基于加速康復外科策略的手術室護理對行全髖人工關節(jié)置換術患者應激反應及康復的影響

江莉萍，陳美玲，王悅，尹劍梅，卞月蕙，王芳

（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院外科手術室，上海 200082）

全髖人工關節(jié)置換術是治療各類中晚期關節(jié)病及嚴重髖部骨折的安全、有效手段，能夠糾正關節(jié)畸形，重構關節(jié)穩(wěn)定性[1]。 但該手術切口較大，圍術期存在一定安全風險，若護理不當，可導致患者出現多種并發(fā)癥，加上疾病、手術操作、麻醉等刺激，患者易出現強烈的應激反應，影響術后康復進程[2-3]。 加速康復外科是指對圍術期患者實施具有循證醫(yī)學證據的護理措施，以減少應激創(chuàng)傷，加快術后康復[4]。 在骨折治療中，術后康復是決定患者能否恢復正常關節(jié)功能的關鍵，加速康復外科則能夠為患者早期功能鍛煉提供有利條件。基于此，該研究選取2019 年4 月—2020 年9 月于該院行全髖人工關節(jié)置換術的患者84 例為對象，通過分組對照，探討基于加速康復外科策略的手術室護理的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院行全髖人工關節(jié)置換術的患者84 例為研究對象。 納入標準：經影像學檢查確診需手術治療；均行單側全髖人工關節(jié)置換術；自愿參加研究。排除標準：合并重要臟器系統(tǒng)功能障礙；有其他影響自主活動的疾?。恍g前存在肢體功能障礙；有嚴重精神疾病。 患者及家屬對研究內容同意，且研究經該院醫(yī)學倫理委員會批準。按隨機數字表法將所有患者分為對照組42 例和觀察組42 例。 對照組中男26 例，女16 例； 體重指數 19.22~30.63 kg/m2， 平均體重指數（23.94±1.75）kg/m2；年齡 32~74 歲，平均年齡（57.43±5.27）歲；疾病類型：股骨頸骨折11 例，骨性關節(jié)炎15例，股骨頭缺血性壞死10 例，其他6 例。 觀察組中男25 例，女 17 例；體重指數 18.73~30.89 kg/m2，平均體重指數（24.21±2.09）kg/m2；年齡 35~71 歲，平均年齡（58.06±4.67）歲；疾病類型：股骨頸骨折 13 例，骨性關節(jié)炎15 例，股骨頭缺血性壞死12 例，其他3 例。比較兩組的各項一般資料， 組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規(guī)手術室護理，具體如下：（1）術前。 術前1 d，協(xié)助患者完成相關檢查，全面評估其身體狀況，建立病例檔案；告知患者手術基本流程，做好術前準備； 術前 24 h 禁刺激性飲食， 術前 8 h 禁食，4 h 禁水，做好腸道準備；術前10 min 對患者進行簡單心理疏導。（2）術中。常規(guī)靜脈全麻，對術中輸液溫度、輸液量不做特殊要求，全程遵守無菌操作規(guī)范。 （3）術后。術后常規(guī)放置引流管，協(xié)助患者取合適體位，密切觀察其生命體征；給予患者口服藥物鎮(zhèn)痛，24 h 后遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染；根據患者主觀要求指導其進行康復訓練。

