磁共振彌散加權(quán)成像在卵巢上皮癌患者放化療過程中的評估作用

李明全，婁曉宇，王沖

（漯河市中心醫(yī)院 磁共振科，河南 漯河 462000）

卵巢上皮癌（ovarian epithelial carcinoma,OEC）作為女性常見惡性腫瘤之一，病因尚未明確，多認(rèn)為與遺傳、內(nèi)分泌異常等因素有關(guān)，據(jù)報道，OEC 約占卵巢癌的50%～70%，且近年來發(fā)病率不斷升高［1］。目前，同步放化療方案是中晚期OEC主要治療手段，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效殺傷惡性腫瘤細(xì)胞，控制疾病進(jìn)展，延長患者生存時間［2］。但OEC 病情變化迅速，而精準(zhǔn)評價放化療療效，對后續(xù)調(diào)整治療方案，提高患者整體獲益尤為重要［3］。磁共振成像（MRI）是各類婦科疾病常用檢查技術(shù)，該技術(shù)具有分辨率高、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，可為臨床治療提供有效參考［4］。彌散加權(quán)成像（DWI）是MRI 的一種水分子成像技術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織因水分子擴(kuò)散受限，其表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）與正常組織存在差異，且ADC 值目前已被證實(shí)可輔助其他血清指標(biāo)診斷卵巢癌腺癌［5-6］。因此考慮可通過觀察卵巢癌患者放化療期間的ADC 值變化，以評估腫瘤惡性行為變化情況及療效，并合理指導(dǎo)治療，但目前相關(guān)研究較少。本研究旨在探討MRI DWI在OEC 患者放化療過程中的評估價值，旨在指導(dǎo)未來對OEC 患者放化療的評估及治療方案調(diào)整。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入漯河市中心醫(yī)院2018 年7 月至2019 年4 月收治的61 例OEC 患者，患者均接受同步放化療。患者年齡43～67 歲，平均（55.37±2.64）歲；體重指數(shù)17.5～24.9 kg/m2，平 均（21.22±1.03）kg/m2；國際婦產(chǎn)科協(xié)會（Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO）［7］分期：Ⅲ期43 例，Ⅳ期18 例；疾病類型：黏液性癌21 例，漿液性32 癌，其他類型8 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1 例，2 型糖尿病18 例，高脂血癥13 例。本研究的實(shí)施經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意本項研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢癌需符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（第四版）》［8］中OEC 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次放化療（強(qiáng)調(diào)適形放療聯(lián)合順鉑+氟尿嘧啶化療方案，治療周期為6 個療程）；③均為原發(fā)性腫瘤；④精神正常，可配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并宮頸癌、直腸癌等其他惡性腫瘤；②合并肝衰竭、心肌炎等重要臟器疾?。虎酆喜⒙殉材夷[、卵巢炎癥等其他卵巢疾??；④合并感染性肺炎、流感等感染性疾病；⑤合并免疫系統(tǒng)疾??；⑥接受手術(shù)治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 MRI 檢查 于化療前、2 個療程、4 個療程、化療結(jié)束時，分別采用3.0T MRI 掃描儀（美國GE 公司，型號：Discovery MR750）對患者實(shí)施MRI 檢查，體線圈選用射頻發(fā)射線圈，接收線圈選用腹盆腔相控陣線圈，檢查序列包括T1 加權(quán)成像（T1WI）、T2 加權(quán)成像（T2WI）、T2 加權(quán)預(yù)飽和脂肪抑制（T2WI-FS）、DWI；其中T1WI［重復(fù)時間（repeat time,TR）600 ms，回波時間（echo time,TE）14 ms］；T2WI 及T2WI-FS檢查（TR 4 000 ms,TE 120 ms）檢查層厚均為5 mm，間距均為1 mm，視野均為32～42 cm，矩陣均為256×256，激勵次數(shù)均為2；常規(guī)檢查結(jié)束后，行DWI檢查，檢查參數(shù)：TR 10 000 ms，TE 100 ms，層厚為5 mm，間距為1 mm，視野為32～42 cm，矩陣為128×128，激勵次數(shù)為2，b 值分別取800 s/mm2、2 000 s/mm2；檢查結(jié)束于患者肘靜脈注入對比劑［釓噴酸葡胺，（Bayer Inc,H20160597，規(guī)格：469.01 mg/mL×20 mL）］0.1 mmol/kg 行增強(qiáng)掃描，注入速率為1.5～2.0 mL/s。不同時點(diǎn)檢查參數(shù)均保持一致。

