臨床護(hù)士共享治理在給藥安全管理中的實(shí)踐

郜琳娜，胡露紅，胡凱利，戴躍青，宋銀楹

給藥治療是臨床最為常用的治療方式，常見的給藥途徑包括靜脈給藥、口服給藥、皮下和肌內(nèi)注射給藥等。給藥錯誤在用藥錯誤的所有環(huán)節(jié)中發(fā)生率最高，占比50%左右[1]，給患者帶來了嚴(yán)重的身心傷害，甚至造成死亡[2]。給藥錯誤按照護(hù)理不良事件的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，其最低等級為給藥錯誤隱患事件，隱患事件的及時發(fā)現(xiàn)和上報(bào)能夠有效減少給藥錯誤的發(fā)生[3]。有研究從護(hù)理制度、流程等方面預(yù)防和管理給藥錯誤[4]，而護(hù)理人員作為給藥環(huán)節(jié)的直接執(zhí)行者，是防范護(hù)理不良事件的關(guān)鍵。如何從護(hù)理人員自身角度出發(fā)，通過護(hù)理人員與護(hù)理管理者共同參與式的專業(yè)自主實(shí)踐以促進(jìn)安全給藥也是給藥管理的重點(diǎn)突破口。共享治理(Shared Governance，SG)提出與患者接觸最密切的護(hù)理人員是臨床實(shí)踐決策的最佳人選[5]，其通過員工授權(quán)的方式來促進(jìn)護(hù)士真正參與實(shí)踐決策，增加團(tuán)隊(duì)合作及提高參與人員責(zé)任感[6]，進(jìn)而提高護(hù)士工作積極性和滿意度，護(hù)理質(zhì)量也得以逐漸提升[7-8]。為有效降低給藥錯誤不良事件發(fā)生率，保障患者安全，我科于2019年7月起將共享治理應(yīng)用于患者給藥安全管理實(shí)踐中，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 我院消化內(nèi)科病房有護(hù)理人員15名，均為女性；年齡23～48(29.62±3.02)歲；工齡2～30(6.70±2.53)年；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士6名。共享治理實(shí)施前后科室人員無變動。

1.2實(shí)施方法

2019年1～6月病區(qū)嚴(yán)格按照護(hù)理部各項(xiàng)規(guī)章制度進(jìn)行給藥安全方面的護(hù)理管理工作。2019年7～12月引入共享治理管理模式，各層級護(hù)士均參與到給藥安全管理的全過程，使護(hù)理管理者和護(hù)士關(guān)注到工作中的各個細(xì)節(jié)，深入了解管理過程中存在的問題，并及時反饋予以調(diào)整。具體如下。

1.2.1成立共享治理小組，引入共享治理模式 護(hù)理部主任和副主任成立共享治理小組，對我科所有護(hù)士進(jìn)行共享治理相關(guān)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括共享治理及相關(guān)知識、給藥操作的安全指引及質(zhì)控知識、共享治理應(yīng)用于臨床的方式、意義及護(hù)理管理基礎(chǔ)知識。每個內(nèi)容培訓(xùn)2學(xué)時，培訓(xùn)結(jié)束后以理論或案例分析形式就相關(guān)知識予以考核，保證合格率為100%。

1.2.2全員參與給藥知識培訓(xùn) 在收集病房護(hù)士意愿的基礎(chǔ)上，以病房工作動態(tài)為前提，制訂靈活的培訓(xùn)計(jì)劃和方案。由護(hù)士長負(fù)責(zé)加強(qiáng)護(hù)士的給藥風(fēng)險(xiǎn)管理意識及藥品相關(guān)知識的培訓(xùn)，讓護(hù)士熟練掌握正確的給藥方法與技術(shù)，在突發(fā)情況下能迅速正確給藥；對于工作中遇到的從未用過的新、特藥時，由第一位使用該藥品的護(hù)士通過移動平臺、在線學(xué)習(xí)等方式對全科護(hù)士進(jìn)行藥物培訓(xùn)，內(nèi)容包括藥物的性質(zhì)、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、配伍禁忌等；對給藥途徑、劑量、方法等有特殊要求的藥物，制定《特殊藥物學(xué)習(xí)本》，并對全體護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)和考核。同時，鼓勵和支持高年資護(hù)士拓展知識結(jié)構(gòu)，在工作中幫助基礎(chǔ)知識不牢固、技術(shù)操作不熟練的低年資護(hù)士。

