唑來膦酸聯(lián)合局部放療對原發(fā)性肝癌骨轉(zhuǎn)移患者血清miR-21、TNF-α和骨代謝水平的影響

徐曉美，沈預程，邵春燕

南通大學附屬海安醫(yī)院腫瘤科，江蘇 海安 226600

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer,PLC)是一種發(fā)病率和惡性程度較高、預后較差的惡性腫瘤，在疾病早期常無特異性癥狀和體征，部分患者以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)，其中骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為3%～28%[1]。PLC骨轉(zhuǎn)移病灶處骨骼疼痛進行性加重，易發(fā)生病理性骨折和壓迫脊髓神經(jīng)導致局部劇烈疼痛和截癱，有報道稱，PLC骨轉(zhuǎn)移患者的生存期一般不超過10個月，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預后[2]。對于骨轉(zhuǎn)移患者局部放療是一種有效的治療手段，可抑制轉(zhuǎn)移性病灶的進展，但對減輕骨痛和壓迫癥狀并不理想[3]。唑來膦酸是最新一代雙膦酸鹽類藥物，可抑制成骨細胞產(chǎn)生炎癥細胞因子，誘導破骨細胞的凋亡，抗骨質(zhì)吸收，延緩和減輕骨轉(zhuǎn)移性病灶的破壞，減輕骨痛[4]。微小RNA(miRNA)是一種非蛋白編碼轉(zhuǎn)錄分子，通過多種機制抑制mRNA的表達，發(fā)揮調(diào)控抑癌基因的表達，是新型惡性腫瘤標志物，在評估肝癌和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移中具有較高的臨床價值[5]。近年來，我們對PLC骨轉(zhuǎn)移患者在局部放療的基礎(chǔ)上加用唑來膦酸治療，觀察血清miRNA表達水平及疾病預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇(1)診斷標準：經(jīng)病史、影像學、手術(shù)和病理組織學檢查確診為PLC；出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)PECT檢查確診。(2)納入標準：年齡45～75歲；預測生存期超過3個月，具有唑來膦酸和局部放療的適應證；經(jīng)醫(yī)學倫理審批，患者知情同意。(3)排除標準：肝功能失代償期，其他多處轉(zhuǎn)移，惡液質(zhì)期；骨代謝性疾病，風濕性、免疫性疾?。恢匾K器功能衰竭，嚴重糖尿病、高血壓；1個月內(nèi)使用雙膦酸鹽、皮質(zhì)激素、放療和化療等治療；妊娠、哺乳期婦女，藥物過敏史；智力和精神障礙不能配合，中途死亡或失訪者。

1.2 一般資料選擇2018年1月至2019年6月收治的符合入選標準的PLC骨轉(zhuǎn)移患者76例作為研究對象；根據(jù)數(shù)字表示法將患者分成觀察組和對照組，各38例。觀察組中男25例，女13例；年齡(61.7±5.8)歲(46～75歲)；體質(zhì)量(57.6±4.2)kg(41～75 kg)；PLC病史(4.3±2.1)個月(0.5～28個月)；Child-Pugh分級A級11例，B級24例，C級3例；骨轉(zhuǎn)移部位為脊柱轉(zhuǎn)移26例，骨盆轉(zhuǎn)移8例，四肢轉(zhuǎn)移4例。對照組中男26例，女12例；年齡(61.4±5.6)歲(46～74歲)；體質(zhì)量(57.8±4.3)kg(42～76 kg)；PLC病史(4.2±2.3)個月(0.6～27個月)；Child-Pugh分級A級12例，B級23例，C級3例；骨轉(zhuǎn)移部位為脊柱轉(zhuǎn)移25例，骨盆轉(zhuǎn)移9例，四肢轉(zhuǎn)移4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 研究方法(1)對照組：在一般治療的基礎(chǔ)上給予局部放療。給予相應營養(yǎng)支持和對癥治療，疼痛較劇者給予非甾體鎮(zhèn)痛藥治療；給予活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結(jié)、理氣止痛等中醫(yī)藥輔助治療。根據(jù)影像學檢查結(jié)果，采用模擬透視機下定位；照射范圍為脊椎轉(zhuǎn)移性病灶包括上下相鄰的各1個椎體，長骨和扁骨盡量包括整塊骨頭，骨盆轉(zhuǎn)移性病灶應超越病灶周圍2～3 cm；照射劑量為2～3 Gy/次，1周4～5次，總劑量為50～75 Gy。(2)觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用唑來膦酸(廠商：正大天晴制藥；國藥準字：H20041346；規(guī)格：4 mg/5 ml)治療。于放療第1天時，將唑來膦酸注射液4 mg加入生理鹽水100 ml中稀釋后緩慢靜滴，輸注時間不低于20 min；間隔1周后重復使用1次，連續(xù)使用4～6次。