1.3.2 圖像處理 將獲得圖像傳送至GE AW 4.2工作站處理，由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師觀察圖像，手動勾繪腫瘤實(shí)質(zhì)感興趣區(qū)（范圍15～50 mm2），注意避開囊變及壞死區(qū)域，測量不同b 值下腫瘤實(shí)質(zhì)不同區(qū)域ADC 值，各腫瘤實(shí)質(zhì)均測量1～3 個區(qū)域，最終結(jié)果取各區(qū)域平均值。

1.3.3 療效評估及分組 于化療結(jié)束，參照相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)［9］評估患者療效，完全緩解（complete response,CR）：影像學(xué)檢查提示病灶全部消失，實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清腫瘤標(biāo)志物水平恢復(fù)正常，且無新病灶出現(xiàn)，維持時間≥4 周；部分緩解（partial response,PR）：病灶最長直徑總和相比放化療前縮小≥30%，維持時間≥4 周；疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）：病灶最長直徑總和相比放化療前縮小<30%，但病灶增大<20%；疾病進(jìn)展（progressive disease,PD）：病灶最長直徑總和相比放化療前增大≥20%，或出現(xiàn)新病灶。疾病控制率（disease control rate,DCR）=（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)+SD 例數(shù)）/總例數(shù)×100%，將疾病控制患者納為控制組，反之則納為未控制組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個時點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，多時點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)度量檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示；繪制受試者工作曲線（ROC），并計算曲線下面積（AUC），以檢驗(yàn)不同b 值下ADC 對OEC 患者腫瘤未控制風(fēng)險的預(yù)測價值，AUC 值>0.9 表示預(yù)測性能較高，0.70～0.90 表示有一定預(yù)測性能，0.5～0.7 表示預(yù)測性能較差。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值比較

與化療前比較，61 例OEC 患者化療2 個療程、4 個療程及化療結(jié)束時不同b 值下ADC 值均升高，各時點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值比較（,×10-3 mm2/s）

表1 各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值比較（,×10-3 mm2/s）

注：1）與化療前比較，P<0.05；2）與化療2 個療程比較，P<0.05；3）與化療4 個療程比較，P<0.05。

2.2 化療效果評估

61 例OEC 患者經(jīng)6 個療程放化療后，37 例患者疾病控制，疾病控制率為60.66%（37/61）；其中CR 11 例，占18.03%（11/61）；PR 16 例，占26.23%（16/61）；SD 10 例，占16.39%（10/61）。

2.3 不同療效各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值比較

與化療前比較，兩組化療2 個療程、4 個療程及化療結(jié)束時不同b 值下ADC 值均逐漸升高，且控制組各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值均高于未控制組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同療效各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值比較（,×10-3 mm2/s）

表2 不同療效各時點(diǎn)不同b 值下ADC 值比較（,×10-3 mm2/s）

2.4 化療前不同b 值下ADC 對OEC 患者腫瘤未控制風(fēng)險的預(yù)測價值分析

繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)（見圖1），當(dāng)化療前ADC 的 cut-off 值取 0.795×10-3mm2/s（b=800 s/mm2）、0.660×10-3mm2/s（b=2 000 s/mm2）時，預(yù)測OEC 患者腫瘤未控制風(fēng)險價值的AUC 分別為0.752、0.898，均有一定預(yù)測價值，且以b 值在2 000 s/mm2時獲得的預(yù)測價值更好。相關(guān)參數(shù)見表3。

圖1 不同b 值下ADC 值對OEC 患者腫瘤未控制風(fēng)險預(yù)測價值的ROC 曲線圖

表3 化療前不同b 值下ADC 對OEC 患者腫瘤未控制風(fēng)險的預(yù)測價值分析結(jié)果

3 討論

OEC 作為卵巢腫瘤常見病理類型，早期缺乏典型癥狀，大部分患者察覺就診時，病情已處于中晚期，錯失最佳手術(shù)時機(jī)，且相關(guān)研究顯示，約70% 的OEC 患者就診時腫瘤已擴(kuò)散至盆腹腔［10-11］。目前，中晚期OEC 多采用同步放化療干預(yù)，以增強(qiáng)化療藥物敏感性、降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，但治療時需根據(jù)OEC 患者療效，合理調(diào)整治療方案，以提升放化療整體獲益［12］。因此，需有效評估OEC 患者放化療干預(yù)效果，以指導(dǎo)治療。