1.2.2 觀察組

采用基于加速康復外科策略的手術室護理，具體如下：（1）術前。 術前1 d，護理人員應充分了解患者心理、生理狀況及基本情況，與患者溝通并了解其護理需求，從而制定針對性的護理方案；向患者詳細介紹術前準備、手術經過、術后恢復等內容，耐心解答其問題及疑惑，疏導患者情緒，改善其術前緊張、恐慌、焦慮等；術前24 h，評估患者營養(yǎng)狀況，進行營養(yǎng)干預，術前6 h 禁食，2 h 禁飲，術前2 h 給予患者葡萄糖口服，為其提供營養(yǎng)支持，不行腸道準備；術前30 min開始輸注抗生素， 術前10 min， 設置手術室溫度在27℃，術中手術室溫度維持在22~24℃，應用加溫設備烘烤手術床單、被子。 （2）術中。 采用靜脈全麻聯(lián)合硬腰外麻醉，不行胃腸減壓；以目標導向性原則控制術中補液量[補液量=80 mL×禁食時間（h）]，補液、沖洗液均加溫至37℃左右， 維持患者體溫不低于36℃。（3）術后。術中出血量多、創(chuàng)傷應激大者需留置引流管；采取硬化外持續(xù)自主鎮(zhèn)痛， 手術切口局部浸潤麻醉，聯(lián)合音樂、聊天等方法分散患者注意力，患者可耐受疼痛后停止藥物鎮(zhèn)痛；創(chuàng)口采用冰敷、加壓包扎等，減少出血量；指導患者盡早飲水及經口進食，術后24 h給予其高熱量、易消化的食物，鼓勵患者進行腹部自主活動，促進腸蠕動；患者麻醉未消失前，對其患肢進行向心性按摩，麻醉完全清醒后，進行股四頭肌靜力收縮訓練，術后24 h 內進行簡單的關節(jié)活動，24 h 后在護士或家屬協(xié)助下進行下床活動，48 h 后可進行拄拐行走。

兩組均術后隨訪1 個月。

1.3 觀察指標

（1）手術情況：記錄兩組術中體溫（記錄手術開始30 min、60 min、術畢時體溫，計算平均值）、圍術期總失血量、術后下床活動時間、住院時間。（2）應激指標：術前、術后1 d，檢測患者的血清去甲腎上腺素（norepinephrine, NE）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、血管緊張素（angiotensin Ⅱ, AngⅡ）水平。（3）患者出院前，采用牛洪艷等[5]制定的護理滿意度評價量表調查患者滿意度，共25 個條目，采用4 級（1~4分）評分法，包括護患溝通（6 個條目）、病房環(huán)境（2 個條目）、健康教育（5 個條目）、護理技術（12 個條目）4個維度，量表 Cronbach’sα 系數為0.984，評分越高表示滿意度越高。（4）統(tǒng)計兩組術后肺部感染、傷口延遲愈合、下肢深靜脈血栓、壓瘡等術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。 計量資料，如年齡、體質量指數、手術情況指標等用（）表示，采用t 檢驗；計數資料，如性別、疾病類型、術后并發(fā)癥發(fā)生率等以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況組間比較

觀察組的術中體溫高于對照組，圍術期總失血量少于對照組，術后下床活動、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術情況對比（）

表1 兩組手術情況對比（）

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值術中體溫（℃）36.05±0.77 36.72±0.68 3.762 0.000圍術期總失血量（mL）1219.35±262.04 955.34±176.47 5.416 0.000術后下床活動時間（d） 住院時間（d）2.85±0.62 1.41±0.36 13.017 0.000 10.47±1.89 7.64±0.75 9.020 0.000

2.2 應激指標組間比較

術前，兩組的 NE、SOD、AngⅡ水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組的各項應激指標均優(yōu)于術前，且觀察組的NE、AngⅡ均低于對照組，SOD 高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組應激指標對比（）

表2 兩組應激指標對比（）

組別 t 值 P 值 t 值 P 值 t 值 P 值對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值NE（ng/mL）術前 術后1 d SOD（U/L）術前 術后1 d AngⅡ（mmol/L）術前 術后1 d 45.65±5.38 46.71±4.96 0.939 0.351 129.13±14.25 97.44±11.34 11.277 0.000 35.519 26.562 0.00 0.000 61.85±7.35 63.30±8.63 0.829 0.410 106.83±11.68 131.59±10.45 10.239 0.000 21.123 32.655 0.000 0.000 110.46±13.71 112.24±15.02 0.567 0.572 254.30±24.65 194.12±20.78 12.097 0.000 33.049 20.696 0.000 0.000

2.3 患者滿意度組間比較

觀察組患者滿意度中的護患溝通、 病房環(huán)境、健康教育、護理技術評分及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者滿意度評分對比[（），分]

表3 兩組患者滿意度評分對比[（），分]

