超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯技術(shù)的臨床應(yīng)用

郝云霞，崔立剛

北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲診斷科，北京 100191；

星狀神經(jīng)節(jié)（stellate ganglion，SG）又稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)。1883年，Liverpool和Alexzander在實施椎動脈結(jié)扎治療癌癥時誤傷了 SG，卻意外獲得鎮(zhèn)痛的效果，從而引起人們對SG的關(guān)注。此后，外科醫(yī)師常采用頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)緩解癌癥患者的疼痛。1920年，人們逐漸使用藥物注射至SG周圍的疏松結(jié)締組織進(jìn)行區(qū)域阻滯，代替手術(shù)切除，這一微創(chuàng)治療疼痛的方法即為星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）。隨著高頻超聲的發(fā)展，Kapral等[1]于 1995年在超聲引導(dǎo)下首次成功實施 SGB，與盲探法SGB和X線、CT引導(dǎo)下SGB相比，超聲引導(dǎo)下SGB技術(shù)定位更為精準(zhǔn)，極大地減少了并發(fā)癥，迅速得以推廣。

1 SG的解剖位置及生理功能

頸部交感神經(jīng)鏈包括頸上、頸中和頸下交感神經(jīng)節(jié)，約80%的頸下交感神經(jīng)節(jié)與T1交感神經(jīng)節(jié)融合，稱為頸胸交感神經(jīng)節(jié)，其外形酷似星星，又稱為SG。根據(jù)局部解剖學(xué)研究結(jié)果，將SG的大體形態(tài)分為紡錘型（31.9%）、啞鈴型（23.2%）、截斷型（21.7%）、篩孔型（14.5%）和倒L型（8.7%），其中截斷型及篩孔型與椎動脈關(guān)系密切，前者與椎動脈平行走行，后者則被椎動脈穿行而過。了解和識別這種特定的解剖形態(tài)，對于超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)、安全的SGB具有重要的參考意義。

頸胸交感神經(jīng)節(jié)多位于C7～T1椎體橫突水平，大小為2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，其下緣不會低于T2椎體下緣[2]。SG位于椎前筋膜深方[3]，其外側(cè)為前斜角肌，內(nèi)側(cè)為頸長肌、食管、氣管及走行于其中的喉返神經(jīng)，后方為頸椎橫突，下方為鎖骨下動脈和胸膜頂。然而，人體頸交感鏈的解剖位置和形態(tài)常發(fā)生變異，如果超聲能夠識別SG自身，而不僅單純依賴其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，則能最大限度地減少SGB并發(fā)癥的出現(xiàn)。

SG是頸部交感神經(jīng)鏈中的重要部分，其節(jié)前纖維來自T1和T2的中間和外側(cè)細(xì)胞柱，在頸交感鏈神經(jīng)元換元后，發(fā)出節(jié)后纖維，主要包括：隨臂叢走行分布于血管、汗腺、骨和關(guān)節(jié)的灰交通支[4-5]；加入心交感叢分支；椎動脈、頸內(nèi)動脈和鎖骨下動脈叢。因此，施行SGB后可以抑制其支配范圍內(nèi)的交感神經(jīng)活動，從而診斷和治療其支配區(qū)域的頭、頸和上肢的交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛[6]。近年來，隨著SGB機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)其對于全身性疾病的治療同樣有意義，但SGB對于具體疾病的治療機(jī)制、操作方法及有效性尚處于探索階段[7-8]。

2 超聲引導(dǎo)下SGB的穿刺入路及藥物用量

根據(jù)頸部交感神經(jīng)節(jié)的解剖位置，目前超聲引導(dǎo)下SGB多在C6或C7水平，穿刺路徑分為氣管旁入路和側(cè)方入路兩種（圖1）。這些方式的優(yōu)劣目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但臨床上多傾向使用側(cè)方入路。

