心電向量圖聯(lián)合超聲心動(dòng)圖在診斷肺源性心臟病右心室肥大中的應(yīng)用

陳婷婷，陳柳潔，陳國(guó)豪，陳艷，陳龐何

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心電圖科，廣東 湛江 524003）

慢性肺源性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱肺心?。┦且环N由支氣管、肺血管或組織病變、胸疾病等增大肺血管阻力，造成肺動(dòng)脈壓升高、右心室負(fù)荷加重，從而引起右心室結(jié)構(gòu)改變的疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致心衰的發(fā)生［1-2］。臨床研究顯示，肺心病患者病情容易反復(fù)加劇發(fā)作，胸悶、呼吸困難等癥狀反復(fù)出現(xiàn)，致使心肺功能損害加劇，增加了病死率的風(fēng)險(xiǎn)［3］。在臨床，肺心病患者主要表現(xiàn)為右心室肥大等，且發(fā)生在右心功能代償前。因此，如何對(duì)肺心病患者的心功能、特別是右心室功能早期評(píng)價(jià)尤為重要。為肺心病的診斷提供理論依據(jù)，對(duì)延緩患者病情進(jìn)一步惡化至關(guān)重要。

心電向量圖（vector cardiogram,VCG）和超聲心動(dòng)圖檢查心臟功能在連創(chuàng)傷較為常用且有效，具有操作簡(jiǎn)便且無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)［4］。VCG 能夠記錄瞬時(shí)三維空間的動(dòng)態(tài)，顯示心臟結(jié)構(gòu)的空間變化。對(duì)于右心室肥大主要經(jīng)心電軸位移及QRS 波群電壓的偏差予以診斷，但容易受到其他因素的影響而影響檢測(cè)結(jié)果；超聲心動(dòng)圖可以較好地篩查、了解并評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生程度，有利于下一步疾病危險(xiǎn)分層的界定及后續(xù)治療方案的確定［5-7］。本文探究了VCG 聯(lián)合超聲心動(dòng)圖對(duì)肺源性心臟病右心室肥大的診斷效果，且取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年2 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的慢性肺源性心臟病患者54例作為研究組，所有研究對(duì)象符合我國(guó)第三次肺心病專業(yè)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于肺源性心臟病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴先天性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等其他類型的心臟??；伴高血壓、糖尿病及甲狀腺疾病等慢性疾?。话榫裾系K。研究組男性29 例，女性25 例；年齡45～76 歲，平均（61.23±4.71）歲；病程5 個(gè)月～12 年，平均4.22±2.15）年。擇取該院同期健康體檢者54 例作為對(duì)照組。其中，男性30 例，女性24 例；年齡44～75 歲，平均（60.55±4.52）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部受試者接受VCG 檢查，通過心電工作站（XX-Z 型，上海醫(yī)電廠）開展VCG 檢查。操作過程如下：安放電極，依照Frank 導(dǎo)聯(lián)體系確定好背部同前胸第五肋間相對(duì)應(yīng)的正中線上M 點(diǎn)，M 點(diǎn)放置V5 電極；然后在同一水平橫面分別將V1 電極置于右腋中線（I 點(diǎn)），V2 電極置于前正中線（E 點(diǎn)），V4 電極置于左腋中線上（A 點(diǎn)），V3 電極置于V2 電極和V4 電極中點(diǎn)（C 點(diǎn)），V6 電極置于右側(cè)頸項(xiàng)部離中線約1 cm 的位置（H 點(diǎn)）；最后安放左下肢F 點(diǎn)，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)采圖處理。

全部受試者接受超聲心動(dòng)圖檢查，通過彩色多普勒超聲診斷儀（Vivid 7 pro 型，美國(guó)GE 公司），患者取仰臥位，將探頭頻率設(shè)置為2～5 MHz，同步記錄心電圖作為確認(rèn)心臟收縮期和舒張期的標(biāo)志。首先對(duì)患者進(jìn)行心臟常規(guī)檢查，測(cè)量并記錄右心房、右心室、肺動(dòng)脈收縮期和舒張末期的血流速度。選擇心尖四腔心切面和右心室流出道長(zhǎng)軸切面測(cè)量射血分?jǐn)?shù)（EF），將取樣容積放置在右心室的游離壁三尖瓣環(huán)的附著點(diǎn)處，使血流夾角保持在20°，而多普勒取樣線應(yīng)盡可能和右心室長(zhǎng)軸房室環(huán)運(yùn)動(dòng)平行，測(cè)量并記錄肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）、右房橫徑（RA）、右室前后徑（RV）和肺動(dòng)脈瓣血流速度時(shí)間，并取得血流頻譜。記錄三尖瓣的射血間隔時(shí)間A 峰至下一心動(dòng)周期E 峰的起始時(shí)間，肺動(dòng)脈射血時(shí)間的頻譜和血流速度連續(xù)測(cè)定3 次心動(dòng)周期、取平均值，計(jì)算出舒張晚期A 波峰值流速同舒張?jiān)缙贓 波峰值流速的比值（A/E）及右心室的Tei 指數(shù)［9］。右心室發(fā)生功能不全時(shí)，相應(yīng)Tei 指數(shù)升高。

