多層次漸進式教學和多模式考核相結(jié)合的麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

吳蘭萍，樂園

（中南大學湘雅三醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410013）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓源于1993 年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法的通知》，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，對于保障醫(yī)療質(zhì)量安全極為重要［1］。麻醉科住院醫(yī)師培訓基地在實踐中不斷探索和總結(jié)，期望能找到一條符合麻醉學科特色的高質(zhì)量的住院醫(yī)師培訓道路。目前麻醉科住院醫(yī)師培訓存在一些問題，主要是理論教學扁平化針對性不強、教學知識點松散化系統(tǒng)性不強，培訓效果不盡人意。為了解決這兩個問題，筆者初步探索了針對不同水平學員的多層次漸進式教學［2-3］和多模式考核的教學體系。

1 對象和方法

1.1 對象

以2016 年、2017 開始在中南大學湘雅三醫(yī)院麻醉科培訓的住院醫(yī)師為研究對象。2016 年入學的住院醫(yī)生采用傳統(tǒng)的教學模式，即簡單的科室規(guī)章制度培訓后，分配給帶教老師進行一對一帶教，并參加全科的疑難病例討論。

1.2 多層次漸進式教學方法

在住院醫(yī)師參加臨床工作的同時，給予“理論+技能+思維”的多層次漸進式教學培訓。主要內(nèi)容包括：

1.2.1 麻醉基礎(chǔ)理論培訓 麻醉理論教學貫穿住院醫(yī)師三年的培訓，理論課采用統(tǒng)一授課或視頻教學方式，每一年度教學內(nèi)容和重點都有不同，理論知識深度持續(xù)增加：第一年以科室制度培訓、麻醉基礎(chǔ)理論和操作為主要內(nèi)容；第二年：以?？坡樽頌橹饕獌?nèi)容；第三年：以危重癥患者或圍術(shù)期緊急事件處理流程為主要內(nèi)容。麻醉理論培訓課按年度完成，考慮到學員原有基礎(chǔ)水平的不同，進行開課前和結(jié)課后兩次考核，開課前考核合格的學員可以免修相應(yīng)的理論課。另外建立住院醫(yī)師臨床麻醉準入制，即完成相應(yīng)考試后可以進入不同麻醉分級的臨床培訓和工作中。理論課培訓的主要目的是完善住院醫(yī)師麻醉理論知識的構(gòu)架，建立麻醉科臨床規(guī)范化操作流程。

1.2.2 麻醉基本技能培訓 要求學員熟練掌握面罩通氣、可視喉鏡下氣管插管、椎管內(nèi)穿刺、神經(jīng)阻滯、清醒纖維支氣管鏡輔助經(jīng)鼻氣管插管、喉罩通氣、緊急氣管切開、肺隔離、中心靜脈穿刺、橈動脈穿刺等基本技能。技能培訓內(nèi)容主要由指導老師帶教。

1.2.3 麻醉臨床思維培訓 重視麻醉臨床思維培訓，包括以下幾個方面：①術(shù)前訪視，形成麻醉方案：在麻醉術(shù)前訪視中［4］，準確的病史采集是保證圍術(shù)期安全的前提，適當?shù)穆樽砹鞒碳帮L險告知，可以減輕術(shù)前病人的焦慮［5-6］。這一階段的教學要點要求住院醫(yī)師全面準確快速地了解患者病情，明確術(shù)中麻醉管理的要點和難點，向患者和家屬做出合理的解釋，疏導患者緊張的情緒［7］。要求麻醉指導老師術(shù)前選擇有代表性的患者，帶領(lǐng)學員一起訪視評估。②術(shù)中麻醉的實施由指導老師床旁指導：合理選擇麻醉方法、正確使用麻醉藥物，術(shù)中綜合運用各種監(jiān)測手段。重點訓練學員的“人文關(guān)懷”“理論結(jié)合實際”“指南學習查閱”“目標導向的圍術(shù)期管理”“圍術(shù)期重要臟器的保護”“可視化麻醉”“精準麻醉”這七種臨床思維。對于典型病例進行全科教學查房，特殊病例進行全科疑難病例討論。③困難氣道處理：掌握氣道評估方法，及時準確判斷困難氣道；提高困難氣道處理能力，掌握兩種以上氣道處理措施。掌握可視喉鏡插管技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)、喉罩通氣技術(shù)、緊急氣管切開技術(shù)［8］。這些培訓主要通過授課和麻醉床旁實踐教學完成。④危重患者處理流程：掌握心搏驟停處理流程、失血性休克處理流程、過敏性休克處理流程、肺栓塞處理流程等。麻醉臨床思維的特色化培訓貫穿整個住院醫(yī)師三年的培訓過程，住院醫(yī)師第二年和第三年分別進行考核，考核合格后可以參加“圍術(shù)期超聲培訓”和“麻醉科研培訓”。

