抗凝治療量表用于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的信效度檢驗(yàn)

易一樂(lè)，柏曉玲，謝貴華，李業(yè)濤，成忠莎，陸雅潔，滕娟，張羽，胡微，萬(wàn)艷平

心臟瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的有效手段之一，臨床上超過(guò)80%患者接受機(jī)械瓣膜置換術(shù)(Mechanical Heart Valve Replacement，MHVR)[1]。但術(shù)后需要終生抗凝治療，常用的抗凝藥為華法林。為評(píng)估患者對(duì)華法林抗凝治療的滿意度，2012年Cano等[2]研發(fā)抗凝治療量表(Anti-Clot Treatment Scale, ACTS)，并在其他國(guó)家都得到很好的驗(yàn)證，包括法國(guó)[3-4]、日本[5-7]、荷蘭[8]、美國(guó)[9-11]、丹麥[12]、英國(guó)[13]、印度[14]等。國(guó)內(nèi)暫無(wú)報(bào)道將該量表應(yīng)用于MHVR術(shù)后患者中。本研究擬將ACTS漢化，并在MHVR術(shù)后出院患者中檢驗(yàn)其信效度，為我國(guó)醫(yī)務(wù)人員評(píng)價(jià)MHVR術(shù)后出院患者的抗凝滿意度提供評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1量表的漢化及文化調(diào)適 ACTS英文版包括感知麻煩、負(fù)擔(dān)和感知效益2個(gè)維度17個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，完全沒(méi)有=5分，有一點(diǎn)=4分，中等程度=3分，相當(dāng)大=2分，極其大=1分，正向問(wèn)題賦分相反，得分越高表明患者對(duì)抗凝治療越滿意。英文版總量表及各條目的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.7[2]。在獲得原量表作者授權(quán)后，分別請(qǐng)1名英語(yǔ)專業(yè)老師和1名從事心外科專業(yè)的臨床博士獨(dú)立將原量表翻譯成漢語(yǔ)，形成2份中文量表。再由研究小組成員一起對(duì)2份中文量表討論，形成綜合版本中文量表1。然后請(qǐng)1名護(hù)理專業(yè)碩士研究生和1名在澳大利亞工作的碩士研究生將綜合版本中文量表回譯成英文版本量表，再由研究小組將英文版本量表與原量表對(duì)比，形成綜合版本中文量表2。請(qǐng)23名專家對(duì)條目進(jìn)行評(píng)定。對(duì)20例MHVR術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，了解患者能否理解每個(gè)條目的語(yǔ)義。最后，根據(jù)專家的建議和預(yù)試驗(yàn)中的問(wèn)題，對(duì)條目進(jìn)行修改。

1.2專家納入標(biāo)準(zhǔn) 中級(jí)以上職稱，本科學(xué)歷者工齡大于10年，碩士學(xué)歷者工齡大于5年。最終選取全國(guó)包括北京、安徽、湖南、廣東、重慶、貴州6個(gè)省市、8所三級(jí)甲等醫(yī)院和1所高等院校的23名專家。

1.3問(wèn)卷的信效度檢驗(yàn)

1.3.1對(duì)象 采取便利抽樣法，抽取貴州省某三甲醫(yī)院心外科2019年11月1日后出院的MHVR患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HVR術(shù)后患者；②有完全民事行為能力，無(wú)認(rèn)知功能障礙；③能完成ACTS填寫；④患者知情并簽署知情同意書(shū)；⑤會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的慢性病如冠心病、糖尿病、腦梗死或者腦出血后活動(dòng)受限，惡性腫瘤，嚴(yán)重肺、肝、腎功能障礙；②視力障礙。最終納入患者177例。