1.4 觀察指標(1)血清學指標：分別于治療前和治療3個月時采集清晨外周靜脈血，采用反轉(zhuǎn)錄定量PCR法(生產(chǎn)商：上海碧云天生物技術(shù)公司；生產(chǎn)批號：20161003)檢測miR-21與正常人群的相對表達量(2-△△Ct)，ELISA法(生產(chǎn)商：北京北奧萊博科技公司；生產(chǎn)批號：20180080)檢測腫瘤細胞因子α(TNF-α)等腫瘤標志物水平；采用EIA法(生產(chǎn)商：武漢明德生物科技公司；生產(chǎn)批號：20170326)檢測骨鈣素(OST)和骨堿性磷酸酶(BAP)等骨代謝水平；采用奧利巴斯AU400全自動生化分析儀和上海景源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的配套試劑盒，檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TBIL)等肝功能水平。(2)分別于治療前和治療3個月時，評價疼痛指數(shù)和生活舒適度評分等生活質(zhì)量指標。疼痛指數(shù)采用視覺模擬評分法(VAS)測評，總分0～10分，0分為無痛，10分為最痛。生活質(zhì)量評分采用改良Barthel指數(shù)評定量表測評，包括進食、如廁、洗浴、活動等10個日常生活項目，每項0～10分，總分100分，得分越低表示生活能力越差。(3)不良反應：觀察和處理藥物不良反應。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標志物水平變化的比較治療前兩組的血清miR-21和TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3個月后觀察組的下降幅度顯著高于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組腫瘤標志物水平的比較

2.2 骨代謝水平的比較治療前兩組的血清OST和BAP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3個月后觀察組的升高幅度顯著高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組骨代謝水平的比較

2.3 肝功能指標的比較治療前兩組的ALT、ALP和TBIL水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3個月后觀察組的改善幅度顯著高于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組肝功能指標的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較治療前兩組的VAS和Barthel評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3個月后觀察組的改善幅度顯著高于對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組生活質(zhì)量評分的比較

2.5 不良反應的比較兩組均發(fā)生嗜睡、惡心、口干、便秘、低熱、皮疹輕度脫發(fā)和血細胞下降等一般性不良反應，經(jīng)處理后緩解，未出現(xiàn)剝脫性皮炎、二重感染、肝腎功能損傷、粒細胞缺乏、藥物過敏等嚴重不良反應。觀察組7例(18.42%)，對照組6例(15.79%)，不良反應率組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學研究證實[6]，miRNA通過與靶基因的3′非翻譯區(qū)與堿基配對，調(diào)控下游基因轉(zhuǎn)錄后翻譯，從而發(fā)揮促癌作用。miR-21在PLC術(shù)前、病灶直徑≥5 cm和遠處轉(zhuǎn)移等患者血清和組織液中表達水平較強，是PLC的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復發(fā)等過程中的獨立危險因素，可作為PLC的診斷、遠處轉(zhuǎn)移、預后評估等重要的標志物。肝腫瘤細胞隨血行到達骨髓并定植于局部骨組織，釋放出多種炎癥細胞生長因子，與骨基質(zhì)、成骨和破骨細胞作用，形成局灶性骨組織破壞和重塑，使骨組織釋放更多的炎癥細胞因子，使腫瘤細胞不斷增殖,形成轉(zhuǎn)移灶[7]。TNF-α是由單核-巨噬細胞在炎癥和免疫反應中分泌的多向性細胞因子，可促進肝細胞增生和血管生成，誘發(fā)蛋白多糖合成從而加劇肝細胞炎癥壞死和纖維化，是肝癌的誘發(fā)因素，還可刺激骨質(zhì)吸收，在肝癌骨轉(zhuǎn)移中異常表達[8]。唑來膦酸為第三代含氯雙膦酸鹽制劑，可直接抑制成骨細胞介導的IL-6、TNF-α等炎癥細胞因子的生成，減輕肝細胞和骨組織細胞的炎癥應激反應，減少骨組織細胞的乳酸生成等生化反應，阻止了破骨細胞的修復[9]。本研究中，觀察組治療3個月后的miR-21、TNF-α等腫瘤標志物水平較對照組顯著下降，明顯改善了腫瘤基因和應激水平，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移和復發(fā)的危險系數(shù)。

