長發(fā)育起到至關(guān)重要的作用。

本研究對2018年1~12月入住甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室348例新生兒進(jìn)行回顧性分析，其中窒息新生兒54例，NA發(fā)生率為15.52%，輕度窒息38例占窒息新生兒70.37%，重度窒息16例占窒息新生兒29.63%，全年死亡5例新生兒均為窒息患兒，死亡率占住院總?cè)藬?shù)的14.4‰，2016年甘肅省圍生兒死亡率為6.63‰[11]，我院2018年新生兒死亡率遠(yuǎn)高于甘肅省圍生兒死亡率。通過分析54例窒息新生兒圍生期母親因素，發(fā)現(xiàn)常見的母親因素有胎膜早破、高血壓、胎盤早剝、前置胎盤，2019年1月對2018年NA進(jìn)行了分析，我們采取的措施為：①產(chǎn)前評估的學(xué)習(xí)：產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)可能導(dǎo)致新生兒出生窒息圍生期孕婦各種因素，產(chǎn)前干預(yù)，掌握結(jié)束分娩的時機(jī)；②理論培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)測驗(yàn)：請省級產(chǎn)科和新生兒科專家，對產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科醫(yī)生共同理論培訓(xùn)2016版中國新生兒窒息復(fù)蘇指南，從產(chǎn)前評估、組建團(tuán)隊(duì)、出生時及生后評估、初步復(fù)蘇、正壓通氣、胸外按壓、氣管插管、臍靜脈置管給藥各個環(huán)節(jié)逐一講解；③案例模擬：首先創(chuàng)造逼真的條件，使場景盡可能逼真，利用模擬新生兒，省級專家設(shè)置合情合理的案例，設(shè)定場景，從產(chǎn)婦分娩到新生兒出生復(fù)蘇，產(chǎn)科助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生護(hù)士、麻醉科醫(yī)生扮演不同的角色，整個過程中不間斷的實(shí)施全程錄像，專家不加任何評判；④案例模擬的后續(xù)步驟-參與式反饋：案例模擬完成后參加模擬的專家及所有人共同觀看錄像，線觀看爭端視頻錄像，然后在專家的主持下分段觀看視頻并進(jìn)行反饋，引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)自我發(fā)現(xiàn)問題，讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到錯誤并提出解決方法。案例模擬和參與式反饋是國外實(shí)施的一種新的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的教學(xué)模式，有許多優(yōu)點(diǎn)，有利于提高新生兒復(fù)蘇水平和復(fù)蘇成功率[12]，這種新的教學(xué)方法分別于2019年2月和8月進(jìn)行。2020年初對2019年我院收住新生兒監(jiān)護(hù)室504例新生兒進(jìn)行回顧性分析，其中窒息新生兒56例，NA發(fā)生率為11.11%，輕度窒息45例占窒息新生兒80.36%，重度窒息11例占窒息新生兒19.64%，窒息新生兒發(fā)生率低于2018年，重度窒息新生兒發(fā)生率也低于2018年，但輕度窒息發(fā)生率高于2018年，死亡2例，死亡率占住院總?cè)藬?shù)的3.97‰，死亡率遠(yuǎn)低于2018年，同時也明顯低于甘肅省圍生兒死亡率；剖宮產(chǎn)率比2018年也有所下降，早產(chǎn)兒窒息發(fā)生率也比2018年有所下降。

本研究對窒息后各臟器功能損害進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)病率最高，其次為消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，對輕度窒息組和重度窒息組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)重度窒息組呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.01

近些年我省省級婦幼機(jī)構(gòu)每年組織省內(nèi)各地區(qū)、市級及縣級各婦幼保健機(jī)構(gòu)針對新生兒死亡病例進(jìn)行評審，其中因新生兒窒息死亡占首位，因此2018年以前各級婦幼機(jī)構(gòu)每年都采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)：①教員講課；②在教員指導(dǎo)下學(xué)員操作練習(xí)；③書面考核和操作考核，這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)個人的復(fù)蘇技術(shù)，忽略了復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的合作，也缺少產(chǎn)房復(fù)蘇時的緊急應(yīng)變能力。2019年我院在新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)中采取新的教學(xué)方法：①產(chǎn)前評估的學(xué)習(xí)；②理論培訓(xùn)和網(wǎng)絡(luò)測驗(yàn)；③案例模擬；④參與式反饋，這種新的教學(xué)方式取得了很大的成效，NA發(fā)生率及死亡率均明顯下降，適合地方與基層醫(yī)院提高新生兒復(fù)蘇水平，值得大力推廣。