10例難治性精神病病人行神經(jīng)調(diào)控術(shù)的護(hù)理

鐘秀珍，梁碧艷，黃麗娟，陳麗堅，周希彤，鄧麗芳，陳婉杏

我國精神疾病患病率上升明顯，有精神病經(jīng)歷的病人可能會增加接近10倍的自殺企圖[1]。精神疾病具有較高的終身患病率，部分病人經(jīng)過數(shù)種抗精神病藥物足量足療程治療后仍難以取得滿意的臨床療效，發(fā)展成為難治性精神病。精神外科是某些精神病尤其是難治性精神病的輔助治療手段，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)(neuromodulation)是指利用植入性和非植入性技術(shù)，依靠電或化學(xué)手段，通過改變神經(jīng)系統(tǒng)功能或狀態(tài)從而獲得治療效果的治療模式，神經(jīng)調(diào)控技術(shù)主要包括經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)、深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)及迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagal nerve stimulation,VNS)[2-5]。我院目前采用DBS及VNS治療難治性精神病，2019年11月—2020年6月共完成神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療難治性精神病10例，同時對接受手術(shù)病人進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年11月—2020年6月采用神經(jīng)調(diào)控術(shù)治療難治性精神病病人10例，男6例，女4例；年齡22～64歲，平均42.3歲；病程5～40年；均為反復(fù)發(fā)作的精神病病人，經(jīng)精神專科2名副主任醫(yī)師以上醫(yī)生會診，診斷為難治性癲癇1例，難治性癲癇、中度精神發(fā)育遲滯(需要加以關(guān)注或治療的顯著行為缺陷)1例，強(qiáng)迫性障礙1例，復(fù)發(fā)性抑郁6例(目前重度發(fā)作2例，中度發(fā)作4例)，重度精神發(fā)育遲滯且需要加以關(guān)注或治療的顯著行為缺陷(沖動、攻擊行為)1例。

1.2 治療方法 8例病人行左側(cè)VNS，包括難治性癲癇1例，難治性癲癇、中度精神發(fā)育遲滯(需要加以關(guān)注或治療的顯著行為缺陷)1例，復(fù)發(fā)性抑郁6例。2例病人行DBS，包括強(qiáng)迫性障礙1例，重度精神發(fā)育遲滯，需要加以關(guān)注或治療的顯著行為缺陷(沖動、攻擊行為) 1例。

8例行VNS病人均氣管插管全身麻醉后取仰臥位，頭稍右偏，在頸部C5水平以胸鎖乳突肌前緣為中點(diǎn)做一長約7 cm橫切口，潛行向上下分離皮下，牽開器牽開皮膚，垂直切開頸闊肌，分離出胸鎖乳突肌、頸動脈鞘。頸內(nèi)靜脈和頸動脈之間顯露出3 cm迷走神經(jīng)。左鎖骨下區(qū)胸壁上做一橫切口，長7 cm。從胸筋膜上鈍性分離鎖骨下區(qū)的皮下組織，做成一囊袋狀，然后用分流引導(dǎo)器從胸部切口經(jīng)皮下隧道將電極導(dǎo)線引至頸部切口中，將螺旋狀的電極纏繞在左側(cè)迷走神經(jīng)上。將短導(dǎo)線在下方相銜接，長導(dǎo)線向上銜接，導(dǎo)線與刺激器連接完好。測試電阻正常，在病人頸部做一減壓環(huán)，在胸部固定電池。依層縫合左側(cè)胸前及頸部皮膚。

2例行DBS病人先于手術(shù)室行氣管插管靜脈麻醉，然后安裝Leksell立體定向頭架，送CT室行頭部CT薄層掃描，病人返回手術(shù)室，按照CT掃描數(shù)據(jù)、結(jié)合病人術(shù)前MR掃描數(shù)據(jù)，使用手術(shù)計劃軟件計算病人立體定向三維坐標(biāo)、并規(guī)劃手術(shù)路徑。病人仰臥位，上身抬高30°，常規(guī)消毒鋪巾，按設(shè)計的路徑于額部切開長約5 cm弧形頭皮切口，顱骨鉆一孔，按穿刺道在右側(cè)植入腦深部刺激電極，同法在左側(cè)植入腦深部刺激電極，將左側(cè)刺激電極外端通過皮下隧道牽入右側(cè)頭部切口內(nèi)，縫合頭部切口并包扎；然后將頭架拆下，病人仰臥位，右肩墊枕，常規(guī)頭、頸、胸部消毒鋪巾，于左耳后行長約5 cm縱行皮膚切口、于右鎖骨下前胸壁行長約7 cm橫行皮膚切口及皮下囊袋，將脈沖發(fā)生器置入右胸壁皮下囊袋，打開右額頭皮切口，將切口內(nèi)的2條腦深部刺激電極外端通過皮下隧道牽入左耳后切口內(nèi)，使用電極連接線經(jīng)頸部的皮下隧道連接左耳后切口內(nèi)的兩條腦深部刺激電極和右胸壁皮下囊袋內(nèi)的脈沖發(fā)生器，連接完畢后經(jīng)測試通路良好，縫合頭、頸及胸部切口。