1.3.2信效度指標(biāo) ①項(xiàng)目分析。計(jì)算每個(gè)條目的臨界比值(決斷值，Critical Ratio, CR)，分析每個(gè)條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)，刪除未達(dá)到顯著水平的條目。②效度評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度：根據(jù)專家對(duì)中文版量表?xiàng)l目進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算每個(gè)條目的內(nèi)容效度指數(shù)及總條目的平均內(nèi)容效度指數(shù)。結(jié)構(gòu)效度：采用探索性因子分析的方法，采用主成分分析和最大方差正交旋轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行因子分析。③信度評(píng)價(jià)。采用內(nèi)部一致性及重測(cè)信度進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)部一致性常用Cronbach′s α系數(shù)表示；重測(cè)信度采用相關(guān)系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 23名專家中男8人，女15人；年齡29～58(40.65±7.60)歲；工齡7～37(17.52±9.13)年；博士6人，碩士13人，本科4人；正高級(jí)職稱2人，副高級(jí)12人，中級(jí)9人；從事醫(yī)療工作11人，護(hù)理工作12人。2輪專家回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)為0.881。

2.2跨文化調(diào)適結(jié)果 根據(jù)專家意見(jiàn)及小組討論意見(jiàn)，第1輪修改了16個(gè)條目，刪除了1個(gè)條目。第2輪修改了5個(gè)條目。最終確定了16個(gè)條目。

2.3患者基本情況 本研究最后1例(第177例)患者納入時(shí)間為2020年6月1日。出院時(shí)建立微信群，出院3個(gè)月時(shí)以問(wèn)卷星形式發(fā)送量表于微信群囑患者填寫。3個(gè)月回訪時(shí)失訪7例(3.95%)，均為拒絕填寫量表，有效回訪170例(96.05%)。男 78例，女92例；年齡19～70(47.42±8.61)歲；漢族116例，少數(shù)民族54例；城市58例，農(nóng)村112例;二尖瓣置換術(shù)9例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)26例，雙瓣置換術(shù)9例，二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)74例，主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形術(shù)3例，雙瓣置換和三尖瓣成形術(shù)39例，二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣成形+三尖瓣成形術(shù)2例，主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣成形+三尖瓣成形術(shù)7例，三尖瓣置換術(shù)1例。

2.4項(xiàng)目分析 量表項(xiàng)目分析中臨界比值法結(jié)果顯示，所有條目的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)t=6.432～11.869(均P=0.000)。相關(guān)分析中，所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到顯著水平(r=0.529～0.793，均P=0.000)。保留所有條目。

2.5效度

2.5.1結(jié)構(gòu)效度 探索性因子分析結(jié)果示，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=1 063.129，P=0.000，KMO=0.872，適合做因子分析。采用主成分分析，進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)，獲得3個(gè)特征值大于1的因子，3個(gè)因子累積方差貢獻(xiàn)率為56.375%。3個(gè)因子分別命名為感知麻煩、負(fù)擔(dān)(7條)；感知效益(4條)；活動(dòng)、飲食、藥物限制(5條)。所有條目無(wú)雙載荷現(xiàn)象，見(jiàn)表1。

表1 抗凝治療量表探索性因子分析結(jié)果(n=170)

2.5.2內(nèi)容效度 專家函詢得出條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI) 0.913～1.000，量表水平的內(nèi)容指數(shù)(S-CVI)為0.960。

2.6信度 量表內(nèi)在一致性和重測(cè)信度(20例間隔2周重測(cè))的結(jié)果,見(jiàn)表2。

表2 中文版抗凝治療量表的信度分析結(jié)果

3 討論

本研究將原英文版ACTS經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的漢化及信效度檢驗(yàn)，采用探索性因子分析，并對(duì)其進(jìn)行維度劃分。結(jié)果顯示：中文版量表3個(gè)因子包含16個(gè)條目，具有良好的信效度；量表內(nèi)容通俗易懂，完成時(shí)間5～10 min，患者能夠接受。與耿彥平等[15]報(bào)道稍有出入，該研究提取了4個(gè)公因子，未刪除條目，且研究對(duì)象為房顫患者。

