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    無肝素連續(xù)性腎臟替代治療血液透析導(dǎo)管堵塞臨床征象及相關(guān)因素分析

    2021-08-10 07:49:14黃美春莊耀寧陳敏敏徐吉濤
    全科護(hù)理 2021年22期
    關(guān)鍵詞:回輸濾器管路

    黃美春,莊耀寧,陳敏敏,徐吉濤

    連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一種每天持續(xù)治療時(shí)間連續(xù)24 h或接近24 h的血液凈化療法,利用彌散、對流、吸附等原理,連續(xù)性地清除體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和致病性生物分子,調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)及酸堿平衡,保護(hù)和支持重要臟器功能的治療方法[1]。CRRT具有穩(wěn)定的血流動力學(xué)、更高溶質(zhì)清除率,較好地糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及有利于營養(yǎng)支持等特點(diǎn)[2]。目前,CRRT被廣泛地運(yùn)用在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)各種急危重癥病人的救治中[3-4]。在臨床救治工作中有許多病人由于本身疾病的特殊性,存在凝血機(jī)制功能障礙、高出血等風(fēng)險(xiǎn),需采取無肝素抗凝救治策略[5]。無肝素抗凝要面臨的一個重大問題就是如何避免體外循環(huán)凝血,延長體外循環(huán)裝置的使用壽命[6]。近年來有研究報(bào)道體外循環(huán)凝血相關(guān)危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施,取得了較好的效果[7]。本研究通過分析104例無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞分布特征,特別是其臨床監(jiān)測指標(biāo)的趨勢變化,探討其相關(guān)因素,為其規(guī)范的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 采用目的抽樣的方法,選取2018年1月—2019年6月我院綜合ICU行無肝素CRRT病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):建立臨時(shí)血液透析導(dǎo)管,均為股靜脈置管;符合CRRT治療適應(yīng)證[1-2];采用無肝素抗凝策略;治療時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):中途出院或臨時(shí)下機(jī);運(yùn)行時(shí)間<24 h;應(yīng)用抗凝藥物者。共納入研究對象104例并取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中男56例,女48例;年齡42~81(59.15±8.76)歲。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(9.18±3.02)分;疾病類型:術(shù)后并發(fā)多臟器功能不全21例,外傷后伴多臟器功能不全20例,消化道大出血伴多臟器功能不全17例,尿毒癥伴出血16例,腦出血病人伴腎功能不全14例,外傷后伴多臟器功能不全9例,其他原因7例。

    1.2 方法

    1.2.1 材料及CRRT的治療方案 病人均使用瑞典金寶公司的血液透析機(jī)Prismaflex。血濾器配套:M100或M150。建立臨時(shí)血管通路:采用2%利多卡因局部麻醉進(jìn)行股靜脈穿刺,置入12FR單針雙腔血液透析導(dǎo)管,根據(jù)病人情況置入長度16~20 cm。治療模式:持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式。治療配方:選用碳酸氫鈉鹽配方(生理鹽水2 500~3 200 mL+滅菌注射用水680~850 mL+5%碳酸氫鈉180~280 mL+50%葡萄糖10~18 mL+10%氯化鉀0~18 mL+25%硫酸鎂3~8 mL),10%葡萄糖酸鈣10~20 mL/h至血液透析濾器回輸端或深靜脈泵入。參數(shù)設(shè)置:血流量100~220 mL/min,脫水量0~500 mL/h,治療量為20~48 mL/(kg·h),置換液2 000~3 000 mL/h,前稀釋比例為0~100%,治療過程中根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果隨時(shí)動態(tài)調(diào)整配方及參數(shù)。配套管路預(yù)沖:根據(jù)病人情況預(yù)先用生理鹽水2 000 mL加普通肝素10 000 U預(yù)沖并自循環(huán)15~30 min,預(yù)沖液不進(jìn)入病人體內(nèi);生理鹽水125 mL,每30 min沖洗血濾器1次,速率為100~200 mL/min,同時(shí)部分病人定時(shí)用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗回輸端血液透析導(dǎo)管。