1.3 結(jié)果 由醫(yī)生評估病情一般術(shù)后1～2周開機(jī)治療，本組7例在住院期間開機(jī)，3例出院后2～3 d回院開機(jī)，經(jīng)過術(shù)后6～12周刺激參數(shù)的調(diào)整，均達(dá)到最適或最大刺激參數(shù)。1例強(qiáng)迫性障礙病人精神疾病癥狀基本消失，8例病人癥狀明顯改善，只有1例難治性抑郁病人刺激參數(shù)調(diào)至1.5 mA癥狀改善不明顯，將刺激參數(shù)調(diào)至1.7 mA有不適癥狀，無法耐受后又調(diào)回至1.5 mA，目前病人心情低落、少語、懶活動癥狀仍然存在，改善不明顯。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 入院后將病人安排在相對獨(dú)立及安靜的病室，防止環(huán)境因素造成的精神癥狀突發(fā)或加重。本組有2例難治性抑郁行VNS手術(shù)的病人均因住院環(huán)境嘈雜在術(shù)后未滿1周，刺激器未開機(jī)前自己要求出院。評估病人的精神狀態(tài)、言語及依從性，詢問病人病史及就醫(yī)經(jīng)歷，對現(xiàn)有癥狀進(jìn)行針對性的干預(yù)。評估病人及家屬文化程度及知識水平，選擇合適的語言，介紹疾病相關(guān)知識，注意防范意外事件的發(fā)生。評估病人對手術(shù)治療的期望程度，詳細(xì)講解手術(shù)方式、過程及效果，告知圍術(shù)期注意事項，爭取病人理解和配合。

2.1.2 精神癥狀的護(hù)理

2.1.2.1 癲癇發(fā)作的護(hù)理 觀察癲癇發(fā)作情況并記錄全過程，尤其注意發(fā)作時意識及瞳孔的觀察，觀察抽搐部位及持續(xù)時間等。本組2例難治性癲癇病人住院期間都有發(fā)作，其中1例主要表現(xiàn)為發(fā)作性全身肢體抽搐、意識障礙，術(shù)前發(fā)作2次，一次持續(xù)5 min，一次持續(xù)2 min。此病人發(fā)作時勿用力按壓病人肢體，以免骨折或脫臼。另1例以強(qiáng)直陣攣發(fā)作為主，發(fā)作次數(shù)頻繁，病人住院手術(shù)治療前每晚發(fā)作3～5次，未發(fā)現(xiàn)有咬舌行為。此類病人要做好安全管理，身邊隨時有人陪護(hù)，發(fā)作時及時呼救尋求幫助，注意加床檔，防止墜床，用棉墊包裹床的四周防止發(fā)作時撞傷。發(fā)作時注意保護(hù)病人頭部，解開衣領(lǐng)，摘下眼鏡、義齒等物品，頭偏向一側(cè)，摳除口腔異物，防止窒息。病人自訴有時候因雙手無力，無法手持碗筷，曾將碗筷摔在地上，有時候雙腳乏力。注意溝通宣教，教會病人在先兆癥狀出現(xiàn)時先做好自我保護(hù)，如尋找支撐物及時坐下，必要時可以背靠墻壁慢慢坐下，防止跌倒摔傷。堅持口服抗癲癇藥物，觀察病人服用藥物的依從性，做到能服藥入口，保證藥物療效，控制發(fā)作癥狀。