1.2.3全員共同參與給藥安全自查及資料收集 自制《消化內(nèi)科給藥錯誤/隱患事件報(bào)告表》(下稱報(bào)告表)，分為三部分：第一部分為當(dāng)事人的基本信息，包括姓名、年齡、工齡、職稱。第二部分為給藥錯誤/隱患事件的給藥途徑(靜脈給藥、肌內(nèi)給藥、口服給藥)和錯誤類型(包括藥物錯誤、患者錯誤、劑量錯誤、時間錯誤、途徑錯誤、漏給藥、多給藥、速度錯誤、頻率錯誤、未皮試給藥、給予不合格藥物、藥物外滲、提前停止給藥、未授權(quán)給藥、給藥順序錯誤、其他)，以及給藥錯誤/隱患事件發(fā)生的時間。第三部分為根因分析，包括管理/人力資源/監(jiān)督因素、職工行為因素、工作程序因素、設(shè)備/裝置/供應(yīng)/醫(yī)療信息技術(shù)因素、環(huán)境因素、團(tuán)隊(duì)/溝通因素、組織文化及領(lǐng)導(dǎo)力因素等[9]。護(hù)士下班前自檢是否發(fā)生給藥錯誤隱患事件，如有發(fā)生，據(jù)實(shí)填寫案例相關(guān)信息，并進(jìn)行根因分析。主班護(hù)士或護(hù)士長在下班前收集報(bào)告表。

1.2.4暢通溝通渠道，及時發(fā)現(xiàn)隱患及改善點(diǎn) 護(hù)士長匯總上一周給藥安全管理相關(guān)資料后利用晨會時間由骨干護(hù)士帶領(lǐng)值班護(hù)士進(jìn)行分析和討論，共同找出目前給藥安全管理方面存在的主要問題及薄弱環(huán)節(jié)，如果上周沒有發(fā)生給藥錯誤/隱患案例則總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并制度化。如值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)在11:00～14:00給藥中斷事件發(fā)生頻繁，通過共享治理小組研究和討論后，重新修訂了排班模式以減少給藥錯誤/隱患事件的發(fā)生。同時，在微信中建立“天使夸夸群”，針對護(hù)理工作中出現(xiàn)的創(chuàng)新點(diǎn)和隱患事件以非懲罰方式進(jìn)行自由討論和分析，每周1次。每月由護(hù)士長針對隱患事件進(jìn)行分類匯總，對于容易造成給藥錯誤的工作流程及時梳理，安全隱患及時排除，并共同商討制定整改措施，使科室進(jìn)行更有針對性地重點(diǎn)關(guān)注及重點(diǎn)控制，持續(xù)提升給藥安全的管理質(zhì)量。

1.2.5共同確定工作改善目標(biāo)，建立激勵機(jī)制 各層級護(hù)士均參與到給藥安全管理的全過程，使護(hù)理管理者和護(hù)士關(guān)注到工作中的各個細(xì)節(jié)，深入了解管理過程中存在的問題，并及時反饋予以調(diào)整。為激勵護(hù)士積極參與管理，積極就給藥安全隱患、工作流程展開討論，并推選出能夠及時發(fā)現(xiàn)給藥安全隱患或提出合理化建議的護(hù)士，給予相應(yīng)的精神或物質(zhì)獎勵。