    1.2.2 評價(jià)指標(biāo) ①濾器凝血。參照《血液凈化治療標(biāo)準(zhǔn)手冊》[8]作為濾器凝血標(biāo)準(zhǔn)。0級:無凝血或數(shù)條纖維凝血;Ⅰ級:<10%纖維凝血;Ⅱ級:<50%纖維凝血;Ⅲ級:>50%纖維凝血。②靜脈壺凝血程度分為4級[9]。Ⅰ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)沒有凝血;Ⅱ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血≤1/3;Ⅲ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血1/3~2/3;Ⅳ級:靜脈壺底部濾網(wǎng)凝血>2/3,需更換靜脈血路管。③血液透析導(dǎo)管堵塞標(biāo)準(zhǔn),在大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床工作實(shí)際排除管路扭曲打折、管路貼壁,彩超定位確定血液透析導(dǎo)管位置正常,血流為100 mL/h的情況下,回輸壓力仍大于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血液透析機(jī)頻報(bào)回輸壓力過大,拔出管路發(fā)現(xiàn)管路部分或全部堵塞確定為血液透析導(dǎo)管堵塞。

    1.2.3 資料收集方法 調(diào)查者均為CRRT專科護(hù)士,經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),采用統(tǒng)一的觀察標(biāo)準(zhǔn),從病人開始行CRRT后記錄每1 h的各個壓力監(jiān)測值,特別是回輸壓力值、血液透析配套管路及血液透析導(dǎo)管出現(xiàn)血凝塊的情況、機(jī)器報(bào)警的類型及原因、血液透析堵塞部位、堵塞孔的位置、每一濾器的運(yùn)行時(shí)間及發(fā)生堵管總的運(yùn)行時(shí)間、濾器凝血分級情況等。

    2 結(jié)果

    2.1 無肝素CRRT治療總體情況及血液透析導(dǎo)管堵塞分布特征 本研究結(jié)果顯示,104例病人共進(jìn)行無肝素CRRT治療448例次,平均每例病人行4.31例次,每套濾器運(yùn)行時(shí)間3~16 h,平均使用時(shí)間(9.54±1.24)h。共發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞89例,發(fā)生率為85.58%(89/104),無肝素連續(xù)性腎臟替代治療發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞平均累積運(yùn)行時(shí)間為(24.64±3.46)h。無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生分布特征見表1。

    表1 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生分布特征

    2.2 無肝素CRRT治療的監(jiān)測指標(biāo)趨勢變化 本研究將104例病人發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞前24 h之前的0 h、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h、12 h、14 h、16 h、18 h、20 h、22 h、24 h每一時(shí)間點(diǎn)回輸壓力值與血液透析導(dǎo)管的運(yùn)行時(shí)間進(jìn)行線性回歸分析,詳見圖1。104例病人血液透析導(dǎo)管堵塞前12 h監(jiān)測指標(biāo)趨勢變化見表2。

    圖1 血液透析導(dǎo)管運(yùn)行時(shí)間與回輸壓力的線性回歸關(guān)系圖

    表2 89例病人血液透析導(dǎo)管堵塞前12 h監(jiān)測指標(biāo)趨勢變化 單位:例次(%)

    2.3 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的單因素分析(見表3)

    表3 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的單因素分析

    2.4 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的Logistic逐步回歸分析 以是否發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量(鈣劑輸注方式、預(yù)沖方式、置換液前稀釋比例、APTT、血小板含量、靜脈壺液面高度、血流速度、血液透析導(dǎo)管沖洗、濾過分?jǐn)?shù)及濾器沖洗)。自變量賦值見表4。采用逐步向前法進(jìn)行Logistic回歸分析,納入方程水準(zhǔn)為0.05,剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果表明,鈣劑輸注方式、血流速度、靜脈壺液面高度、血小板含量是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

