針刺治療腦卒中后抑郁癥腧穴配伍規(guī)律文獻(xiàn)研究?

孫雙宇，楊曦玥，賀亞楠，趙天易，潘興芳，2，趙美丹，2△

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)研究中心，天津301617；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

抑郁癥是一種高患病率、高致殘率、高自殺率、高復(fù)發(fā)率的慢性精神疾病［1］。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全球抑郁癥患者約為3.22 億人，占世界人口的4.4%［2］。預(yù)計(jì)到2020年，抑郁癥將成為繼心腦血管疾病之后導(dǎo)致人類死亡和致殘的第二大類疾?。?］。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，有22%～33%的內(nèi)科住院患者可診斷出患有抑郁癥，癌癥、慢性肺病、心臟病、腦卒中患者中發(fā)生抑郁癥的比例明顯增高［4］。腦卒中后抑郁癥（post-stroke depression，PSD）指腦卒中引發(fā)的抑郁癥，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一［5］，核心癥狀表現(xiàn)為悲觀絕望、興趣減退、食欲下降、睡眠障礙、精力減退、易發(fā)怒甚至自殺等抑郁癥狀和相應(yīng)的軀體癥狀［6］，其發(fā)病率達(dá)33%～55%，是腦卒中后最常見的心理疾?。?］。研究表明，近半數(shù)卒中患者在病后第1 個(gè)月會(huì)產(chǎn)生抑郁傾向，而在卒中后5年內(nèi)抑郁發(fā)生率達(dá)33%，且呈持久性和反復(fù)性［8-9］。PSD嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響疾病康復(fù)并且有誘發(fā)再次卒中的可能。目前，抑郁癥的臨床治療以抗抑郁藥為主，包括單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺、去甲腎上腺素和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等［10］。由于藥物治療療效不一，以及長(zhǎng)期藥物治療所致的副作用、安全性、耐受性和費(fèi)用等影響，較大程度限制了抗抑郁藥物的廣泛使用［11-12］。因此，非藥物干預(yù)措施逐漸受到抑郁癥患者的關(guān)注，如心理治療、運(yùn)動(dòng)療法以及補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)［13］。針灸作為西方最常用的補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)方法之一，由于其簡(jiǎn)、便、效、廉的特點(diǎn)，在抗抑郁治療中得到了廣泛應(yīng)用［14］。加拿大情緒與焦慮治療網(wǎng)絡(luò)（CANMAT）在2016年臨床指南中指出，針灸可用于治療輕到中度抑郁癥。同年，美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)在抑郁癥的治療指南中也指出針灸抗抑郁的療效［15］。多項(xiàng)研究表明，針灸治療PSD 臨床療效較顯著［16-18］，但針灸干預(yù)方法及選穴處方各異，而腧穴配伍是影響針灸療效的重要因素之一。因此，利用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析技術(shù)構(gòu)建針灸治療PSD 的腧穴應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步探索其腧穴配伍規(guī)律，對(duì)于優(yōu)化針灸處方具有臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究類型針灸治療PSD 所有臨床研究，包括隨機(jī)及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、病例觀察、個(gè)案報(bào)道等；期刊、學(xué)位論文都可納入。

1.2 研究對(duì)象有明確診斷的腦卒中基礎(chǔ)疾病并有明確抑郁癥診斷患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［19］。

1.3.2 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3 版（CCMD-3）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［20］；中醫(yī)郁證的診斷參照文獻(xiàn)［21］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；2）非單純針刺或電針文獻(xiàn)，即含有中藥、推拿、艾灸等療法的文獻(xiàn)；3）非腦卒中后抑郁癥；4）研究數(shù)據(jù)、內(nèi)容雷同的文獻(xiàn)；5）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.5 干預(yù)措施針灸干預(yù)措施包括單純針刺、電針及西藥、心理療法的基礎(chǔ)治療聯(lián)合針刺、電針；對(duì)照組為西藥、心理療法聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療、基礎(chǔ)康復(fù)治療。

1.6 檢索方法

1.6.1 來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)與檢索期限 中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WF）及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)的建庫(kù)之日到2019年3月1日。

1.6.2 檢索策略 檢索方式為主題詞檢索。中文主題詞為“抑郁癥”“抑郁證”“抑郁”“抑郁狀態(tài)”“抑郁癥狀”“憂郁癥”“精神障礙抑郁性”“抑郁性神經(jīng)癥”“單相抑郁”“雙相抑郁”“郁病”“郁證”和“針灸”“針刺”“毫針”“電針”英文主題詞為“depression”和“acupuncture”or“electric acupuncture”。