2.1.2.2 認(rèn)知功能障礙的康復(fù)護(hù)理 本組認(rèn)知功能障礙9例，重度認(rèn)知功能障礙4例，輕度認(rèn)知功能障礙5例，重度認(rèn)知障礙病人中自知力缺乏1例。認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為注意、記憶、執(zhí)行功能和信息加工速度等方面的功能受損[6]。認(rèn)知訓(xùn)練是通過對認(rèn)知受損病人的不同認(rèn)知域和認(rèn)知加工過程進(jìn)行訓(xùn)練，以提升其認(rèn)知功能、增加他們的認(rèn)知儲備。目前認(rèn)為，大多數(shù)的認(rèn)知域具有可塑性，通過訓(xùn)練可以提升認(rèn)知域任務(wù)的表現(xiàn)[7-10]。①行為干預(yù)：對有抑郁情緒的病人引導(dǎo)其自行穿衣、洗漱等日?；顒樱⒏鶕?jù)病人喜好指導(dǎo)其參與團(tuán)體活動，規(guī)定病人每天活動時間在1 h以上，并告知其積極參與鍛煉對康復(fù)的重要性。②認(rèn)識干預(yù)：評估病人的認(rèn)知功能狀況，并根據(jù)病人情況通過搜索文獻(xiàn)找到適合的游戲或方法對病人進(jìn)行訓(xùn)練。③智力干預(yù)：本組智力低下2例，臨界智商2例。給予病人拼圖模板，耐心指導(dǎo)通過引導(dǎo)鼓勵其自行完成拼圖訓(xùn)練。④語言干預(yù)：鑒于病人思維較遲緩，加強(qiáng)與其溝通，并指導(dǎo)其練習(xí)從單個詞語到構(gòu)詞、組詞等語言鍛煉，選篇幅較短的文章，讓病人誦讀并熟記，在此過程中鼓勵及指導(dǎo)家屬參與。⑤計算能力訓(xùn)練：本組1例病人計算、常識等粗測無法完成，從1位數(shù)開始，讓病人進(jìn)行加減乘除運(yùn)算，逐漸過渡到2位數(shù)、3位數(shù)。

2.1.2.3 自殺、自傷、傷人的護(hù)理 本組有自殺行為的2例，意圖自殺未遂1例，有自殺念頭的2例，均為難治性抑郁病人；自傷1例為強(qiáng)迫性障礙病人；傷人毀物2例，1例為重度精神發(fā)育遲滯，1例為難治性癲癇伴中度精神發(fā)育遲滯病人。嚴(yán)密觀察病人病情變化，評估病人自殺、自傷、傷人的風(fēng)險程度[11]，加強(qiáng)巡視，病人活動時將其放在工作人員視線范圍內(nèi)；杜絕將危險物品帶入病區(qū)，身邊有固定的陪護(hù)人員，最好是與病人關(guān)系較好，能溝通交流并被病人信任的親戚朋友；轉(zhuǎn)移病人注意力，避免對自身精神癥狀的過度關(guān)注；對因精神癥狀而不合作者給予保護(hù)性約束；給予藥物治療時要親自看著病人將藥吞服才離開，防止病人將藥吐出。

2.1.3 心理疏導(dǎo) 難治性精神病病人由于疾病本身的特性，心理問題較多，再加上相關(guān)人員對精神病病人的非正常行為表現(xiàn)出的排斥態(tài)度，導(dǎo)致精神病病人出現(xiàn)羞辱、自卑等情感訴求，產(chǎn)生病恥感[12-13]，所以心理干預(yù)就顯得尤為重要。①溝通交流：認(rèn)真傾聽病人的每一句話，觀察其心理狀況，不反駁病人言語，不進(jìn)行價值判斷，可通過眼神示意、點(diǎn)頭等肢體語言進(jìn)行回復(fù)，抓住重要內(nèi)容，提高對病人情緒的觀察，體驗病人心理狀態(tài)，根據(jù)其肢體信號、神情變化、表達(dá)方式等評估病人實際需求，給予相應(yīng)的幫助。②換位思考：通過與病人或其家屬進(jìn)行換位思考的方法來看待他們的問題，設(shè)身處地地理解病人，體會病人無奈和苦楚，整理相關(guān)信息，分析病人的心理狀態(tài)，進(jìn)一步給予理解，感受其深層次的情感需求[14]。③共情體驗：通過詢問和語言交流等方式獲得的信息，引導(dǎo)病人進(jìn)行思考，評價病人對外界事物和自我感覺的理解，再根據(jù)綜合評估和反饋的信息進(jìn)行心理干預(yù)。通過詢問病人是否知道自己的矛盾情感、感到自己被他人理解等問題漸漸幫助其接受自身狀態(tài)[15-16]。

2.1.4 抗精神病藥物副作用的護(hù)理 抗精神病藥品不良反應(yīng)在用藥1～70 d出現(xiàn)，可累及多個系統(tǒng)，不良反應(yīng)較多的是血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)占91.56% ，其次是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚過敏及內(nèi)分泌代謝和營養(yǎng)系統(tǒng)[17-20]。本組病人病程長，均有不同程度的藥品不良反應(yīng)存在，術(shù)前關(guān)注病人各項檢查結(jié)果，提醒醫(yī)生及時處理，調(diào)整病人狀態(tài)，降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險，保證手術(shù)效果。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的評估與護(hù)理

