全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后交叉韌帶切除對(duì)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及術(shù)后短期功能的影響

郭甲瑞

（焦作市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 焦作 454000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的主要手術(shù)方式，術(shù)中對(duì)于保留或替換后交叉韌帶是否對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能和結(jié)構(gòu)造成影響一直是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)［1-2］。然而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)接受膝關(guān)節(jié)置換的患者其交叉韌帶已喪失基本功能，保留后難以形成神經(jīng)反射并實(shí)現(xiàn)維持膝關(guān)節(jié)屈曲功能的后滾運(yùn)動(dòng)，因此非保留型后交叉韌帶假體往往是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者唯一的選擇。既往研究已證實(shí)，常規(guī)截骨后存在屈曲-伸展不一致，通過(guò)間隙平衡截骨法可避免由此對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的影響［3-4］。但近年大量的生物力學(xué)研究則認(rèn)為，術(shù)中屈曲間隙適當(dāng)大于伸直間隙可以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并無(wú)影響［5-6］。因此對(duì)于是否需要平衡間隙成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。鑒于此本次研究以術(shù)中可視條件下間隙測(cè)量作為研究方向，對(duì)置換術(shù)前后后交叉韌帶作用下屈伸間隙進(jìn)行觀察和比較，并對(duì)術(shù)后短期功能活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估和相關(guān)性分析，旨在為優(yōu)選手術(shù)方案提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2017 年4 月至2018 年9 月收治的77 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，患者年齡58～74 歲，平均（65.13±4.22）歲，其中男27 例，女50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②保守治療時(shí)間≥3 年，治療效果不佳或無(wú)效者；③術(shù)前評(píng)估后交叉韌帶功能喪失；④完成術(shù)后1 周相關(guān)評(píng)估者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腰椎病、髖關(guān)節(jié)病等其他疾病導(dǎo)致的肢體功能障礙者；②膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲畸形，屈曲攣縮畸形（fixed flexion deformity,FFD）≥15°；③術(shù)后合并其他疾病或并發(fā)癥，無(wú)法完成術(shù)后1 周相關(guān)評(píng)估者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均為全身麻醉，取膝關(guān)節(jié)正中作切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行手術(shù)，按照股骨遠(yuǎn)端截骨、脛骨前脫位平臺(tái)截骨、“四合一”截骨、股骨髁間截骨、切除半月板、清理股骨后髁骨贅的順序依次進(jìn)行骨切除，后采用艾康醫(yī)療器材有限公司提供的后交叉韌帶替代型假體進(jìn)行安裝，并使用骨水泥固定。假體安裝完畢后以被動(dòng)屈曲活動(dòng)度≥110°，伸展活動(dòng)度≥-10°，無(wú)拇指試驗(yàn)陰性為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行局部調(diào)整，滿意后松開(kāi)止血帶止血，置入襯墊，放置引流管，關(guān)節(jié)腔注射100 mL 氨甲環(huán)酸，內(nèi)外側(cè)副韌帶及其周邊肌肉注入50 mL 混合液（羅哌卡因50 mg+嗎啡5 mg+復(fù)方倍他米松注射液1 mL 加生理鹽水配成50 mL），所有患者手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生按同一流程和標(biāo)準(zhǔn)配合完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①在暴露膝關(guān)節(jié)后，分別于骨切除前和假體安裝完成后采用游尺卡測(cè)量屈曲間隙、伸展間隙。②術(shù)前和術(shù)后1 周對(duì)FFD、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）以及下肢力線（脛骨機(jī)械軸和股骨之間的夾角）進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本次研究測(cè)量數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后內(nèi)外側(cè)伸展/屈曲間隙變化比較

術(shù)后患者的內(nèi)/外側(cè)伸展間隙和內(nèi)/外側(cè)屈曲間隙均較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值明顯高于內(nèi)外側(cè)伸展間隙差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前和術(shù)后內(nèi)外側(cè)伸展/屈曲間隙差值比較

表1 手術(shù)前后內(nèi)外側(cè)伸展/屈曲間隙變化比較（n=77,,mm）

表1 手術(shù)前后內(nèi)外側(cè)伸展/屈曲間隙變化比較（n=77,,mm）

2.2 術(shù)前不同屈曲畸形程度對(duì)術(shù)后FFD 角度變化的影響

患者平均FFD（3.96±2.60）°，相比術(shù)前平均FFD（6.95±3.65）°明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且術(shù)前不同畸形程度患者術(shù)后FFD 角度均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)FD 變化水平與術(shù)前畸形程度呈正相關(guān)（r=0.788,P<0.01），與內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值、內(nèi)外側(cè)伸展間隙差異無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。