1.3評價方法 分別于2019年6月(共享治理實(shí)施前)和12月(共享治理實(shí)施后)收集以下數(shù)據(jù)。①給藥錯誤/隱患事件發(fā)生率。給藥錯誤/隱患事件發(fā)生率=(給藥錯誤/隱患事件發(fā)生次數(shù))/給藥總次數(shù)，給藥錯誤次數(shù)和給藥總次數(shù)從本院護(hù)理質(zhì)量信息管理系統(tǒng)提取。②護(hù)士給藥安全決策參與度。通過回顧文獻(xiàn)[10-11]，自制給藥安全決策參與量表，包含護(hù)士排班、科室人員數(shù)量安排、給藥護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的形成、給藥護(hù)理實(shí)踐范圍的形成、給藥護(hù)理實(shí)踐的評價、給藥工作程序的制定、護(hù)士給藥實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督、給藥設(shè)備/器材的配備/供應(yīng)、給藥設(shè)備/器材選擇的標(biāo)準(zhǔn)、給藥相關(guān)信息技術(shù)支持、給藥相關(guān)知識培訓(xùn)方式及內(nèi)容、給藥安全意識的建立、護(hù)理團(tuán)隊(duì)文化的建立、科室領(lǐng)導(dǎo)者的選擇、護(hù)士懲戒處分的建議，共15個條目。每個條目按照臨床護(hù)士的決策參與程度分為5個選項(xiàng)，分別為僅有管理者參與(1分)、以管理者為主臨床護(hù)士為輔(2分)、管理者和臨床護(hù)士均參與(3分)、以臨床護(hù)士為主管理者為輔(4分)、僅有臨床護(hù)士參與(5分)。量表總分75分，得分越高表明護(hù)士的參與程度越高。Cronbach′s α=0.857。采用該量表分別于2019年6月和12月對科室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，了解其決策參與的程度。③護(hù)士給藥安全理念。由共享治理小組自行研制問卷，內(nèi)容包括給藥安全風(fēng)險(xiǎn)意識(30分)、給藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理態(tài)度(30分)和?？朴盟幹R(40分)3個部分，總分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1共享治理實(shí)施前后給藥錯誤及隱患事件的發(fā)生率比較 見表1。

表1 共享治理實(shí)施前后給藥錯誤及隱患事件發(fā)生率比較 例次

2.2共享治理實(shí)施前后護(hù)士給藥安全決策參與度和給藥安全理念得分比較 見表2。

表2 共享治理實(shí)施前后護(hù)士給藥安全決策參與度和給藥安全理念得分比較 分，

3 討論

3.1共享治理降低了給藥錯誤/隱患事件的發(fā)生率 給藥錯誤指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑出現(xiàn)了偏差[12]，其發(fā)生率占所有用藥錯誤的14.9%～59.0%[13-14]。給藥錯誤不僅增加患者的心理、身體傷害以及醫(yī)療費(fèi)用，還會打擊護(hù)士的職業(yè)地位、從業(yè)信心。所以給藥安全管理是保障患者生命安全的必要措施，是減少護(hù)理質(zhì)量缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的管理方法，管理者主要負(fù)責(zé)監(jiān)督下屬和解決問題，而共享治理則強(qiáng)調(diào)以員工為活動的主體，并幫助其擁有更大的自主權(quán)和決策權(quán)。為了使員工參與到工作決策和流程中，本研究組建了共享治理小組，由沒有管理者的員工群體來負(fù)責(zé)完整的工作流程和工作任務(wù)。小組成員還負(fù)責(zé)自我管理，如計(jì)劃和安排工作、給團(tuán)隊(duì)成員分配任務(wù)、集體控制工作進(jìn)度、制定運(yùn)行決策和解決問題等。在共享治理小組的實(shí)施下，給藥錯誤/隱患事件的發(fā)生率降低，這一結(jié)果為共享治理的進(jìn)一步提供了實(shí)踐基礎(chǔ)，也為護(hù)理人員決策參與的主動性提供了積極的開端。