2.2.1 手術(shù)切口的監(jiān)測和管理 術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，所有病人術(shù)后均給予床旁心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢和靜脈開放，給予吸氧，觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔及體溫的變化，并詳細(xì)記錄。嚴(yán)密觀察手術(shù)傷口敷料干燥、清潔程度，血液滲出情況，適當(dāng)限制病人頸部及上肢活動范圍，以免牽拉手術(shù)傷口引起出血，影響傷口愈合。由于有需長期留置的植入物且植入物貴重，特別要注意預(yù)防感染發(fā)生，進(jìn)行各項操作時嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物治療醫(yī)囑。

2.2.2 精神癥狀的觀察

2.2.2.1 癲癇發(fā)作的護(hù)理 2例難治性癲癇病人在術(shù)后均仍有發(fā)作，其中1例發(fā)作性全身肢體抽搐病人術(shù)后至出院共發(fā)作5次，較術(shù)前發(fā)作次數(shù)多，注意預(yù)防意外傷害的發(fā)生。另1例強(qiáng)直陣攣發(fā)作的病人術(shù)后至出院發(fā)作2次，較術(shù)前發(fā)作次數(shù)明顯減少，考慮因迷走神經(jīng)受機(jī)械刺激所致。

2.2.2.2 認(rèn)知障礙的護(hù)理 術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前的計劃對病人進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵病人主動參與日常生活活動及運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練。

2.2.2.3 自殺、自傷、傷人的護(hù)理 術(shù)后病人均未有自傷、自殺、傷人行為，有2例難治性抑郁癥病人手術(shù)后情緒低落，少語，懶活動；另有1例難治性抑郁病人術(shù)后1周自訴心情較術(shù)后2 d轉(zhuǎn)差，無自殺、自傷沖動；1例強(qiáng)迫性障礙病人術(shù)后自傷癥狀減少，但仍有自傷行為。

2.2.3 電刺激相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 ①VNS術(shù)后常見并發(fā)癥為聲音嘶啞、咳嗽、咽痛、飲水嗆咳。護(hù)理上注意觀察病人進(jìn)食進(jìn)水有無嗆咳，術(shù)后1～2 d由喝溫水到進(jìn)半流質(zhì)軟質(zhì)飲食，緩慢吞咽，避免嗆咳或誤吸。本組病人開機(jī)后有2例出現(xiàn)聲音嘶啞，其中1例自行緩解，另1例將參數(shù)由0.6 mA調(diào)至0.4 mA后緩解；3例輕度咽部不適，1例咽部瘙癢，均未行特殊處理自行緩解。迷走神經(jīng)刺激本身會影響心律、胃酸分泌等，還會引起惡心、腹脹或腹瀉，本組8例行VNS術(shù)病人均未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。②DBS高頻刺激可引起短暫性感覺異常、肌肉不自主收縮及眼球運(yùn)動障礙等，可能出現(xiàn)記憶障礙、抑郁、注意力缺陷等；注意觀察，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。本組2例行DBS治療的病人未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

2.2.4 植入物相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 加強(qiáng)巡視，觀察并詢問病人感受，如電極問題、刺激器和電池故障、排斥反應(yīng)等立即報告醫(yī)生及時處理。本組未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人規(guī)律服用抗精神病藥物，禁忌隨意停藥、減量，同時術(shù)后規(guī)律進(jìn)行機(jī)器的調(diào)試。日常生活中盡量避免短波、微波和治療性超聲透熱療法，避免放射性治療、外源性除顫、全身性核磁共振成像(MRI)檢查和體外震波碎石術(shù)、激光治療以及理療等，以防損傷電刺激脈沖發(fā)生器。

3 小結(jié)

難治性精神病因為病程遷延，病情反復(fù)，常規(guī)治療干預(yù)療程長、起效慢致使病人治療依從性差。近年來，精神外科的手術(shù)精準(zhǔn)度提高，不良反應(yīng)降低，手術(shù)方式也由毀損術(shù)發(fā)展為神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其具有可調(diào)節(jié)性、可逆性及侵襲性小等特點(diǎn)，是藥物難治性精神病優(yōu)先選擇的外科治療方法[21-22]，但見效緩慢，致使病人心理具有潛在的壓力。因此，對病人身心實施有目的、有計劃、連續(xù)性的護(hù)理，才能使病人的生理和心理方面都處于接受治療的最佳狀態(tài)，對疾病的預(yù)后充滿信心，幫助病人走出情緒的低潮，以達(dá)到最佳的治療效果。