三七青黛膏貼敷治療阿扎胞苷皮下注射局部不良反應(yīng)的療效觀察

楊 璐

（江蘇省中醫(yī)院, 江蘇 南京 210029）

去甲基化藥物阿扎胞苷是一種遺傳學(xué)抗腫瘤藥物，對(duì)DNA 的合成與代謝、基因表達(dá)和細(xì)胞分化產(chǎn)生影響，其細(xì)胞毒性殺傷腫瘤細(xì)胞在內(nèi)的快速分裂細(xì)胞[1]?，F(xiàn)已成為治療骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes,MDS）和急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）的一線用藥，不宜進(jìn)行高強(qiáng)度化療及造血干細(xì)胞移植術(shù)治療的患者尤為適用[2]。隨著阿扎胞苷的臨床使用日趨廣泛，其血液學(xué)毒性、非血液學(xué)毒性兩大方面不良反應(yīng)也漸漸凸顯，包括全血細(xì)胞減少、感染、胃腸道反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎、注射部位局部又反應(yīng)等多個(gè)方面，其中以注射部位局部反應(yīng)最為常見(jiàn)、直觀。注射部位的紅腫、疼痛，甚至出現(xiàn)硬結(jié)水皰，導(dǎo)致藥物吸收變慢，再次進(jìn)針困難，患者的不適和痛苦加劇[3]。目前臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)注射局部不良反應(yīng)時(shí)多采用改進(jìn)注射方法、輪換注射部位[3]、生土豆片外敷[4]、西藥敷涂等方法[5]，但均存在一定局限性，所以尋找高效、安全的方法迫在眉睫。我科予阿扎胞苷皮下注射病人使用三七青黛膏貼敷皮下注射部位, 緩解阿扎胞苷對(duì)皮膚軟組織的刺激，有效預(yù)防并減少了注射部位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，簡(jiǎn)便安全，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2020年12月我院血液科行阿扎胞苷皮下注射治療病人60 例為研究

對(duì)象,其中MDS52 例,AML8 例，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡30 歲～80 歲;②所有患者符合2016年WHO 修訂的MDS、AML 診斷標(biāo)準(zhǔn);③病人神志清醒，語(yǔ)言表達(dá)能力正常;④自愿并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次注射前已存在皮膚損傷或患有皮膚病者；②阿扎胞苷、硫酸鎂、三七、青黛和飴糖等過(guò)敏者;③胰島素或其他藥物皮下注射治療者;④病人有意識(shí)、精神障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組:男16 例,女14 例,年齡32 歲～76 歲;對(duì)照組:男17例,女13 例,年齡34 歲～77 歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 三七青黛膏制作 取本院三七粉、青黛粉、飴糖在清潔器皿中按2∶1∶1 的比例攪拌均勻調(diào)成膏狀備用，使用時(shí)用壓舌板取適量三七青黛膏均勻涂抹在薄型敷紙上,厚度約為3mm,涂抹范圍超出皮下注射皮損范圍大小, 藥膏距敷紙邊緣2～3cm,將敷紙邊緣向外折疊待用。

1.2.2 藥物注射 ①選擇專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)1年以上、皮下注射技術(shù)熟練的護(hù)理人員進(jìn)行注射；②配制藥液時(shí)使用4ml 滅菌注射用水復(fù)溶，形成均勻的混懸液，分別抽吸至2 支2ml 無(wú)菌注射器內(nèi)，再采用空氣夾層原理，將2ml 注射器內(nèi)抽入0.1 毫升空氣，并將空氣彈至尾部，最后其針頭更換成抽吸過(guò)滅菌注射用水的1 毫升注射器針頭，遵循藥液現(xiàn)配現(xiàn)用原則；③每次更換注射部位，按左上臂、右上臂、腹部的順序輪換進(jìn)行皮下注射，兩次注射部位距離至少大于2.54cm，避開(kāi)皮損處，不處可注入有觸痛、有傷痕、紅的或硬的部位；④?chē)?yán)格無(wú)菌操作，按照我院皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行；⑤注射過(guò)程中做到"兩快一慢"，推注藥物時(shí)緩慢勻速，仔細(xì)觀察患者反應(yīng)，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，若疼痛明顯時(shí)可適當(dāng)減慢推注速度；⑥加強(qiáng)注射部位巡視，關(guān)注注射處皮膚有無(wú)異常，及時(shí)處理。