進(jìn)針?biāo)剑悍謩e在 C6和 C7水平盲法注入美藍(lán)染料時，SG被染色的幾率分別為45%和63%[9]。目前，超聲引導(dǎo)下SGB時，擇優(yōu)選擇兩者之一進(jìn)行穿刺，以盡可能避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 超聲引導(dǎo)下SGB的穿刺入路。A為C6水平進(jìn)針；B為C7水平進(jìn)針，箭示低回聲結(jié)構(gòu)為發(fā)現(xiàn)的可能為頸部交感神經(jīng)節(jié)的部位，長軸掃描其兩端與線狀低回聲相連。SCM：胸鎖乳突?。籌JV：頸內(nèi)靜脈；CCA：頸總動脈；Thyroid：甲狀腺；Vagus Nerve：迷走神經(jīng)；Longus colli：頸長??；ITA：甲狀腺下動脈

進(jìn)針路徑：氣管溝旁前路法：患者去枕平臥，保持頭部中立位或側(cè)臥位，并將薄枕墊于雙肩下，使頸部處于輕度過伸位，嘴微張以使頸前肌群放松。采用高頻線陣探頭（6～13 MHz）橫斷面掃查顯示出C6橫突前結(jié)節(jié)（前結(jié)節(jié)與后結(jié)節(jié)中間有C6頸神經(jīng)根穿出）或者C7橫突，并觀察確定甲狀腺、頸動脈鞘、椎動脈、甲狀腺下動脈、氣管和食管等結(jié)構(gòu)。向外側(cè)盡可能推開頸動脈鞘，在氣管旁溝進(jìn)針，針尖經(jīng)甲狀腺外側(cè)緣進(jìn)入頸長肌表面的椎前筋膜深方，回抽無血液、腦脊液或氣體后，即可注入藥物。該穿刺路徑容易損傷甲狀腺下動脈、椎動脈和食管[3]。

胸鎖乳突肌后緣側(cè)入法和肌間溝側(cè)入法：體位、掃查設(shè)備和阻滯前準(zhǔn)備同前，顯示出C6或C7橫突后，穿刺針經(jīng)相應(yīng)穿刺入路同樣到達(dá)椎前筋膜深方。該穿刺入路可以避免損傷甲狀腺、食管，盡可能避開血管和神經(jīng)。但有時會由于頸內(nèi)靜脈與C6或C7橫突距離過近而損傷靜脈，出現(xiàn)血腫，甚至難以進(jìn)針[10]。

藥物種類及用量：目前SGB的經(jīng)典藥物為局部麻醉藥物，如0.5%～2.0%利多卡因和0.2%～0.5%布比卡因、羅哌卡因或甲哌卡因。與盲探法SGB和X線或CT引導(dǎo)下SGB相比，超聲引導(dǎo)下SGB局部麻醉藥物的用量更少，Horner綜合征出現(xiàn)更快。但是對于每種局部麻醉藥物的最佳和最少用量并無明確共識，有多種臨床應(yīng)用方法[11-17]。因?qū)τ赟GB缺乏明確的理論或臨床依據(jù)，目前不推薦使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥物等。

3 超聲引導(dǎo)下SGB的適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：文獻(xiàn)報道顯示，使用SGB術(shù)治療的病種高達(dá)120多種，但不同研究得到的有效率差別較大，可能與適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)有關(guān)。目前較廣泛認(rèn)可的適應(yīng)證包括：①交感神經(jīng)相關(guān)的疼痛性疾?。浩^痛、帶狀皰疹或帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、外周動脈性疼痛（雷諾病、Burger病、糖尿病血管病變、動脈栓塞等）、腫瘤性疼痛（乳腺癌切除后疼痛）[18]、I型和II型區(qū)域性復(fù)雜性疼痛（complex regional pain syndrome，CRPS）[19]等。盡管第4版美國CRPS診療指南將SGB作為一線診療手段，但是缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照實驗證實其有效性。②心臟疾?。菏倚孕穆墒С＃ㄈ缦忍煨蚤LQT綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性室速、心房顫動、竇性心動過速）、缺血性心肌病，但多作為輔助性治療手段，僅在藥物不良反應(yīng)難以耐受時謹(jǐn)慎選擇[20]。③全身自主神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)性疾?。喝缍嗪拱Y。