    表4 自變量賦值

    表5 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的Logistic逐步回歸分析

    3 討論

    3.1 無肝素CRRT治療完成情況及血液透析導(dǎo)管堵塞的分布特征 本研究結(jié)果顯示,無肝素CRRT治療在濾器配套的使用壽命上整體偏低,為(9.54±1.24)h,不足10 h,其中血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生率高達(dá)85.58%。研究報(bào)道,CRRT治療過程中體外循環(huán)堵塞發(fā)生率高達(dá)67.6%~74.6%[10],血液透析導(dǎo)管堵塞是一種最常見的非感染性并發(fā)癥,堵管率為17.4%[11],明顯低于本研究的結(jié)果,這與無肝素抗凝策略是體外濾器凝血及血液透析導(dǎo)管堵塞主要的危險(xiǎn)因素之一有關(guān)[3]。結(jié)果顯示,無肝素CRRT治療在血液透析導(dǎo)管堵塞的分布上具有一定的特點(diǎn),靜脈回輸端堵塞的占比高,達(dá)97.75%,濾器配套使用超過2個及濾器總的累積運(yùn)行時(shí)間超過24 h,是發(fā)生堵塞的高峰期,發(fā)生率分別為89.89%、76.40%,濾器凝血的程度多為Ⅱ級、Ⅲ級,靜脈壺凝血多為Ⅲ級、Ⅳ級,堵塞的位置多集中在側(cè)孔。這些分布特點(diǎn)可能與無肝素抗凝策略有關(guān),隨著治療時(shí)間的推移,體外濾器管路配套逐漸凝血,當(dāng)凝血程度達(dá)到Ⅱ級、Ⅲ級時(shí)形成的血凝塊就可隨著血泵、延著配套管路到達(dá)回輸血液透析導(dǎo)管,而側(cè)孔較主孔管徑較小,加之與血流方向存在角度,更容易發(fā)生堵塞。以上的這些特點(diǎn)作為臨床護(hù)理管理無肝素CRRT治療,是必須意識到的關(guān)注點(diǎn)。

    3.2 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞監(jiān)測指標(biāo)趨勢變化

    3.2.1 回輸壓力值對無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞具有一定預(yù)測價(jià)值 回輸壓力監(jiān)測作為判斷血液透析導(dǎo)管通暢程度的一個重要指標(biāo),其數(shù)值的大小在一定的范圍內(nèi)與血流量的大小成正比,一般波動在50~150 mmHg,不會超過150 mmHg[12]。本研究結(jié)果顯示,回輸壓力值與血液透析導(dǎo)管發(fā)生的時(shí)間關(guān)系為:Y=-6.1453X+203.03,相關(guān)系數(shù)為R2=0.933 7,二者之間存在顯著的相關(guān)性。提示回輸壓力值在預(yù)測無肝素CRRT血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生中具有一定的參考價(jià)值。臨床護(hù)理工作中可以根據(jù)回輸壓力的數(shù)值來判斷血液透析導(dǎo)管堵塞情況。

    3.2.2 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的臨床觀察征象 管路過早堵塞,不但不能確保治療的連續(xù)性,同時(shí)增加昂貴的費(fèi)用,給病人帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也給護(hù)士增加了更多的工作量[13]。最大限度地減少導(dǎo)管堵塞發(fā)生是擺在臨床醫(yī)護(hù)人員面前的一個亟待解決的問題[14],其關(guān)鍵在于預(yù)防。本研究結(jié)果顯示,血液透析導(dǎo)管堵塞前12 h監(jiān)測指標(biāo)有一定的趨勢變化規(guī)律,具體為在堵塞的8~10 h,靜脈壺凝血、壓力傳感器凝血及配套管路分叉及三通開關(guān)血凝塊,隨著治療時(shí)間的推移,有明顯遞增的趨勢,到0~2 h達(dá)到高峰,而回輸壓力過高報(bào)警頻發(fā)、回抽血液透析導(dǎo)管有條索狀血凝塊在堵塞0~2 h突然達(dá)到高峰。

    這些監(jiān)測指標(biāo)的趨勢變化,可以作為無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的臨床觀察征象。

