胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生狀況及影響因素

高德海

（信陽市第四人民醫(yī)院 普外科，河南 信陽 464100）

胃癌因解剖位置特殊，對放、化療敏感度不高，故臨床仍以手術(shù)作為疾病的主要治療手段，手術(shù)的實施可有效清除腫瘤組織，改善患者預(yù)后，延長患者的生存時間［1］。但仍有部分患者術(shù)后可伴發(fā)各種并發(fā)癥，反流性食管炎是其中之一，不僅會影響手術(shù)整體效果，還會影響患者術(shù)后的生存質(zhì)量，部分嚴重者甚至可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，繼而影響免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險，從而影響患者生存期，增加病死風(fēng)險［2-3］。可見早期預(yù)防的關(guān)鍵意義。目前，臨床已有研究對比不同術(shù)式治療胃癌患者的效果，結(jié)果顯示，全胃根治術(shù)在預(yù)防術(shù)后反流性食管炎形成及術(shù)后3、5 年的生存率均優(yōu)于近端胃癌根治術(shù)［4］。但現(xiàn)有關(guān)胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生影響因素的相關(guān)研究仍較少，不利于預(yù)防計劃的擬定?；诖?，本研究主要觀察醫(yī)院胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生狀況，并分析術(shù)后反流性食管炎發(fā)生可能的影響因素，以指導(dǎo)臨床早期預(yù)防。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻選取2018 年1 月至2019 年10 月信陽市第四人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的84 例胃癌患者。84例患者中男45 例，女39 例；年齡40～58 歲，平均（49.14±2.05）歲；惡性腫瘤國際臨床病理期分期（TNM）［5］：IA 期4 例，IB 期7 例，ⅡA 期11 例，ⅡB 期12 例，ⅢA 期15 例，ⅢB 期17 例，ⅢC 期18 例；手術(shù)類型：全胃根治術(shù)40 例、近端胃癌根治術(shù)44 例。倫理委員會對本次研究設(shè)計內(nèi)容知情，并批準(zhǔn)研究實施；患者及家屬對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》［6］中胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療，并經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診；②預(yù)計生存時間>3 個月；③TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有遠處轉(zhuǎn)移的患者；②其他惡性腫瘤；③既往有上消化道手術(shù)史；④合并其他臟器相關(guān)疾病的患者，如肝、腎衰竭等，難以耐受手術(shù)；⑤精神障礙導(dǎo)致無法完成資料調(diào)查的患者；⑥患者全身情況較差，難以耐受；⑦腹腔內(nèi)合并腹水、大網(wǎng)膜與小腸系膜表面均有散在轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)后反流性食管炎判定及分組方法 判定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻［7］，全部患者術(shù)后6 個月內(nèi)出現(xiàn)呃逆、惡心、嘔吐膽汁，胸骨后燒灼樣疼痛；有口苦味或慢性喉炎表現(xiàn)；經(jīng)胃鏡檢查可見消化液反流入試管，食管中下段及吻合口黏膜充血、水腫、糜爛表現(xiàn)即判定為術(shù)后反流性食管炎。根據(jù)術(shù)后反流性食管炎的判定標(biāo)準(zhǔn)，將發(fā)生術(shù)后反流性食管炎的患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.3.2 基線資料調(diào)查方法 自制基線資料調(diào)查問卷，詳細記錄兩組患者一般情況，內(nèi)容包括：①性別；②年齡；③體重指數(shù)（body mass index,BMI）：劃分為體重正常、肥胖或超重；④手術(shù)術(shù)式：劃分為全胃根治術(shù)、近端胃癌根治術(shù)；⑤有無膽囊切除史；⑥消化道重建方式：劃分為畢I 式三角吻合［Billroth-I（B-I）］、膽總管空腸吻合術(shù)［Rouxen-Y（R-Y）］；⑦有無高血壓：不同時間內(nèi)連續(xù)三次收縮壓>140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓>90 mmHg，即判定為高血壓；⑧有無糖尿?。嚎崭寡巧?7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖>11.1 mmol/L，即判定為糖尿??；⑨有無飲酒：每次攝入酒精量>10 g；⑩有無吸煙：一生連續(xù)或累計吸煙6 個月或以上；?腫瘤分期：劃分為Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期。

1.3.3 實驗室指標(biāo)檢測方法 白蛋白：采集患者入院當(dāng)天清晨空腹靜脈血3 mL，進行離心處理，以1 500 r/min 的離心速度共離心10 min，離心完畢后取上清液待檢。使用中國太陽生物提供的試劑盒測定白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；胃癌患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生狀況

本研究納入的84 例接受手術(shù)治療的胃癌患者中，有18 例患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，發(fā)生率為21.43%（18/84）。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組患者基線資料、實驗室指標(biāo)比較

發(fā)生組的BMI（肥胖或超重）、手術(shù)術(shù)式（近端胃癌根治術(shù)）、膽囊切除史、消化道重建方式（B-I）占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組間其他資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組的基線資料、實驗室指標(biāo)比較

