以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法 在畢業(yè)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

馮彩霞 王增帥 賈娟

摘? ? 要：文章探討以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用。以?xún)?nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)本科畢業(yè)實(shí)習(xí)的學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分配為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的師徒制教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在畢業(yè)理論考試成績(jī)、臨床技能操作考試、診療思維、西醫(yī)綜合考研成績(jī)及總成績(jī)方面均高于對(duì)照組（P<0.05）。以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法可以提高臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：畢業(yè)實(shí)習(xí);改良CBL教學(xué)法;研究生考試

中圖分類(lèi)號(hào)：G642? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1002-4107（2021）07-0063-02

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，是學(xué)生進(jìn)行綜合能力訓(xùn)練的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)之路。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》指出，到2020年，以“5+3”為主體、“3+2”為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系基本建立，夯實(shí)五年制臨床醫(yī)學(xué)，提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，深化專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育改革，加快完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[1]。臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生畢業(yè)后面臨三個(gè)選擇：繼續(xù)讀研、參加規(guī)培、從事其他職業(yè)。大部分學(xué)生會(huì)選擇考研，如果不能兼顧畢業(yè)實(shí)習(xí)和考研，很多學(xué)生會(huì)選擇把更多的時(shí)間留給考研，導(dǎo)致畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量受到影響。如果能處理好畢業(yè)實(shí)習(xí)和考研的時(shí)間分配問(wèn)題，使實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)習(xí)、考研二者兼顧，將會(huì)使畢業(yè)實(shí)習(xí)、考研雙豐收。文章擬探討以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法在畢業(yè)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

選擇內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)臨床本科1班、10班學(xué)生作為研究對(duì)象，根據(jù)自愿原則隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。教材選用葛均波等主編的第9版《內(nèi)科學(xué)》，習(xí)題集選用市售考研真題。實(shí)驗(yàn)組采用改良CBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的師徒制教學(xué)法。兩組學(xué)生進(jìn)臨床科室前均按畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行技能培訓(xùn)：體格檢查、心肺復(fù)蘇、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿。

（二）研究方法

1.對(duì)照組采用傳統(tǒng)的師徒制教學(xué)法。實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)臨床科室后，指導(dǎo)教師分配2～3張床位的患者給實(shí)習(xí)醫(yī)生。實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)問(wèn)病史、體格檢查、開(kāi)輔助檢查，觀察所負(fù)責(zé)床位患者的病情變化，每天跟隨指導(dǎo)教師查房，然后下醫(yī)囑、記病程、辦理出院。實(shí)習(xí)醫(yī)生完成自己床位的醫(yī)療工作后按照自己的計(jì)劃進(jìn)行考研學(xué)習(xí)。

2.實(shí)驗(yàn)組采用以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法。教學(xué)過(guò)程包括教師案例提取→學(xué)生熟悉病例→以典型病例為中心，教師用基礎(chǔ)知識(shí)解釋患者的臨床表現(xiàn)及治療，歸納串聯(lián)講解→學(xué)生與指導(dǎo)教師之間討論→學(xué)生復(fù)習(xí)、理解、記憶。以糖尿病患者為例，糖尿病有許多并發(fā)癥，所有并發(fā)癥都發(fā)生在一個(gè)患者身上的可能性極少，但這些并發(fā)癥的典型體征在全科的某個(gè)患者身上總能找到。第一步，帶教教師篩選典型病例，備課，做考研真題。第二步，實(shí)習(xí)醫(yī)生（學(xué)生）問(wèn)病史、體格檢查、開(kāi)輔助檢查，查房、下醫(yī)囑、記病程并分析化驗(yàn)結(jié)果，下醫(yī)囑并觀察治療效果。第三步，糖尿病的并發(fā)癥多，涉及許多基礎(chǔ)知識(shí)，生理學(xué)中的《能量代謝與體溫》和《內(nèi)分泌》章節(jié)指導(dǎo)糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒的治療;生物化學(xué)中的《糖、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)三大代謝》章節(jié)指導(dǎo)糖尿病患者的熱量計(jì)算及酮癥