研究組中以VCG 診斷為右心室肥大的結(jié)果定義為VCG 組，以超聲心電圖診斷為右心室肥大的結(jié)果定義為超聲心電圖組，以VCG 聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果定義為聯(lián)合組，健康體檢者作為對(duì)照組。

1.3 右心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 VCG ①橫面QRS 環(huán)向前+向右面積>總面積×70%；②橫面QRS 環(huán)向后面積>總面積×20%；③橫面QRS 環(huán)最大向量方位20°或<-90°；④額面QRS 環(huán)在右下或右上面積>總面積×20%；⑤QRS 環(huán)右向力>1.0 mV，右向力/左向力>1；⑥最大P 向量>0.18mV（橫面或右側(cè)面），橫面P 環(huán)呈順時(shí)針轉(zhuǎn)向；⑦橫面QRS 環(huán)順時(shí)針方向運(yùn)行，最大角度>110°，50%面積偏右側(cè)，右向力大于或等于左向力。以上①～⑤為主要條件，⑥～⑦為輔助條件［9］。

1.3.2 超聲心動(dòng)圖 右室前壁厚度≥5.0 mm，肺動(dòng)脈瓣后葉活動(dòng)凹變淺、消失和/或收縮期提前關(guān)閉征象視為肺動(dòng)脈壓增高；主肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥20.0 mm為主肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬［10］。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較受試者EF、MPAP、RA、RV、A/E 和Tei 指數(shù)。②比較VCG 組、超聲心動(dòng)圖組和聯(lián)合組的右心室肥大檢出率。③比較檢測(cè)方法診斷的敏感性、特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)，3組間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 分析法，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較

研究組RA、RV、MPAP、A/E 和Tei 指數(shù)高于對(duì)照組，而EF 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較（n=54,）

表1 兩組超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較（n=54,）

2.2 兩組VCG 和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心室肥大結(jié)果比較

經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，研究組陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在肺心病診斷中超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的敏感性為92.59%，特異性為90.74%。經(jīng)過VCG 檢測(cè)，研究組陽(yáng)性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在肺心病診斷中VCG 檢測(cè)的敏感性為83.33%，特異性為85.19%。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的敏感性和特異性優(yōu)于VCG 檢測(cè)。見表2。

表2 兩組VCG 和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心室肥大結(jié)果比較［n=54,n(%)］

2.3 兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種檢測(cè)結(jié)果比較

兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種方式并聯(lián)檢測(cè)（陽(yáng)性判定：2 種檢測(cè)方式只有1 個(gè)呈陽(yáng)性認(rèn)定為陽(yáng)性），其敏感性為96.30%，特異性為94.44%，敏感性和特異性高于單項(xiàng)方式檢測(cè)。兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種方式并聯(lián)檢測(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種方式串聯(lián)檢測(cè)（陽(yáng)性判定：2 種檢測(cè)方法均呈陽(yáng)性認(rèn)定為陽(yáng)性），其敏感性為81.48%，特異性為90.74%，敏感性低于聯(lián)合并聯(lián)檢測(cè)和單一方法檢測(cè)，特異性與超聲心動(dòng)圖組一致，但高于VCG 組。兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種方式串聯(lián)檢測(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種檢測(cè)結(jié)果比較［n=54,n(%)］

2.4 研究組中超聲心動(dòng)圖和VCG 兩種檢測(cè)的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值比較

超聲心動(dòng)圖與VCG 檢測(cè)肺心病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）比較，以a 表示真陽(yáng)性例數(shù)，b 表示假陽(yáng)性例數(shù)，c 表示真陰性例數(shù)，d 表示假陰性例數(shù)，計(jì)算公式為PPV=a/（a+b）×100%。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的PPV 為96.60%，VCG 檢測(cè)的PPV 為93.33%，超聲心動(dòng)圖組PPV 高于VCG 組，但兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

超聲心動(dòng)圖與VCG 檢測(cè)肺心病的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）比較，計(jì)算公式為NPV=c/（c+d）×100%。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的NPV 為75.00%，VCG檢測(cè)NPV 為77.78%，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)NPV 低于VCG 檢測(cè)，但兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 研究組中超聲心動(dòng)圖和VCG 兩種檢測(cè)的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值比較 ［n=54,n(%)］

2.5 研究組中3 組檢測(cè)方式與肺心病右心室肥大的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，VCG、超聲心電圖、聯(lián)合檢測(cè)方式與肺心病患者右心室肥大具有相關(guān)關(guān)系（P<0.05），且聯(lián)合檢測(cè)方式的相關(guān)性更為顯著。見表5。