3.1量表的項(xiàng)目分析 通過(guò)項(xiàng)目分析可以判斷量表的鑒別度以及各條目之間的相關(guān)性。項(xiàng)目分析常采用臨界比值法、相關(guān)分析法、Cronbach′s α 系數(shù)法以及因子分析法。本研究采用前面2種方法進(jìn)行項(xiàng)目分析。臨界比值結(jié)果中，所有條目獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)均大于3，說(shuō)明量表的鑒別度高。本研究所有條目與總分的相關(guān)系數(shù)均達(dá)到顯著水平(r>0.4)，表示所有條目與量表構(gòu)念間關(guān)系密切。

3.2量表的效度分析 修訂后的量表I-CVI為0.913～1.000，S-CVI為0.960，表明該量表具有良好的內(nèi)容效度。本研究通過(guò)主成分分析，提取3個(gè)特征根值大于1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為56.375%，每個(gè)條目在其所屬因子的載荷值為0.422～0.844，達(dá)到一般認(rèn)為累積方差貢獻(xiàn)率大于50%以及各條目在其公因子的載荷值大于0.4的判定標(biāo)準(zhǔn)[16]。表明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。本研究3個(gè)因子所涉及的內(nèi)容包括感知負(fù)擔(dān)、麻煩，感知效益，活動(dòng)、飲食、藥物限制。MHVR術(shù)后患者需長(zhǎng)期華法林抗凝治療，該藥物治療有效范圍窄，需終生復(fù)查凝血機(jī)制，一部分患者認(rèn)為天天服藥很麻煩，導(dǎo)致服藥依從性差，一部分患者認(rèn)為經(jīng)常去醫(yī)院復(fù)查是個(gè)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致復(fù)查依從性差，最終導(dǎo)致患者的長(zhǎng)期抗凝效果不滿意。據(jù)丁征等[17]研究，接診次數(shù)4 423例次，其中國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在目標(biāo)治療范圍內(nèi)的例次只有46%。本團(tuán)隊(duì)前期調(diào)查的復(fù)查依從性現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)只有58.7%患者堅(jiān)持復(fù)查[18]。因此在延續(xù)性護(hù)理中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者認(rèn)為的具體麻煩和負(fù)擔(dān)，及時(shí)為患者疏導(dǎo)情緒，提高患者的用藥依從性和復(fù)查依從性。由于華法林易受飲食、基因、環(huán)境、藥物的影響，本研究中發(fā)現(xiàn)很多患者在日常飲食、活動(dòng)以及服用其他藥物時(shí)顧慮重重，導(dǎo)致有的患者營(yíng)養(yǎng)不良、有的不敢日?；顒?dòng)、有的在必須服用其他藥物時(shí)也不敢服用。因此在患者出院前和出院隨訪時(shí)認(rèn)真做好宣教，告知飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)，并發(fā)放宣教手冊(cè)。該量表從以上3個(gè)維度出發(fā)，全面評(píng)估了MHVR術(shù)后患者長(zhǎng)期服用華法林可能出現(xiàn)的問(wèn)題，結(jié)構(gòu)及內(nèi)容合理。

3.3量表的信度分析 本研究中總量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.870，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.841、0.814、0.746，表明中文版ACTS有較好的內(nèi)部一致性。本研究中總量表的重測(cè)信度為0.929，分量表分別為0.856、0.718、0.872，表明中文版ACTS量表有較好的穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的漢化和信效度檢驗(yàn)，刪除1個(gè)條目，得出中文版ACTS量表16個(gè)條目，3個(gè)公因子，具有較高的信效度。可以用于評(píng)價(jià)MHVR術(shù)后長(zhǎng)期抗凝患者對(duì)抗凝治療的滿意度，通過(guò)判斷不滿意的因素，為實(shí)施延續(xù)治療和護(hù)理提供參考。