1.7 研究方法

1.7.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理 參考1991年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的《針灸穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》（90/8579-Atar-8000 A proposed standard international acupuncture nomenclature）及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：腧穴名稱與定位（GB/T12346-2006）》標(biāo)準(zhǔn)。

1.7.2 數(shù)據(jù)庫(kù)建立 運(yùn)用Excel 軟件建立“針刺治療PSD 的腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫(kù)”。對(duì)納入的文獻(xiàn)分別由兩人進(jìn)行信息提取，包括：題目、作者、年代、使用穴位、手法、時(shí)間、對(duì)照組療法、主要結(jié)局指標(biāo)、次要結(jié)局指標(biāo)、有效率。1 人錄入文獻(xiàn)腧穴處方，另1人進(jìn)行校驗(yàn)。

1.8 數(shù)據(jù)分析

1.8.1 頻次分析 對(duì)“針刺治療PSD 的腧穴配伍規(guī)律數(shù)據(jù)庫(kù)”針刺處方的單穴與多穴、配伍方法及腧穴選用等指標(biāo)進(jìn)行頻次分析。

1.8.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建 采用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)針灸處方數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。首先采用IBM SPSS Modeler 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，構(gòu)建“穴位配伍權(quán)重表”，即針灸治療PSD 的穴位節(jié)點(diǎn)加權(quán)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。其中節(jié)點(diǎn)表示穴位，邊的權(quán)重表示兩種穴位在多個(gè)處方中被使用的頻度。節(jié)點(diǎn)連邊越多，說(shuō)明該穴位的節(jié)點(diǎn)度即穴位越重要［22］。然后把輸出的節(jié)點(diǎn)編號(hào)，創(chuàng)建節(jié)點(diǎn)列表和邊列表，將列表導(dǎo)入Gephi 軟件中，創(chuàng)建“Fruchterman Reiehold”算法的中心聚集分布模型，并運(yùn)用“K-核心”法分析本模型的核心腧穴。其中關(guān)聯(lián)規(guī)則分析是指運(yùn)用aprior算法對(duì)PSD腧穴配伍規(guī)律進(jìn)行定量分析，計(jì)算腧穴項(xiàng)集的支持度和置信度［23］?！爸С侄取北硎続、B 兩個(gè)字段共同出現(xiàn)占所有共現(xiàn)字段的比例；“置信度”表示當(dāng)A出現(xiàn)時(shí)，有且僅有B 共同出現(xiàn)的概率，置信度越高說(shuō)明規(guī)則越緊密［24］。

2 結(jié)果

最終納入317篇有效文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)313篇，英文文獻(xiàn)4篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.1 腧穴配伍

2.1.1 單穴與配穴 PSD 有效文獻(xiàn)中317 條針灸處方中主穴取穴為單穴有5 條，所選腧穴均為百會(huì)，主穴取穴為配穴有312條。可見針灸治療PSD配穴多于單穴。見圖2。

圖2 主穴取穴方法

2.1.2 腧穴配伍 從病位角度對(duì)本病的配伍方法進(jìn)行分析：根據(jù)《針灸處方學(xué)》定腧穴“遠(yuǎn)”“近”，局部配穴指僅病變部位穴位相配，局遠(yuǎn)配穴是指以病變部位的局部和遠(yuǎn)端穴位配合應(yīng)用。由此得到局部配穴36條，局遠(yuǎn)配穴276條，可見配穴方法以局遠(yuǎn)配穴為主，見圖3。從其他角度對(duì)本病的配伍方法進(jìn)行分析顯示上下配穴是針灸治療PSD最常用的配穴方法，見圖4。

圖3 多穴配穴方法

圖4 不同腧穴配伍頻次分布

2.1.3 應(yīng)用腧穴頻次分析 涉及腧穴共116 個(gè)，應(yīng)用頻次較多的穴位依次為百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、印堂、神門等，經(jīng)外奇穴中四神聰運(yùn)用較多。將使用頻次≥50次的腧穴依次排序，見圖5。

圖5 腧穴頻次分布

2.2 腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.2.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則 關(guān)聯(lián)分析常用于分析針灸處方中兩個(gè)或兩個(gè)以上腧穴間的配伍關(guān)系，用支持度和置信度表示針灸治療PSD腧穴配伍關(guān)系的效用性。將所有腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，獲得37337條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見圖6、表1。

表1 腧穴配伍關(guān)聯(lián)情況

圖6 針灸治療PSD關(guān)聯(lián)規(guī)則示意圖

經(jīng)多次測(cè)試，確定設(shè)置最小支持度為20%，最小置信度為80%，得到表1 共13 個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則，顯示百會(huì)和印堂，百會(huì)和神庭，百會(huì)和四神聰，百會(huì)、內(nèi)關(guān)和神門，百會(huì)、三陰交和內(nèi)關(guān)，百會(huì)、內(nèi)關(guān)和太沖，太沖和合谷之間具有強(qiáng)相關(guān)性。