1.2.3 干預(yù)措施

對(duì)照組：無(wú)菌生理鹽水清潔患者阿扎胞苷皮下注射部位后，將無(wú)菌紗布置于50%硫酸鎂無(wú)菌溶液中充分浸潤(rùn)，一次性無(wú)菌換藥鑷擰至無(wú)液體滴出時(shí)，敷于患者阿扎胞苷皮下注射處，范圍超過(guò)皮損邊緣2cm，保鮮膜覆蓋包裹，保持硫酸鎂敷料濕熱度，首次注射當(dāng)日起實(shí)施，3 次/d，30min/次，共干預(yù)7d，7d 后觀察療效。治療組：用無(wú)菌生理鹽水清潔患者阿扎胞苷皮下注射部位，待干后用無(wú)菌輸液貼覆蓋針眼處，將制作好待用的三七青黛貼直接貼敷于注射部位，膠布固定，不易固定者可用3M 自粘繃帶外纏，松緊適宜，首次注射當(dāng)日起，1貼/d，24h/貼，拆除敷貼后及時(shí)清潔患處皮膚，共干預(yù)7d，7d后觀察療效。

1.3 療效評(píng)價(jià)

7d 后觀察、比較兩組患者采用兩種不同干預(yù)措施后，阿扎胞苷皮下注射部位皮膚發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)、水皰等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組阿扎胞苷皮下注射部位皮膚發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)、水皰等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者注射部位并發(fā)癥的比較 例（%）

3 討論

作為能夠改善AML 患者總生存期的唯一去甲基化藥物，阿扎胞苷為AML 提供新的治療選擇[6]。它是美國(guó)FDA 批準(zhǔn)的第一個(gè)MDS 治療藥物，也是至今唯一個(gè)可以顯著延長(zhǎng)高風(fēng)險(xiǎn)MDS 患者中位總生存期的藥物[7]。阿扎胞苷為100mg無(wú)菌凍干粉劑，內(nèi)含甘露醇100mg，滅菌注射用水復(fù)溶后采取皮下或靜脈給藥方式，研究表明與靜脈給藥相比，阿扎胞苷皮下給藥可幾乎被完全吸收，呈現(xiàn)更高的生物利用度，所以現(xiàn)在臨床大都采用皮下注射的給藥方式。阿扎胞苷推薦給藥方案為4 周1 療程，每療程持續(xù)給藥7d，患者至少需要接受4～6 個(gè)療程的治療，若患者受益且毒副反應(yīng)小，應(yīng)繼續(xù)治療。所以漫長(zhǎng)的治療周期中，患者局部皮膚在連續(xù)注射后易出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)、水皰等并發(fā)癥，不利于藥物吸收，增加了病人的痛苦和感染風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生抗藥心理，甚至造成治療中斷。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿扎胞苷皮下注射局部不良反應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)"藥物性瘡毒"范疇，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為化療藥物通過(guò)注射進(jìn)入人體，藥毒侵襲，入里化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血瘀滯，外發(fā)皮膚，內(nèi)攻臟腑致皮膚出現(xiàn)紅腫硬結(jié)、瘀斑水皰等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》："善治者，治于皮"，皮部不僅可以反映內(nèi)部臟腑病變，為診治提供依據(jù)，同時(shí)也是各種中醫(yī)外治法治療疾病的重要途徑。中藥貼敷，一方面藥物直接作用肌表，起外解之功，并從皮膚、孫脈、絡(luò)脈入經(jīng)脈，隨氣血達(dá)臟腑，布散全身；另一方面藥入皮膚腠理，藥氣隨脈外衛(wèi)氣循行，晝行于體表，夜布于胸腹，皮膚、肌肉、四肢、胸腹、頭面關(guān)節(jié)無(wú)處不到，在全身上下內(nèi)外發(fā)揮治療作用。本方貼敷中藥選用三七青黛膏，成分為三七、青黛及賦形劑飴糖。三七味甘微苦，性溫，化瘀止血，活血定痛，止血不留瘀，化瘀不傷正，為治瘀血諸證之佳品，內(nèi)服外敷均有良效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明三七含多種化學(xué)成分，以皂苷類(lèi)和三七素為主，具有止血、補(bǔ)血、活血、抗血栓等多種作用[8]。青黛，性咸、寒，歸肝經(jīng)，具有清熱解毒，涼血消斑、瀉火鎮(zhèn)痛的功效[9]?！堕_(kāi)寶本草》中提出"青黛主解諸藥毒，亦摩敷熱瘡惡腫"。探究青黛藥理作用，發(fā)現(xiàn)其中有效成分靛玉紅可抑制腫瘤細(xì)胞DNA 合成，對(duì)動(dòng)物移植性腫瘤有中等程度的抑制作用，是我國(guó)研制的治療白血病的有效成分[10]，并對(duì)金黃色葡萄球菌、炭疽桿菌等多種類(lèi)細(xì)菌均有抗菌作用。而敷貼的黏性和濕潤(rùn)則由賦形劑飴糖保持，其質(zhì)潤(rùn)不燥，可使敷貼發(fā)揮最大功能藥效。使用三七青黛貼敷局部時(shí)，我科多用膠布固定或3M 自粘繃帶外纏，注射部位皮膚局部形成密閉狀態(tài)，水汽難以蒸發(fā)，研究表明這種狀態(tài)下角質(zhì)層的含水量可驟升至50%，角質(zhì)層細(xì)胞隨之膨脹，形成一種多孔狀態(tài)，結(jié)構(gòu)從緊密變至疏松，透皮速率增加，藥物更易穿透[11]。吳師機(jī)《理淪駢文》提出"外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異，法耳"。本方中三七、青黛聯(lián)合用藥，由外入內(nèi)，清熱解毒、涼血止血、活血化瘀、散結(jié)止痛，準(zhǔn)確、有效地緩解肌表藥后紅、瘀、腫、熱、痛癥狀，達(dá)解藥毒之效。