酸中毒的治療;病理學(xué)中的《局部血液循環(huán)障礙》章節(jié)解釋糖尿病足的形成;診斷學(xué)中的血?dú)夥治觥⑿碾妶D、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查及體格檢查與臨床日常工作緊密結(jié)合。帶教教師結(jié)合典型的體征、病史、輔助檢查、治療效果，把相關(guān)的生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)相關(guān)的臨床知識(shí)串聯(lián)起來(lái)，指導(dǎo)學(xué)生形成一個(gè)對(duì)該疾病的整體觀，指出關(guān)于該疾病的考研高頻考點(diǎn)。第四步，學(xué)生和教師討論。第五步，學(xué)生在業(yè)余時(shí)間再把相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和患者的癥狀串聯(lián)記憶。

3.教學(xué)效果評(píng)定：①實(shí)習(xí)醫(yī)生的畢業(yè)考試成績(jī)，包括3項(xiàng)：畢業(yè)理論考試成績(jī)，滿(mǎn)分100分;臨床技能操作考試（體格檢查、腹穿、腰穿、骨穿、胸穿、心肺復(fù)蘇、外科無(wú)菌術(shù)等抽簽考一項(xiàng)），滿(mǎn)分100分;診療思維（病歷書(shū)寫(xiě)和心電圖、化驗(yàn)指標(biāo)、X光片、肺部CT等輔助檢查的解讀），滿(mǎn)分100分。②西醫(yī)綜合考研成績(jī)，滿(mǎn)分300分。

（4）結(jié)果分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）一般資料

實(shí)驗(yàn)組 30人，對(duì)照組31人。兩組學(xué)生入科前成績(jī)=生理學(xué)×15%+生物化學(xué)×15%+病理學(xué)×15%+內(nèi)科學(xué)×30%+外科學(xué)×20%+診斷學(xué)×5%，入科前成績(jī)中各理論課成績(jī)占分比例與西醫(yī)綜合考研各科目成績(jī)占比大致相同。入科前成績(jī)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

（二）教學(xué)效果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在畢業(yè)理論考試成績(jī)、臨床技能操作考試、診療思維、西醫(yī)綜合考研成績(jī)及總成績(jī)方面均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

三、討論

畢業(yè)實(shí)習(xí)是從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)換、從理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要階段，在整個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中舉足輕重[2]。畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。傳統(tǒng)的師徒制教學(xué)法，相當(dāng)于一對(duì)一授課，可以針對(duì)每個(gè)學(xué)生因材施教，使學(xué)生能快速地融入臨床工作中。但是由于無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，教學(xué)質(zhì)量也無(wú)法保證。準(zhǔn)備考研的學(xué)生為了有更多的時(shí)間備戰(zhàn)考研，對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)中的日常診療工作及臨床技能學(xué)習(xí)存在“應(yīng)付”思想;指導(dǎo)教師疲于臨床工作、科研工作，對(duì)學(xué)生的監(jiān)管不到位;教師系列職稱(chēng)聘任無(wú)畢業(yè)實(shí)習(xí)帶教的比重，教師對(duì)畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)工作也存在“應(yīng)付”思想。教師和學(xué)生之間的互相“應(yīng)付”使學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量受到影響。