2.2.2 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò) 運(yùn)用SPSS Modeler軟件導(dǎo)出118 個(gè)節(jié)點(diǎn)和1257 個(gè)邊權(quán)重值，再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Gephi 內(nèi)運(yùn)行，得到腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)，見表2。

表2 腧穴網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)

濾過(guò)節(jié)點(diǎn)度數(shù)≤18 的節(jié)點(diǎn)，處于核心節(jié)點(diǎn)的腧穴為百會(huì)（DU20）、神庭（DU24）、水溝（DU26）、四神聰（EX-HN1）、三陰交（SP6）、合谷（LI4）、足三里（ST36）、印堂（EX-HN3）、內(nèi)關(guān)（PC6）、神門（HT7）、太沖（LR3）和風(fēng)池（GB20）等，見圖7。

圖7 Gephi復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)及K-核心≥18的腧穴示意圖

3 討論

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是一種以網(wǎng)絡(luò)化建模形式研究復(fù)雜現(xiàn)象的分析方法，可用來(lái)描述組成復(fù)雜系統(tǒng)各元素間的關(guān)系［25］，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥研究領(lǐng)域。有證據(jù)表明，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)可更加深入地刻畫傳統(tǒng)中醫(yī)復(fù)雜體系內(nèi)部的關(guān)系和特點(diǎn)［26］，腧穴配伍關(guān)系具有冪律分布特征，即通過(guò)少量配穴就可對(duì)大多數(shù)證候進(jìn)行調(diào)治，說(shuō)明可以通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行處方分析，進(jìn)而確定臨床常用核心腧穴組合。近年來(lái)已有關(guān)于應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)分析臨床選穴規(guī)律的報(bào)道，如郝婷等［27］對(duì)原發(fā)性高血壓腧穴配伍規(guī)律進(jìn)行研究，于臻等［28］分析了針刺治療老年性癡呆的選穴規(guī)律。本研究運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法根據(jù)處方中穴位使用頻次及該穴位與其他穴位配伍的頻度，探索針刺治療PSD的腧穴配伍規(guī)律。

本研究結(jié)果表明：百會(huì)和印堂，百會(huì)和神庭，百會(huì)和四神聰，百會(huì)、內(nèi)關(guān)和神門，百會(huì)、三陰交和內(nèi)關(guān)，百會(huì)、內(nèi)關(guān)和太沖，太沖和合谷是臨床常用配伍穴組，其中每個(gè)穴組單獨(dú)或與其他穴組相配皆可作為針刺治療PSD 的核心處方。頭面部腧穴常用百會(huì)、印堂、神門、神庭、四神聰?shù)?，其中百?huì)位于巔頂，《針灸大成》記載：“百會(huì)穴主心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”，與頭面印堂、四神聰和神庭配合以醒腦開竅、調(diào)神解郁；四肢取穴多為太沖、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交等，太沖是足厥陰肝經(jīng)的輸穴和原穴，具有疏肝理氣、清肝降火、平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)肝益腎、通絡(luò)調(diào)經(jīng)的功效，與內(nèi)關(guān)、三陰交等配合加強(qiáng)疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)補(bǔ)氣血功效。

綜上所述，針灸治療PSD 所取穴位不局限于頭部，而以頭部取穴和四肢部取穴相配合，呈現(xiàn)了局部遠(yuǎn)端相結(jié)合的腧穴配伍規(guī)律。主要為調(diào)神解郁、調(diào)理氣血的穴位，主穴穴位處方用穴特點(diǎn)與其病因病機(jī)相符。同時(shí)，運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)技術(shù)展示的腧穴配伍關(guān)系與人工腧穴信息提取所展現(xiàn)的結(jié)果具有一致性，即治療PSD 的腧穴配穴方法以局遠(yuǎn)配穴為主，而且腧穴配伍分析旨在探索處方中存在兩個(gè)或兩個(gè)以上腧穴間的配伍規(guī)律。可以看出處方中穴位配伍關(guān)聯(lián)頻度高的穴位符合針灸處方配穴準(zhǔn)則，所配伍腧穴具有相近主治，能針對(duì)PSD的病因病機(jī)起到協(xié)同增效作用。

本研究尚存不足之處：1）未對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)；2）未對(duì)PSD 主癥、伴隨癥狀及辨證分型深入分析。今后可進(jìn)行更深入的研究。