組別對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值護患溝通16.58±2.96 20.47±1.68 7.407 0.000病房環(huán)境5.46±0.74 6.83±0.52 9.817 0.000健康教育12.32±2.82 16.57±2.33 7.530 0.000護理技術 總分9.06±1.41 11.39±0.15 10.649 0.000 43.42±4.54 55.26±4.30 12.271 0.000

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率組間比較

觀察組的術后并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

髖部是機體進行一系列運動的中心，其承受壓力較大，易發(fā)生潛在勞損及關節(jié)疾病。 全髖人工關節(jié)置換術是用髖部假體替換人體受損骨骼，以恢復髖部關節(jié)的結構完整性和穩(wěn)定性，從而改善髖關節(jié)功能[6]。但全髖人工關節(jié)置換術的創(chuàng)傷性較大，會加重患者應激反應，影響手術效果及預后[7]。

加速康復外科策略是通過各種途徑使圍術期患者器官功能趨于正常， 包括術前健康教育和營養(yǎng)干預、術中更好的麻醉和液體管理、術后早期康復等內容，能夠降低手術對患者的創(chuàng)傷應激及并發(fā)癥，達到加速康復目的[8]。血清NE 是一種神經遞質，具有自主神經系統(tǒng)介導作用，當交感神經系統(tǒng)感知到危險情況時，會大量釋放NE，導致皮膚血管收縮，增加心臟收縮力和速度；Ang Ⅱ是寡肽類激素， 參與血壓及體液的調節(jié)，還可促進腎上腺皮質分泌醛固酮，兩者均為機體在手術、 創(chuàng)傷應激刺激下釋放的血液激素和因子。 SOD 是廣泛存在于生物體內的含金屬酶，其特殊的生理活性可清除超氧陰離子自由基，在維持機體氧化與抗氧化平衡中具有重要作用，其大量合成可反映機體內環(huán)境狀態(tài)的穩(wěn)定。 該研究結果顯示，觀察組的術中體溫高于對照組， 圍術期總失血量少于對照組，術后下床活動、 住院時間均短于對照組，NE、Ang Ⅱ水平均低于對照組，SOD 水平高于對照組，患者滿意度中的護患溝通、病房環(huán)境、健康教育、護理技術評分及總分均高于對照組， 術后并發(fā)癥率低于對照組，說明加速康復外科策略能減輕全髖人工關節(jié)置換術患者的應激反應，加快術后康復，降低并發(fā)癥發(fā)生率?；诩铀倏祻屯饪撇呗缘氖中g室護理通過術前全方位糾正患者不良認知，可減少其負面情緒的滋生，配和針對性的心理疏導，可進一步緩解負面情緒，利于減輕其心理應激反應[9]。 常規(guī)護理中術前禁食水時間較長，患者易產生饑餓、口渴感，加劇應激反應，還可引起內環(huán)境失衡[10]。 而加速康復外科策略不主張術前徹夜禁食，通過縮短術前術后禁食水時間，并給予適當的營養(yǎng)支持，可防止饑餓引起的應激代謝?；颊咝g中體溫降低會影響體內藥物代謝速度， 延長術后麻醉恢復時間[11]。 加速康復外科策略提倡術中保溫和控制輸液量，可預防冷刺激，減少體溫喪失，進一步減輕應激反應。 圍術期采取靜脈全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，鎮(zhèn)靜效果好、術后恢復快，可減輕患者心肺負擔和腸道麻痹，利于術后恢復[12]。 術后早期功能鍛煉是促進恢復的重要方法，可提高患肢肌力，避免關節(jié)粘連，降低并發(fā)癥率。但患者術后活動會受疼痛的影響，加速康復外科策略在術后不常規(guī)留置引流管， 可避免導管所致的疼痛、出血，配合術后多模式鎮(zhèn)痛，增強鎮(zhèn)痛效果，進一步減輕手術及疼痛應激，促進傷口愈合及早期活動，改善預后[13-14]。加速康復外科策略考慮到患者情緒變化、生理功能等多方面的恢復，為其提供全面且針對性護理服務，促進患者術后康復，因此能夠獲得較高的滿意度。

綜上所述，基于加速康復外科策略的手術護理能夠降低全髖人工關節(jié)置換術患者的應激反應和并發(fā)癥發(fā)生率，提高其滿意度，改善預后。