2.3 胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生影響因素的單項Logistic 回歸分析

將2.2 組間基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入并進行變量說明，均為二分類變量，將術(shù)后反流性食管炎發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），行單項Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高BMI、手術(shù)術(shù)式（近端胃癌根治術(shù)）、膽囊切除史、消化道重建方式（B-I）均可能是胃癌患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的影響因素,P<0.05）。見表2。

表2 胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生影響因素的單項Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生影響因素的多元回歸分析

將胃癌患者全部基線資料納入，并同時作為協(xié)變量，將術(shù)后反流性食管炎發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），建立多元Logistic 回歸模型，在校正各個資料之間的相互影響后，多因素分析結(jié)果顯示，高BMI、近端胃癌根治術(shù)、膽囊切除史、B-I 術(shù)式均是胃癌患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的影響因素1，P<0.05）。見表3。

表3 胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生影響因素的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

作為胃癌患者獲得根治的唯一可能方法，手術(shù)可有效清除腫瘤細胞及組織，以達到延長患者生存期限，改善生存質(zhì)量的目的，但部分患者術(shù)后可能發(fā)生反流性食管炎，是影響患者生存質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一，可大幅增加患者不良結(jié)局風(fēng)險［8-9］。

本研究納入的84 例接受手術(shù)治療的胃癌患者中，有18 例患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎，發(fā)生率為21.43%，提示胃癌患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的風(fēng)險高，早期預(yù)防尤為關(guān)鍵，而早期預(yù)防則需明確疾病發(fā)生的相關(guān)影響因素。本研究將全部可能的因素納入，通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，高BMI、近端胃癌根治術(shù)、膽囊切除史、B-I 均是胃癌患者術(shù)后發(fā)生反流性食管炎的影響因素。逐個分析上述影響因素導(dǎo)致反流性食管炎發(fā)生可能的原因。BMI：相較于其他BMI 正常或偏瘦的患者，肥胖患者術(shù)后食管下括約肌功能更易松弛，可為反流提供基礎(chǔ)條件［10］。同時肥胖患者術(shù)后腹內(nèi)壓力較高，將影響胃排空，從而可增加反流，加之肥胖患者體內(nèi)脂肪細胞因子含量較多，可進一步提高患者的胃酸水平，繼而增加反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險［11］。對此，建議肥胖的胃癌患者應(yīng)合理飲食、適當(dāng)鍛煉，盡可能將體重控制在正常范圍內(nèi)，以避免因肥胖、超重帶來的反流性食管炎發(fā)生。近端胃癌根治術(shù)：近端胃癌根治術(shù)是胃癌治療常用術(shù)式，相比于全胃根治術(shù)，近端胃癌根治術(shù)的操作更加簡單，且手術(shù)范圍更小，風(fēng)險更低，并且術(shù)中可保留一定的殘胃消化及內(nèi)分泌功能，能夠基本保持正常消化道結(jié)構(gòu)［12-13］。但近端胃癌根治術(shù)在手術(shù)操作過程中需要將賁門部和腹段食管切除，這將導(dǎo)致正常賁門部抗反流生理屏障功能喪失，故會增加患者術(shù)后反流性食管炎風(fēng)險［14］。同時，因殘胃胃腔較小，胃蠕動和收縮功能等均存在異常，加上手術(shù)所致胃順應(yīng)性降低，而殘胃的胃壁細胞仍可繼續(xù)合成分泌胃酸，胃酸反流可進入食管內(nèi)，破壞食管黏膜，使食管持續(xù)性處于痙攣狀態(tài)，增加幽門部壓力和胃排空阻力，繼而引起幽門口水腫，延緩胃排空，進一步增加反流性食管炎的發(fā)生風(fēng)險［15-16］。對此，建議胃癌患者接受手術(shù)前，應(yīng)綜合考慮患者病情及身體情況，盡可能選擇合理的術(shù)式，避免近端胃癌根治術(shù)廣泛施行，以減少反流性食管炎的發(fā)生。膽囊切除史：既往有膽囊切除史的胃癌患者因膽汁無法儲存，膽汁將持續(xù)排至腸道內(nèi)，而代胃腸管并無賁門、幽門的抗反流瓣作用，因此反流性食管炎發(fā)生風(fēng)險較高［17］。B-I 式消化道重建：B-I 式消化道重建不僅難以治療腫瘤直徑>5 cm 以上的患者，且殘胃剩余較少，殘胃張力較大導(dǎo)致吻合困難，改變消化道正常解剖生理結(jié)構(gòu)，殘胃難以受到幽門及神經(jīng)的支配，導(dǎo)致胃排空延遲，膽汁反流，從而易引起反流性食管炎［18］。對此，建議胃癌患者術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者實際情況與病情為其選擇最佳的消化道重建方式，且對于既往有膽囊切除史的患者，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者合理飲食，盡可能減少膽汁反流，必要時可采取預(yù)防性膽囊切除。

綜上所述，部分胃癌患者術(shù)后仍有反流性食管炎發(fā)生高風(fēng)險，可能與患者高BMI、近端胃癌根治術(shù)、膽囊切除史、B-I 消化道重建有關(guān)，臨床可針對上述因素制定合理干預(yù)方案，如合理控制飲食、預(yù)防性膽囊切除等，可能對減少胃癌患者術(shù)后反流性食管炎發(fā)生有積極意義。