3.2共享治理改善了護(hù)士給藥決策參與度和給藥安全理念 本研究結(jié)果顯示，共享治理實(shí)施前后，護(hù)士給藥安全決策參與程度和給藥安全理念均得以提高。本次實(shí)踐通過建立病房共享治理小組，并進(jìn)行共享治理相關(guān)培訓(xùn)，讓護(hù)士主動接受共享治理理念，提倡“自下而上”管理模式，鼓勵人人參與管理。護(hù)士全員參與給藥錯誤不良事件分析，可以從管理的角度重新審視自己工作中的薄弱環(huán)節(jié)，而組織護(hù)士共同建立給藥安全自查制度不僅可以記錄給藥安全中的隱患事件，更可以幫助護(hù)士通過根因分析更迅速找到改進(jìn)措施。通過“給藥安全質(zhì)量分析會”可以暢通溝通渠道，發(fā)現(xiàn)隱患及改善點(diǎn)，全員參與給藥知識培訓(xùn)可以提高護(hù)士的參與感并提高培訓(xùn)效果。護(hù)士人人參與管理發(fā)現(xiàn)病區(qū)護(hù)理管理與質(zhì)量改善問題點(diǎn)，并全程參與或監(jiān)測改善過程，對改善結(jié)果進(jìn)行評價。通過以上舉措實(shí)施共享治理，使護(hù)士能積極參與科室的各項(xiàng)決策，建言獻(xiàn)策，增強(qiáng)了主人翁意識和責(zé)任感[15]。共享治理通過授權(quán)予臨床護(hù)士的方式構(gòu)建護(hù)理實(shí)踐管理框架，引導(dǎo)臨床護(hù)士充分發(fā)揮專業(yè)自主性，并協(xié)調(diào)一切資源來實(shí)現(xiàn)護(hù)理實(shí)踐照護(hù)的成功。

共享治理是護(hù)理授權(quán)的推進(jìn)和具體實(shí)踐，它能夠幫助護(hù)士進(jìn)入到促使任務(wù)完成的工作授權(quán)結(jié)構(gòu)中，護(hù)士從中可獲得工作所需的資源、支持和信息，擁有學(xué)習(xí)和發(fā)展的機(jī)會，在護(hù)理過程中做出決策，充分調(diào)動了護(hù)士的工作自主性和能動性，被授權(quán)意味著搭建共同參與式的管理模式。本研究將共享治理的模式應(yīng)用在病房給藥安全中，以臨床一線工作者為中心，不斷發(fā)掘、發(fā)現(xiàn)和反饋臨床上遇到的給藥安全隱患事件，再通過梳理工作流程，改進(jìn)工作方法，相互促進(jìn)并規(guī)范化學(xué)習(xí)專科藥物相關(guān)知識、改進(jìn)質(zhì)控方法及內(nèi)容等來降低給藥錯誤的發(fā)生率。通過共享治理充分發(fā)揮每位護(hù)士的主觀能動性，使其參與到病房管理中，提高給藥錯誤風(fēng)險(xiǎn)防范意識，減少給藥錯誤；同時護(hù)士加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高了決策參與度和給藥安全理念，增強(qiáng)了專業(yè)自主性，從而提升了護(hù)士的職業(yè)自信。

4 小結(jié)

本研究通過共享治理在消化內(nèi)科給藥安全管理中的實(shí)踐，降低了給藥錯誤/隱患事件的發(fā)生率，增進(jìn)了護(hù)理人員的決策參與和給藥安全理念，同時護(hù)士在參與決策的過程中加強(qiáng)自我調(diào)度，逐漸形成擁有組織所有權(quán)的意識，進(jìn)而提高了員工團(tuán)隊(duì)合作和凝聚力。本研究局限于單中心，后續(xù)可以進(jìn)行多中心、多樣本化隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證共享管理的效果，從而促進(jìn)共享治理的展開。此外，護(hù)士的能力水平也會影響其對共享治理的參與意愿，影響臨床決策的及時性和有效性，可通過提高護(hù)士自身專業(yè)能力來提高干預(yù)的有效性。