表2 術(shù)前不同畸形程度患者術(shù)后FFD 角度變化比較（,°）

表2 術(shù)前不同畸形程度患者術(shù)后FFD 角度變化比較（,°）

2.3 術(shù)后1 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢力線變化

術(shù)后1 周患者ROM 相比術(shù)前明顯增加，下肢力線角度相比術(shù)前明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。Spearman 相關(guān)性分析顯示，內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值、內(nèi)外側(cè)伸展間隙差值與ROM、下肢力線均無(wú)相關(guān)性（P>0.05），見(jiàn)圖2～5。

表3 術(shù)后1 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢力線變化比較（n=77,,°）

表3 術(shù)后1 周膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢力線變化比較（n=77,,°）

圖2 內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值與術(shù)后ROM 的相關(guān)性

圖3 內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值與術(shù)后下肢力線的相關(guān)性

圖4 內(nèi)外側(cè)伸展間隙差值與術(shù)后ROM 的相關(guān)性

圖5 內(nèi)外側(cè)伸展間隙差值與術(shù)后下肢力線的相關(guān)性

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療骨膝關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式，其目的在于消除或緩解患者的疼痛癥狀，使下肢功能得到恢復(fù)或改善，進(jìn)而大大的提高患者的生存質(zhì)量。受年齡、體重、膝關(guān)節(jié)假體等多種因素的影響，部分患者即使在接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的問(wèn)題［7-8］。屈伸間隙是決定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素，在既往的研究中大多數(shù)臨床學(xué)者通過(guò)術(shù)后影像學(xué)檢查測(cè)量屈伸間隙或通過(guò)股脛關(guān)節(jié)角來(lái)判斷屈伸間隙的穩(wěn)定性，而研究結(jié)果大多表示在術(shù)后患者普遍存在屈曲-伸展間隙不平衡，而不平衡是否對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性造成影響則存在較大爭(zhēng)議［9］。本研究結(jié)果顯示，在接受常規(guī)截骨和非保留型后交叉韌帶假體置入后患者屈曲間隙和伸展間隙均得到顯著改善，與上述研究較為一致的是術(shù)后內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值與伸展間隙差值存在顯著差異，由此證實(shí)了屈曲-伸展間隙不平衡的存在。與既往大多數(shù)研究不同，本次研究對(duì)間隙角度的測(cè)量采用術(shù)中人工測(cè)量的方式，因此該結(jié)果排除了因術(shù)后屈伸角度受限所導(dǎo)致的測(cè)量誤差。對(duì)于屈曲-伸展間隙不平衡對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，本次研究將FFD、ROM 以及下肢力線作為觀察指標(biāo)，通過(guò)與內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值、內(nèi)外側(cè)伸展間隙差值進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示常規(guī)截骨下所致內(nèi)外側(cè)屈曲間隙差值、內(nèi)外側(cè)伸展間隙差值與FFD、ROM 以及下肢力線無(wú)關(guān)，由此表明本次研究下患者的屈曲-伸展間隙不平衡并不會(huì)使關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及穩(wěn)定性下降。國(guó)外相關(guān)研究表示，膝關(guān)節(jié)不同屈曲程度下關(guān)節(jié)間隙會(huì)隨之發(fā)生改變，當(dāng)屈曲30°時(shí)關(guān)節(jié)間隙最大，而在屈曲0～120°時(shí)屈曲間隙和伸展間隙始終處于失衡狀態(tài)［10］，且與上述術(shù)后結(jié)果一致，屈曲間隙大于伸展間隙，由此提示一定程度的屈曲-伸展失衡是生理生物力學(xué)特點(diǎn)之一。另有學(xué)者通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中屈曲間隙大于伸展間隙2.5 mm 與術(shù)中屈曲間隙等于伸展間隙患者相比，術(shù)后長(zhǎng)期的穩(wěn)定性一致，但存在2.5 mm 屈曲-伸展失衡的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于其平衡患者，由此提示提高術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度需將屈曲-伸展間隙調(diào)整到理想范圍，目前對(duì)于該范圍并無(wú)明確的研究，這也將成為筆者下一步研究的方向。

4 結(jié)論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)非保留型后交叉韌帶假體在常規(guī)截骨下所產(chǎn)生的屈曲-伸展間隙不平衡對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性改變并無(wú)相關(guān)性。通過(guò)擴(kuò)大樣本量可進(jìn)一步對(duì)不同屈曲-伸展間隙差值對(duì)術(shù)后短期或長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)度的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究。