以全心舒張末期容積指數(shù)為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案在老年慢性心衰合并膿毒性休克患者的應(yīng)用價(jià)值

薛婭，張曙光，侯哲，王華偉

（1.鄭州市骨科醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合ICU，河南 鄭州 450000）

老年慢性心衰合并膿毒性休克患者在治療過(guò)程中需謹(jǐn)慎補(bǔ)充液體，液體復(fù)蘇成為其治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)［1］。目前臨床上主要采取早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT）液體復(fù)蘇方案，其以中心靜脈壓為導(dǎo)向來(lái)進(jìn)行補(bǔ)液治療，但其只能反應(yīng)右心容積狀態(tài)，而與左心容積狀態(tài)卻無(wú)必然關(guān)聯(lián)，易增加補(bǔ)液過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)［2］。全心舒張末期容積指數(shù)（GEDI）通過(guò)脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)獲取容積指數(shù)數(shù)據(jù)，不受呼吸等的影響，對(duì)容積可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)［3］，或許能更好的控制補(bǔ)液，基于此，本研究旨在探討以GEDI 為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案在老年慢性心衰合并膿毒性休克患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院2018 年10 月至2019 年10 月期間125 例老年慢性心衰合并膿毒性休克患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組62 例和觀察組63 例。對(duì)照組男34 例，女28 例；年齡63～76，平均（68.36±2.37）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21 例、Ⅲ級(jí)25 例、Ⅳ級(jí)16 例；感染類型：呼吸道26 例、血行性22 例、腹腔14 例。觀察組男31 例，女32 例；年齡62～75，平均（69.43±2.82）歲；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23 例、Ⅲ級(jí)21 例、Ⅳ級(jí)19 例；感染類型：呼吸道24 例、血行性21 例、腹腔18 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［4］及《2012 國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》［5］中慢性心衰及濃毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)股動(dòng)脈置管禁忌證；③器官功能未處于終末期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①室間隔缺損、心率失常；②有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療史；③已接受膿毒性休克液體復(fù)蘇；④脫落病例。

1.2 方法

兩組均經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈留置雙腔導(dǎo)管，采用M60 監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Philips 公司）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)使用抗菌、血管活性藥物及留取病原學(xué)資料，若平均動(dòng)脈壓低于70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則從中心靜脈持續(xù)泵入去甲腎上腺素［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司；批號(hào)：H20 140302；規(guī)格：2 mg/mL］提升至該水平。

對(duì)照組予以早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇方案：以中心靜脈壓為指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液，按EGDT 原則，維持中心靜脈壓在8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量>0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%。

觀察組予以容量指標(biāo)GEDI 為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案：于股動(dòng)脈置入持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PiCCO）監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，采用PC8100 PiCCO 監(jiān)測(cè)儀（德國(guó)Pulsion 公司）監(jiān)測(cè)心排指數(shù)（CI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、GEDI、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）等，根據(jù)GEDI 和EVLWI 指導(dǎo)補(bǔ)液，將GEDI 保持在650～800 mL/m2，EVLWI 較基礎(chǔ)值無(wú)明顯增加時(shí)，不強(qiáng)調(diào)中心靜脈壓水平。若GEDI 高于正常水平或EVLWI 較前明顯增加，則降低輸液速度，必要時(shí)給予利尿劑。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①缺氧狀態(tài)：嚴(yán)格記錄兩組入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）24 h 去甲腎上腺素用量、于入住時(shí)及入住6 h 后抽取股動(dòng)脈血3 mL，采用常規(guī)生化法檢測(cè)血乳酸濃度，并計(jì)算6 h 乳酸清除率。6 h 乳酸清除率=（入住ICU 時(shí)即刻乳酸值－6 h 乳酸值）/入住ICU 時(shí)即刻乳酸值乳酸值。②液體正平衡量：嚴(yán)格記錄6 h、24 h、48 h、72 h 液體正平衡量。③嚴(yán)格記錄液體負(fù)平衡開始時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間、ICU病死率及28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺氧狀態(tài)比較

治療后，觀察組24 h 去甲腎上腺素用量、6 h血乳酸濃度均明顯低于對(duì)照組，6 h 乳酸清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者缺氧狀態(tài)比較（）

表1 兩組患者缺氧狀態(tài)比較（）

2.2 液體正平衡量比較

兩組患者6 h 液體正平衡量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組24 h、48 h、72 h 液體正平衡量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者液體正平衡量比較（,mL）

表2 兩組患者液體正平衡量比較（,mL）

2.3 負(fù)平衡開始時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 病死率及28 d 病死率比較