表5 研究組中3 組檢測(cè)方式與肺心病右心室肥大的相關(guān)性分析參數(shù)（n=54）

3 討論

肺源性心臟病是指因肺功能障礙導(dǎo)致患者長(zhǎng)期缺氧、肺血管異常收縮、慢性炎癥反應(yīng)等引起肺動(dòng)脈高壓為主，出現(xiàn)右心結(jié)構(gòu)及功能性改變，以右心衰竭死亡為病情進(jìn)展終點(diǎn)的事件［11］。其中，慢性阻塞性肺氣腫引起右心肥大約占70%。肺源性心臟病的臨床診斷主要依賴于病史、臨床癥狀、體征及心電圖、VCG 及超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)輔助診斷，VCG 和超聲心動(dòng)圖是常用的檢測(cè)手段［12］。通過對(duì)VCG 聯(lián)合超聲心動(dòng)圖在診斷肺源性心臟病右心室肥大檢出率的相關(guān)性研究，以期找到一種更為廉價(jià)、簡(jiǎn)捷的肺源性心臟病右心室肥大檢測(cè)指標(biāo)。

對(duì)于肺源性心臟病的診斷相關(guān)研究提示，VCG 和超聲心動(dòng)圖是常用的檢測(cè)手段，其中心電向量檢查操作簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)傷、臨床應(yīng)用廣泛。其是指記錄心臟各瞬間產(chǎn)生的電激動(dòng)在立體的方向及大小的一種特殊檢查技術(shù)，能夠更加真實(shí)地記錄出心臟動(dòng)作電流的立體圖像，可用來(lái)更好地判斷心電活動(dòng)變化情況［13-14］。對(duì)肺源性心臟病右心室肥大檢出率（約為82%）明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖，但右室肥厚伴勞損多、同時(shí)伴有右心室舒張壓增高，僅有收縮壓增高者VCG 和心電圖則無(wú)右心室肥大伴勞損的圖像［15］。超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈高壓所致的右心室心肌肥厚、右室擴(kuò)張均有良好的表達(dá)，主要是以心臟解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)的改變作為依據(jù)進(jìn)行診斷，但操作者的熟練程度及對(duì)超聲診斷原理的了解程度均可影響最終診斷結(jié)果，但其早期診斷符合率受儀器性能、質(zhì)量、檢查者經(jīng)驗(yàn)、操作手法影響較大［16］，這就體現(xiàn)了單靠VCG 或者超聲心動(dòng)圖診斷肺源性心臟病的局限性。

本研究結(jié)果顯示，研究組RA、RV、MPAP、A/E 和Tei 指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，而EF 明顯低于對(duì)照組，比較有差異，表明研究組上述指標(biāo)均發(fā)生異常，其中Tei 指數(shù)則是超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果的綜合體現(xiàn)，其異常代表長(zhǎng)期慢性肺心病史引發(fā)患者右心功能發(fā)生改變。經(jīng)過超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，其敏感性為92.59%，特異性為90.74%；經(jīng)過VCG檢測(cè)，其敏感性為83.33%，特異性為85.19%。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的敏感性和特異性均明顯優(yōu)于VCG檢測(cè)，比較有差異。兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種方式并聯(lián)檢測(cè)敏感性為96.30%，特異性為94.44%，敏感性和特異性均高于單項(xiàng)方式檢測(cè)，比較有差異。兩組超聲心動(dòng)圖聯(lián)合VCG 兩種方式串聯(lián)檢測(cè)敏感性為81.48%，特異性為90.74%，其敏感性低于聯(lián)合并聯(lián)檢測(cè)和單一方法檢測(cè)組，特異性與超聲心動(dòng)圖組一致，但高于VCG 組。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的PPV 為96.60%，VCG 檢測(cè)的PPV為93.33%，超聲心動(dòng)圖組PPV 高于VCG 組，但兩者比較無(wú)差異。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的NPV 為75.00%，VCG 檢測(cè)NPV 為77.78%，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)NPV 低于VCG 檢測(cè)，但兩者比較無(wú)差異。VCG、超聲心電圖、聯(lián)合檢測(cè)方式均與肺心病患者右心室肥大具有相關(guān)性，且聯(lián)合檢測(cè)方式的相關(guān)性更為顯著。

綜上所述，通過VCG 聯(lián)合超聲心動(dòng)圖診斷肺源性心臟病右心室肥大，能夠提高肺源性心臟病右心室肥大的診斷正確率。盡早發(fā)現(xiàn)右心室肥大證據(jù)，在這個(gè)環(huán)節(jié)阻止病情發(fā)展將明顯降肺心病病死率，從而減輕肺源性心臟病患者因住院增加的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力。