其他尚有爭議的適應(yīng)證包括突發(fā)性耳聾、更年期潮熱或乳腺癌術(shù)后雌激素缺乏患者出現(xiàn)的潮熱[21-22]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、原發(fā)性痛經(jīng)[23]、視網(wǎng)膜動脈痙攣等。

禁忌證：包括目前正在接受抗凝治療或凝血功能障礙者、局部皮膚破潰感染者，與其機(jī)制有關(guān)的禁忌證包括對側(cè)氣胸或肺葉切除、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、近期發(fā)生的急性心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯及青光眼。

4 超聲引導(dǎo)下SGB的療效判定

SGB術(shù)后效果的判定主要包括患者疼痛緩解程度評估和交感神經(jīng)功能測定。（1）疼痛緩解程度評估包括疼痛改變百分率、休斯頓疼痛情況調(diào)查表、視覺模擬評分量表等。（2）交感神經(jīng)功能評定：Malmqvist等[24]界定了一個嚴(yán)格的SGB術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)，包括：①Horner綜合征（同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷和同側(cè)面部少汗）是SG阻滯成功的重要標(biāo)志，也是最常用的標(biāo)志；②掌側(cè)皮溫升高至≥34℃；③皮膚血流量測定≥50%（激光多普勒血流儀）；④尺側(cè)皮膚阻抗反應(yīng)消失；⑤橈側(cè)皮膚阻抗反應(yīng)消失。其中符合4項視為阻滯成功。Yamazaki等[25]以脈搏血氧儀測定的灌注指數(shù)（perfusion index，PI）作為評估SGB術(shù)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)，21例 SGB成功的患者均出現(xiàn)耳垂與指間 PI增加，而對側(cè)無此表現(xiàn)，而且PI增加與疼痛程度緩解和皮膚微循環(huán)血流量的改變成正比，提示PI可以作為評估SGB術(shù)療效的指標(biāo)。Doytchinova等[26]研究表明，皮膚交感神經(jīng)活動可以正確反映SG發(fā)出的交感神經(jīng)活性，使用高濾波的心電圖儀可以測量皮膚表面的交感神經(jīng)活動。由于對Horner綜合征的判斷較為主觀，使用PI或皮膚交感神經(jīng)活動等客觀指標(biāo)作為SGB術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)是目前研究的熱點，也是臨床需求所在。

5 超聲引導(dǎo)下SGB的優(yōu)勢及不足

超聲引導(dǎo)下SGB的優(yōu)勢：①在椎前筋膜與頸長肌之間注射藥物，穿刺針的定位更加準(zhǔn)確，局部麻醉藥的用量更少，避免了椎前筋膜淺方注射藥物所致迷走神經(jīng)阻滯；②可以直接觀察到穿刺路徑上的所有結(jié)構(gòu)，提高了操作安全性，避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，減少了由于各種解剖變異帶來的損傷；③避免操作者和患者受到放射輻射。

超聲引導(dǎo)下 SGB的局限性在于目前尚無超聲聲像圖直接顯示SG并引導(dǎo)靶向SGB的報道。此外，初學(xué)者需要掌握相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)和超聲引導(dǎo)下穿刺的技術(shù)，需要一定的時間和實踐經(jīng)驗。