觀察組負(fù)平衡開始時(shí)間為（2.65±1.13）d，明顯低于對(duì)照組［（3.10±1.02）d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.338,P=0.021）；機(jī)械通氣時(shí)間為（102.33±12.51）h，明顯低于對(duì)照組［（139.28±17.17）h］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.733,P=0.000）；ICU 病死率為4.76%（3/63），明顯低于對(duì)照組［16.13%（10/62）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.333,P=0.037）；28 d 病死率為7.94%（5/63），明顯低于對(duì)照組［20.97%（13/62）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.292,P=0.038）。

3 討論

膿毒性休克為老年慢性心衰患者的常見并發(fā)癥，有效的液體復(fù)蘇治療能明顯降低病死率。臨床上常用的液體復(fù)蘇方法為EGDT，是以中心靜脈壓為目標(biāo)導(dǎo)向來(lái)進(jìn)行補(bǔ)液，其簡(jiǎn)單易行，在臨床上得到廣泛使用。但有研究發(fā)現(xiàn)［6］，中心靜脈壓實(shí)為壓力指標(biāo)，且易受到呼吸、心率等的影響，使測(cè)得的值不準(zhǔn)確，易增加補(bǔ)液過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，精確的評(píng)估心室容量成為臨床研究重點(diǎn)。

GEDI 通過(guò)PiCCO 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其是一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，采用經(jīng)肺熱稀釋法進(jìn)行，可通過(guò)動(dòng)脈壓力波型曲線分析監(jiān)測(cè)單次、連續(xù)的心排血量，從中心靜脈導(dǎo)管注入與室溫相同的水或冰水，于股動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)溫度-時(shí)間變化曲線，從而測(cè)量全心參數(shù)，精確測(cè)量胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、心臟前負(fù)荷及全心射血分?jǐn)?shù)等。

24 h 去甲腎上腺素用量越多，患者的心功能越差；乳酸水平越高，乳酸清除率越低，機(jī)體的缺氧程度越重。本研究中，治療后，觀察組24 h去甲腎上腺素用量、6 h 血乳酸濃度均明顯低于對(duì)照組，6 h 乳酸清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明以GEDI 為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案應(yīng)用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，能夠有效糾正缺氧狀態(tài)。GEDI 通過(guò)PiCCO 技術(shù)直接反映心臟的前負(fù)荷，以容量參數(shù)直接反映心臟的容量狀態(tài)，不受胸腔內(nèi)壓力及心肌順應(yīng)性等的干擾，更準(zhǔn)確地反映心臟容量負(fù)荷情況，并在血容量、兒茶酚胺、機(jī)械通氣等因素變化下仍準(zhǔn)確給出前負(fù)荷的變化，使補(bǔ)液劑量更加精確，滿足患者對(duì)容量的需求，迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，改善其血液灌注及氧輸送功能，減輕患者的缺氧狀態(tài)［7］，從而降低去甲腎上腺素用量和血乳酸水平，提高乳酸清除率，糾正缺氧狀態(tài)。

本研究中，兩組患者6 h 液體正平衡量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組24 h、48 h、72 h 液體正平衡量均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明以GEDI 為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案應(yīng)用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，可減少其液體輸入量。GEDI 采用的PiCCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)，能同時(shí)監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷及血管外肺水，其結(jié)果不受胸膜腔內(nèi)壓或負(fù)壓變化的影響，使其能更好的反應(yīng)心臟容量負(fù)荷，進(jìn)而進(jìn)行準(zhǔn)確的體液調(diào)節(jié)，從而減少其液體輸入量。

當(dāng)患者液體補(bǔ)充達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)后再繼續(xù)補(bǔ)液，易導(dǎo)致補(bǔ)充液體超出負(fù)荷，增加缺氧和病死率，故負(fù)平衡治療開始得越早越好［8］。本研究中，觀察組負(fù)平衡開始時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組；觀察組ICU 病死率、28 d 病死率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明以GEDI 為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案應(yīng)用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，可縮短負(fù)平衡開始時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU 病死率及28 d 病死率。GEDI 評(píng)估的心室負(fù)荷更加準(zhǔn)確，使患者的血容量能夠盡快恢復(fù)，快速達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，從而縮短負(fù)平衡開始時(shí)間，由于負(fù)平衡開始時(shí)間早，患者的各組織灌注量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，組織功能得以恢復(fù)，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少呼吸機(jī)對(duì)心臟功能的持續(xù)性影響，從而減少ICU 病死率及28 d 病死率。

綜上所述，以GEDI 為指導(dǎo)的液體復(fù)蘇方案應(yīng)用于老年慢性心衰合并膿毒性休克患者中，通過(guò)直接反映心臟的前負(fù)荷來(lái)改善組織灌注，糾正缺氧狀態(tài)，減少液體輸入量，縮短負(fù)氮平衡開始時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU 病死率及28 d 病死率。