1.2.4 圍術(shù)期超聲培訓 熟識麻醉超聲的臨床應(yīng)用：心臟超聲快速容量評估、心功能評估、心室壁活動性評估等；肺部超聲識別肺水腫、肺實變、氣胸等；超聲引導的神經(jīng)阻滯掌握臂叢阻滯、腹橫肌阻滯、髂筋膜阻滯。這些培訓主要通過授課和麻醉床旁實踐教學完成。

1.2.5 麻醉科研培訓 結(jié)合科室科研方向及臨床大數(shù)據(jù)庫的資源，指導完成科研題目的設(shè)計和文章書寫。

1.3 完善考核評估

重視考核的作用，以考核促培訓，建立多模式考核方法，主要分為3 種模式：

1.3.1 麻醉理論知識考核 應(yīng)用麻醉科住院醫(yī)師考核題庫，隨機抽取題目進行考核。理論考試為百分制，大于等于60 分定義為考試通過。

1.3.2 臨床技能考核 由麻醉指導老師負責考核，評分標準統(tǒng)一?？己藘?nèi)容主要有面罩通氣、可視喉鏡下氣管插管、清醒纖維支氣管鏡輔助經(jīng)鼻氣管插管、椎管內(nèi)麻醉穿刺、中心靜脈穿刺、橈動脈穿刺、超聲引導的神經(jīng)阻滯技術(shù)及簡單的心肺超聲技術(shù)等。由指導老師根據(jù)評分標準計算得分評價通過或不通過考試。

1.3.3 主觀考核 由麻醉指導老師負責考核，對評分進行分類說明?？己藘?nèi)容包括麻醉前評估、麻醉計劃的制定、監(jiān)測數(shù)據(jù)的解讀和分析、七項臨床思維問題解答以及交流溝通能力等。由指導老師評價通過或不通過考試。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。如果數(shù)據(jù)不滿足χ2檢驗，則采用Fisher 確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 第一年入科考試通過率比較

2016 年、2017 年分別有28 名麻醉科住院醫(yī)師，其在入科第一年時三門考試通過率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 第一年入科考試通過率比較 ［n=28,n(%)］

2.2 第三年出科考試通過率比較

2016 級住院醫(yī)師采取傳統(tǒng)教學模式，2017 級住院醫(yī)師采用多層次漸進式教學培訓。2017 級住院醫(yī)師在理論考試方面明顯優(yōu)于2016 級，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩個年級在技能考試與主觀考核方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 第三年出科考試通過率比較 ［n=28,n(%)］

3 討論

麻醉科住院醫(yī)師培訓不同于傳統(tǒng)的內(nèi)外科培訓，具有以下特點：首先，麻醉科住院醫(yī)師培訓的學員一部分是麻醉專業(yè)畢業(yè)的本科生及碩士研究生，一部分是臨床專業(yè)畢業(yè)的本科生及碩士研究生，這些學生麻醉理論水平參差不齊，臨床工作能力有較大差別。另外，由此引起的學員對麻醉工作的態(tài)度也不同，有一定麻醉基礎(chǔ)的學員臨床工作上手快但是工作中容易出現(xiàn)松懈的情緒，而麻醉基礎(chǔ)較薄弱的學員，工作上缺乏自信，工作節(jié)奏較快時往往出現(xiàn)焦慮畏難情緒［9］。其次，麻醉科帶教老師帶教水平和帶教意識參差不齊，住院醫(yī)師每天接觸的患者來源于不同科室，患者病情不同，教學準備時間有限，所以指導老師的教學準備隨意性比較大，知識點覆蓋往往有遺漏，不同的指導老師教學效果差別較大。

基于以上理論教學扁平化針對性不強、教學知識點松散化系統(tǒng)性不強的特點，要達到麻醉科住院醫(yī)師培訓的規(guī)范性和有效性，我們探索采用多層次漸進式教學與多模式考核相結(jié)合的教學方法。根據(jù)學員的特點，對不同年級的住院醫(yī)師提出不同的教學重點和難點，針對性更強，實用性更強，培訓效果更佳［10］。臨床麻醉采取準入制，對于學有余力的學員提供更多的學習機會。根據(jù)指導老師教學的特點，積極動員老師的教學積極性，對教學提出細致明確的要求，將教學的內(nèi)容進一步規(guī)范化、細致化、系統(tǒng)化。

本研究結(jié)果表明，2017 級采用多層次漸進式教學培訓的住陪學員在理論考試方面明顯優(yōu)于2016 級傳統(tǒng)教學組，提示這種教學模式有利于提高學生學習效果。但2017 級住陪學員在技能考試和主觀考核方面與2016 級傳統(tǒng)教學組無明顯差異，分析原因可能與納入研究樣本量較小有關(guān)，提示還需深入探討多層次教學模式對學生學習效果的影響。

“理論+技能+思維”的多層次漸進式教學有助于促進學員的學習積極性，提高學習效果，增強臨床能力；有助于規(guī)范和提高指導老師的帶教水平，促進教學相長。