6 超聲引導(dǎo)下SGB可能的并發(fā)癥

①超聲引導(dǎo)下 SGB的并發(fā)癥發(fā)生率較盲探法和X線引導(dǎo)下 SGB低，但是由于 SG周圍毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，本身變異較多，而且超聲引導(dǎo)下穿刺本身具有一定的危險性，因此仍會發(fā)生穿刺并發(fā)癥。感染：非常少見。②食管、氣管、胸膜頂損傷：氣管旁入路時更易損傷，會導(dǎo)致食管憩室，甚至出現(xiàn)縱隔炎或縱隔氣腫[27]。胸膜頂位于SG的后方，誤傷后會導(dǎo)致氣胸，尤其在慢性阻塞性肺疾病患者中更易發(fā)生。③血管損傷：穿刺針誤入血管出現(xiàn)血腫，多發(fā)生于SGB后2 h，嚴(yán)重者會壓迫氣道導(dǎo)致呼吸困難[28]；麻醉藥進(jìn)入血液，引起抽搐、心臟驟停。常見的血管損傷見于椎動脈，SGB不僅容易損傷穿刺靶點位置的椎動脈，椎間孔段的椎動脈也易受到損傷[29]。超聲引導(dǎo)下 SGB發(fā)生椎動脈損傷引起血腫的幾率為1/10萬[30]。另外，甲狀腺下動脈走行紆曲、位置變異較大。除常見的上述2支血管，C6和C7椎體淺方還有頸升動脈、頸深動脈[31]。④膈神經(jīng)：SGB術(shù)患者幾乎100%會出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯，但正常人出現(xiàn)暫時性一側(cè)膈神經(jīng)阻滯、膈肌癱瘓并不會出現(xiàn)明顯癥狀，因此對于SGB阻滯膈神經(jīng)的報道較少。然而，當(dāng)嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病或其他呼吸功能不全患者（如對側(cè)肺切除或?qū)?cè)膈肌癱瘓者）出現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯后，會導(dǎo)致呼吸困難等嚴(yán)重后果，因此禁止行SGB術(shù)。Joeng等[32]分別研究了仰臥位與側(cè)臥位下膈神經(jīng)的位置變化，建議在施行SGB時注意膈神經(jīng)的位置，并且認(rèn)為側(cè)臥位施行SGB不易損傷膈神經(jīng)，其效果有待更多隨機(jī)對照研究結(jié)果的驗證。⑤迷走神經(jīng)：迷走神經(jīng)位于頸動脈鞘內(nèi)，頸總動脈和頸內(nèi)靜脈后方。超聲引導(dǎo)下SGB可清楚觀察到迷走神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，防止其損傷。⑥喉返神經(jīng)：損傷幾率為50%，若出現(xiàn)短暫性的聲嘶，持續(xù)數(shù)小時后好轉(zhuǎn)，可能為喉返神經(jīng)阻滯。若損傷喉返神經(jīng)，可表現(xiàn)為持續(xù)聲嘶。若患者出現(xiàn)異物感，通常是由于阻滯喉上神經(jīng)外支或喉返神經(jīng)所致。⑦臂叢神經(jīng)：部分或者完全阻滯會出現(xiàn)上肢麻木無力[33]。⑧高位硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：高位硬膜外阻滯脊神經(jīng)根，會出現(xiàn)雙上肢運動障礙，而局部麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔時會導(dǎo)致全脊髓麻醉，患者出現(xiàn)呼吸困難、意識喪失和血壓下降，甚至呼吸停止。

7 超聲引導(dǎo)下SGB的前景

超聲引導(dǎo)下SGB技術(shù)的優(yōu)勢在于監(jiān)測進(jìn)針路徑上的全部軟組織，避免出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，同時引導(dǎo)穿刺進(jìn)入SG所在的解剖區(qū)域。由于聲像圖沒有確認(rèn)顯示SG的位置、大小、形態(tài)，超聲引導(dǎo)下SGB并非SG的靶向阻滯技術(shù)。Shin等[34]報道了頸中交感神經(jīng)節(jié)的聲像圖特征，頸中神經(jīng)節(jié)95%位于C6水平，與甲狀腺下動脈關(guān)系密切。既往進(jìn)行的SGB是否實際為頸中神經(jīng)節(jié)阻滯所帶來的治療效果，如何在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行更精確的SG及其節(jié)后纖維的阻滯，如何使用超聲這項可視化技術(shù)避免在頸部介入性操作中損傷SG，值得進(jìn)一步研究。

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