在正常生理情況下，機體的成骨細胞與破骨細胞之間維持著骨代謝平衡，當PLC發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，骨代謝平衡被打亂，成骨細胞和破骨細胞功能亢進，骨轉(zhuǎn)換速率增快，骨溶解吸收明顯，局部骨質(zhì)鈣化下明顯，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨折等病理性改變[10]。OST和BAP是由成骨細胞分泌合成的非膠原蛋白和糖蛋白，可將磷酸酯水解成磷酸，促使骨基質(zhì)的沉積，水解焦磷酸鹽抑制骨鹽形成，在調(diào)節(jié)骨鈣代謝中起著重要作用，反映了骨組織轉(zhuǎn)化率和全身骨骼的代謝情況，在肝癌骨轉(zhuǎn)移患者中的表達顯著增加，是骨代謝特異性標志物[11]。唑來膦酸與骨基質(zhì)的羥磷灰石結(jié)合后，直接干擾骨吸收；能選擇性結(jié)合于破骨細胞骨內(nèi)膜的活性位點，改變破骨細胞的形態(tài)，誘導破骨細胞凋亡；可抑制破骨細胞介導的細胞因子，阻斷炎癥刺激和腫瘤等因素導致的骨質(zhì)破壞和吸收[12]。本研究中，觀察組治療3個月后的OST、BAP等骨代謝水平較治療前升高，改善幅度顯著高于對照組，明顯改善了機體的骨代謝水平。

在我國大部分的PLC是在慢性乙型肝炎和肝炎后肝硬化等肝臟反應炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)展來的，炎癥細胞因子在炎癥反應過程中產(chǎn)生大量的活性氧和活性氮等物質(zhì)，誘導肝細胞DNA和血管內(nèi)皮損傷，促進了肝細胞的變性壞死和肝組織再生，直接導致慢性肝功能損傷。在PLC的中晚期，機體的炎癥應激反應和骨轉(zhuǎn)移病灶組織釋放的炎癥細胞因子直接導致肝組織細胞大量變性壞死和纖維組織增生；腫瘤病灶的梗阻壓迫使肝臟血流動力學異常，肝臟代謝能力下降，大量代謝產(chǎn)物在肝內(nèi)堆積，對肝組織細胞產(chǎn)生持續(xù)性刺激，均可導致肝臟功能受損[13]。唑來膦酸能通過抑制肝臟腫瘤組織和骨轉(zhuǎn)移病灶的炎癥細胞因子生成，減輕炎癥應激反應對肝組織細胞的損傷，改善了肝臟功能[14]。本研究中，觀察組治療3個月后的ALT、ALP、TBIL等肝功能指標對照組顯著改善，說明唑來膦酸抑制了PLC骨轉(zhuǎn)移的進展，對肝功能有一定的改善作用。

PLC腫瘤細胞轉(zhuǎn)移至骨后，骨組織代謝紊亂釋放可溶性介質(zhì)，導致骨質(zhì)增生和破壞；大量釋放的炎癥細胞因子、分泌的前列腺素等痛性物質(zhì)，以及腫瘤細胞浸潤骨膜和壓迫周圍軟組織，均可刺激末梢神經(jīng)，引發(fā)頑固性骨痛，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量[15]。唑來膦酸通過抑制炎癥反應，阻止骨質(zhì)破壞、吸收等作用，顯著減輕了骨轉(zhuǎn)移病灶帶來的頑固性骨痛癥狀，有效提高了患者的生活質(zhì)量，病情減緩骨轉(zhuǎn)移性病灶的進展速度，提高了局部放療的效果，改善了患者的疾病預后[16]。本研究中，觀察組治療3個月后的VAS評分顯著低于對照組，Barthel評分顯著提高，有效地減輕了患者骨轉(zhuǎn)移病灶的疼痛癥狀，提高了生活舒適度和治療效果。有報道[17]稱，唑來膦酸的不良反應為流感樣癥狀、關(guān)節(jié)肌肉疼痛和胃腸道反應等，大多是可逆性的，尚未發(fā)現(xiàn)不可逆的肝腎功能損傷、血液及淋巴系統(tǒng)異常表現(xiàn)。本研究中，觀察組發(fā)生數(shù)例一般性不良反應，經(jīng)處理后緩解，未影響治療進程，不良反應率與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義，用藥安全性較高。

綜上所述，PLC骨轉(zhuǎn)移患者的骨痛癥狀明顯，生活質(zhì)量較差，對該類患者在局部放療的基礎(chǔ)上加用唑來膦酸治療，能降低癌癥基因表達水平和炎癥應激狀態(tài)，改善骨代謝水平，減輕骨痛癥狀，提高生活質(zhì)量，改善了疾病預后，用藥安全性較高。