（一）改良的CBL教學(xué)法

基于案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）是基于問(wèn)題教學(xué)法發(fā)展而來(lái)，是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開(kāi)討論的一種小組討論式教學(xué)法[3]。在臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，一個(gè)小組通常有5～6名學(xué)生被分配到同一個(gè)科室。以?xún)?nèi)分泌科為例，畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱及考研內(nèi)容涉及內(nèi)分泌科的知識(shí)點(diǎn)有糖尿病、甲狀腺疾病、垂體及腎上腺的疾病等。每個(gè)知識(shí)點(diǎn)帶教教師尋找一個(gè)典型病例。以糖尿病為例，理論知識(shí)已經(jīng)在生理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)中充分講解，進(jìn)臨床科室后，學(xué)生開(kāi)始負(fù)責(zé)相應(yīng)的糖尿病的患者，對(duì)相關(guān)的臨床表現(xiàn)、體征、診斷、治療已經(jīng)掌握了大部分。帶教教師發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，拋磚引玉，把和該患者有關(guān)的生理、生化，與疾病有關(guān)的病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)的相關(guān)知識(shí)串聯(lián)起來(lái)，進(jìn)而從病因、病理、代謝、臨床癥狀、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等方面，指導(dǎo)學(xué)生形成一個(gè)對(duì)該疾病的整體觀及指出關(guān)于該疾病的考研高頻考點(diǎn)。對(duì)于教師遺漏或者沒(méi)有講清楚的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生提出后，教師再次講解。學(xué)生看過(guò)典型病人，再在教師歸納總結(jié)基礎(chǔ)上理解、背書(shū)、做習(xí)題，思路清晰、記憶扎實(shí)。改良的CBL教學(xué)法增加了教師做考研真題、查資料、歸納總結(jié)、串聯(lián)知識(shí)點(diǎn)的時(shí)間，增加了教師的工作量，從而減少了學(xué)生的工作量。

（二）教師的主導(dǎo)作用

教師的主導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在教師對(duì)本專(zhuān)業(yè)考研知識(shí)點(diǎn)的把握上，以教師為主導(dǎo)，要求指導(dǎo)教師付出更多的勞動(dòng)，不但要掌握畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱要求內(nèi)容，更要了解近幾年考研西醫(yī)綜合試題，指導(dǎo)學(xué)生怎樣把基礎(chǔ)知識(shí)、內(nèi)科學(xué)或者外科學(xué)中的知識(shí)與患者的病史、臨床表現(xiàn)、診斷、治療關(guān)聯(lián)起來(lái)，引導(dǎo)學(xué)生把一種疾病的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)，融會(huì)貫通后理解、記憶。帶教教師的帶教工作質(zhì)量，直接影響畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量[4]。

（三）學(xué)生在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的情況

畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的學(xué)生在準(zhǔn)備實(shí)習(xí)的同時(shí)，也在準(zhǔn)備研究生考試，已經(jīng)有了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，已經(jīng)從“要我學(xué)”達(dá)到了“我要學(xué)”的學(xué)習(xí)境界，主觀能動(dòng)性已經(jīng)被調(diào)動(dòng)，此階段困擾學(xué)生的主要是學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)時(shí)間的分配問(wèn)題。不接觸患者的知識(shí)記憶是死記硬背，而通過(guò)患者把分散在各個(gè)章節(jié)的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床癥狀和患者的實(shí)際情況聯(lián)系起來(lái)，這樣的記憶水到渠成。對(duì)于教師忽略的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生可以向教師提出。畢業(yè)實(shí)習(xí)階段的師生關(guān)系是一種亦師亦友的關(guān)系，大家一起尋求解決問(wèn)題的思路，既解決了問(wèn)題，又增進(jìn)了師生的感情。通過(guò)師生的共同努力，達(dá)到“我會(huì)學(xué)”。這樣，實(shí)習(xí)醫(yī)生既能很好地完成由學(xué)生到醫(yī)生的過(guò)渡，保證畢業(yè)實(shí)習(xí)的質(zhì)量，同時(shí)又能很好地掌握考研知識(shí)。

以教師為主導(dǎo)的改良CBL教學(xué)法使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床知識(shí)及患者癥狀有機(jī)結(jié)合，很好地解決了實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)習(xí)和考研之間的時(shí)間分配問(wèn)題，使實(shí)習(xí)醫(yī)生能實(shí)習(xí)、考研二者兼顧，提高了畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，同時(shí)提高了考研成功率。

參考文獻(xiàn)：

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http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-07/11/content_

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■ 編輯∕陳晶