本研究通過(guò)對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)治療組阿扎胞苷皮下注射部位皮膚發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)、水皰等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明三七青黛膏治療阿扎胞苷皮下注射局部不良反應(yīng)的臨床療效優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷，且此治療方法經(jīng)臨床驗(yàn)證對(duì)局部皮膚無(wú)刺激反應(yīng)，操作方便，經(jīng)濟(jì)安全，患者治療依從性高，值得臨床推廣。在實(shí)際臨床應(yīng)用過(guò)程中，我們也得出三七青黛膏貼敷療法相關(guān)注意事項(xiàng)：①三七青黛膏為我科自制中藥制劑，尚未在臨床一線廣泛推廣,過(guò)敏體質(zhì)人群慎用，使用前應(yīng)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，出現(xiàn)瘙癢紅疹等過(guò)敏反應(yīng)立即停用，配合醫(yī)生積極處理；②關(guān)注患者注射部位皮膚情況，對(duì)于長(zhǎng)期使用阿扎胞苷并存在可預(yù)期皮損患者，可在阿扎胞苷療程中盡早使用三七青黛貼敷；③三七青黛膏非無(wú)菌藥物，皮膚與藥膏不能直接接觸，使用時(shí)需待針眼愈合后，無(wú)菌輸液貼覆蓋針眼后再進(jìn)行貼敷治療，防止針眼處感染；④敷貼大小根據(jù)患者皮損范圍而定，攤涂藥膏時(shí)厚薄適中，厚度約為3mm,做到大小合適、藥力均勻；⑤三七青黛膏受熱易溢出敷紙，污染患者衣物床單，可外覆紗布預(yù)防；⑥固定敷紙所用的膠布或3M 自粘繃帶，外纏時(shí)應(yīng)松緊適宜，太緊會(huì)影響患者局部血液循環(huán)，加重局部組織缺血缺氧狀態(tài)，太松則敷紙不能緊貼皮膚，形成有效的密閉狀態(tài)，療效受損；⑦三七青黛膏可置于冰箱冷藏保存，不可冷凍，使用前應(yīng)提前取出復(fù)溫，以免引起患者不適，

使用三七青黛貼敷療法，體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)特色，發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，不僅減少了患者阿扎胞苷注射部位皮膚發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)、水皰等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦和焦慮，提升了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，臨床醫(yī)療護(hù)理工作順利進(jìn)行，其同時(shí)也增加了患者對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理方式的信任，進(jìn)一步用實(shí)際效果宣揚(yáng)了中醫(yī)傳統(tǒng)文化。但本研究的不足是其本質(zhì)為單一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量少，觀察時(shí)間有限，且三七青黛膏為我科自制中藥制劑，現(xiàn)臨床實(shí)際使用范圍較小，這些因素都有可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，大樣本、多中心的臨床研究有待進(jìn)一步開(kāi)展，驗(yàn)證三七青黛貼敷療法對(duì)阿扎胞苷皮下注射局部不良反應(yīng)的顯著療效，為臨床工作提供經(jīng)驗(yàn)。