MRI 是目前OEC 療效評價常用檢查技術(shù)，該技術(shù)不僅可提供病灶解剖結(jié)構(gòu)，還可觀察腫瘤范圍，同時有良好的組織對比性，從而可準(zhǔn)確觀察病灶形態(tài)改變情況，以評估療效［13］。DWI 是MRI常用成像技術(shù)，該技術(shù)以水分子側(cè)向運(yùn)動為基礎(chǔ)，能夠體現(xiàn)組織病理、生理狀態(tài)，評估疾病具體病理情況［14］。ADC 是DWI 檢查主要參數(shù)，值的大小與水分子擴(kuò)散程度有一定關(guān)系，組織水分子擴(kuò)散程度越快，ADC 值越大，同時通過數(shù)值檢查結(jié)果還可間接體現(xiàn)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及細(xì)胞特征，反映疾病進(jìn)展情況［15］。受細(xì)胞膜限制，細(xì)胞內(nèi)水分?jǐn)U散情況會發(fā)生改變，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)系統(tǒng)性治療后，腫瘤細(xì)胞會出現(xiàn)腫脹、壞死等情況，從而破壞原有完整細(xì)胞膜，造成水分子擴(kuò)散速度增快，而腫瘤實(shí)性細(xì)胞仍完整，水分子擴(kuò)散速度受限［16-17］。由此猜測，可將MRI DWI 用于OEC 患者放化療評估中，通過觀察腫瘤細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散差異，可評估療效指導(dǎo)治療。另有研究表明，不同b 值下ADC 值存在一定差異，且部分壞死腫瘤、實(shí)性腫瘤ADC 值可能存在重疊顯像［18］。因此，本研究通過觀察不同b 值條件下OEC 患者放化療過程中ADC 值變化，結(jié)果顯示，與化療前比較，患者化療2 個療程、4 個療程及化療結(jié)束時不同b 值下ADC 值逐漸升高，提示隨著放化療實(shí)施、疾病的控制，OEC 患者不同b 值下ADC 值均升高。分析原因在于，同步放化療毒性會破壞腫瘤細(xì)胞膜，降低腫瘤細(xì)胞密度，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)水分子擴(kuò)散，使ADC 升高。

諶力群等［19］研究顯示，不同療效腫瘤患者ADC 值存在差異，這一結(jié)果可能是因療效好的患者腫瘤細(xì)胞膜受損嚴(yán)重，加速水分子擴(kuò)散導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著放化療的干預(yù)，兩組不同b 值下ADC 值均逐步升高，但控制組各時點(diǎn)ADC 值均高于未控制組，提示腫瘤控制好的OEC 患者ADC 值更高，與上述研究結(jié)果一致。為明確不同b 值下ADC 值監(jiān)測意義，本研究選取差異最為顯著的化療前ADC 值預(yù)測OEC 患者腫瘤未控制風(fēng)險，進(jìn)一步繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)化療前ADC的cut-off 值取0.795×10-3mm2/s（b=800 s/mm2）、0.660×10-3mm2/s（b=2 000 s/mm2）時，預(yù)測腫瘤未控制風(fēng)險價值的AUC 分別為0.752、0.898，均有一定預(yù)測價值，但相比b=800 s/mm2，b=2 000 s/mm2條件下ADC 值預(yù)測價值更高。分析可能的原因?yàn)椋蚥 值雖可減少圖像信噪比，獲取清晰圖像，但對水分?jǐn)U散運(yùn)動敏感性不佳，且檢查時容易受到血流灌注參數(shù)影響，從而會影響ADC 值準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性，繼而對評估結(jié)果產(chǎn)生影響［20］。而高b 值檢查圖像雖可能出現(xiàn)變形情況，但隨著b 值的增高，DWI 圖像擴(kuò)散權(quán)重增加，病灶與四周對比性增強(qiáng)，從而可提高DWI 檢查敏感性，且可更好的體現(xiàn)病灶水分子擴(kuò)散情況，降低T2 穿透效應(yīng)，使得ADC 值更接近病灶真實(shí)改變情況［21］。為保證圖像質(zhì)量及ADC 值真實(shí)性，未來可結(jié)合觀察不同b 值條件下圖像及ADC 值，以提高OEC 患者放化療療效評估準(zhǔn)確性，為臨床合理調(diào)整治療方案提供參考。

綜上所述，隨著放化療的干預(yù)及疾病的控制，OEC 患者M(jìn)RI DWI 檢查不同b 值下的ADC 值逐漸升高，且在b=2 000 s/mm2條件下，ADC 值預(yù)測疾病未控制風(fēng)險價值更高，考慮未來可通過檢測OEC 患者放化療前ADC 值，以預(yù)測治療效果，可能指導(dǎo)治療方案的合理調(diào)整有積極意義。