    3.3 無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

    3.3.1 鈣劑的輸注方式是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示,鈣劑的輸注方式是血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子,與回輸導(dǎo)管一同輸注是單獨(dú)輸注方式發(fā)生堵塞的3.254倍。有研究報(bào)道,局部枸櫞酸鈉抗凝通過絡(luò)合濾器中血液中的鈣離子,使鈣離子減少,阻斷Ca2+依賴的血小板、嗜中性粒細(xì)胞等細(xì)胞活化過程,從而阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶抑制凝血以達(dá)到抗凝的作用[15-16]。也有研究認(rèn)為,枸櫞酸絡(luò)合鈣離子后能夠阻擋濾器生物不相容性引發(fā)的補(bǔ)體激活,減少血液與濾器膜表面反應(yīng)及凝血因子激活[17]。鈣劑同回輸導(dǎo)管一同泵入,增加了凝血的風(fēng)險(xiǎn)及血液透析導(dǎo)管的生物不相容性,是誘發(fā)血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生最密切的相關(guān)因素,在護(hù)理工作中應(yīng)避免該現(xiàn)象的發(fā)生。

    3.3.2 血流速度是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 國內(nèi)研究早已證實(shí),血流速度是影響體外循環(huán)凝血的主要因素之一[18-19]。有研究報(bào)道,有27.4%體外凝血由血流速度緩慢引起,是各類凝血原因的第2位[20]。目前已經(jīng)形成了共識,血流速度越快,體外循環(huán)裝置越不易凝血,本研究結(jié)果顯示,血流速度過慢是血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生危險(xiǎn)因素排名最高,OR為4.655,這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果大多一致。一般血流量150~250 mL/min就可以保證治療,對無肝素CRRT治療,在治療過程中在病人容量允許、導(dǎo)管條件保障、不發(fā)生抽吸貼壁的情況下,護(hù)士應(yīng)根據(jù)具體情況考慮適當(dāng)增加血流量以減少血液透析導(dǎo)管堵塞發(fā)生,延長運(yùn)行時(shí)間。

    3.3.3 血小板是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示,血小板含量高易發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞,OR為4.236,是血液透析導(dǎo)管堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與韓蓮等[18,21]的研究結(jié)果“血小板是體外凝血危險(xiǎn)因素”結(jié)論一致。血小板是反映機(jī)體凝血功能狀態(tài)的一個敏感指標(biāo),本研究Logistic逐步回歸分析顯示,血小板含量越低,血液透析導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率越低,在單因素分析中,血小板計(jì)數(shù)≤100×109/L的病人血液透析導(dǎo)管總的運(yùn)行時(shí)間最長,達(dá)到(27.61±3.89)h,與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其數(shù)值的大小可以作為判斷無肝素血液透析導(dǎo)管堵塞的一個重要觀察指標(biāo)。

    3.3.4 靜脈壺液面高度是血液透析導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險(xiǎn)因素 作為體外循環(huán)配套中,護(hù)士通過調(diào)節(jié)靜脈壺液面,使回輸?shù)难郝袢胍好嬉韵滦纬伞皻?血”接觸面,避免與空氣直接接觸,是一個重要安全裝置,但該處較容易發(fā)生凝血。本研究結(jié)果顯示,靜脈壺液面高度是發(fā)生血液透析導(dǎo)管堵塞的因素之一,OR值為2.191。在單因素分析中,靜脈壺液面高度3~5 mm血液透析導(dǎo)管總的運(yùn)行時(shí)間最長,為(26.18±3.72)h,與其他兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與埋入深度過淺,血液在流出輸入端管路時(shí)易形成湍流場, 而增加局部血凝塊形成可能;埋入深度過深,使靜脈壺頂端的血液處于相對靜止的狀態(tài),這部分血液更加容易發(fā)生凝集; 而凝聚的血凝塊隨血液一同流至血液透析導(dǎo)管時(shí)就會發(fā)生堵塞。

    4 結(jié)論

    無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管堵塞具有一定分布特點(diǎn),其中鈣劑輸注方式、血流速度、靜脈壺液面高度、血小板是血液透析導(dǎo)管發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在臨床維護(hù)管理過程中需引起重視。由于本研究納入的樣本量及影響因素有限,可能低估了血液透析導(dǎo)管堵塞的發(fā)生及其他因素的影響,有待更多的研究繼續(xù)深入,為臨床無肝素CRRT治療血液透析導(dǎo)管科學(xué)管理提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

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