冠心病患者血液hs-CRP，ET-1，NO，NT-Pro BNP及D-D水平聯(lián)合檢測在評估左心衰竭并發(fā)肺動脈高壓的臨床價值

蘇 虹，王文利，王 東，侯 紅，嚴定一，陳 霞

（西安市第三醫(yī)院a.心血管內(nèi)科；b.超聲科，西安710018）

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）左心衰竭是CHD 進展的必然結(jié)果，此類患者隨著病情進展，在缺氧和長期炎性反應條件下可累及肺血管，使肺血管內(nèi)皮受損，進而使肺動脈發(fā)生反應性重塑[1-2]，最終并發(fā)肺動脈高壓（ pulmonary hypertension，PH）。PH 的發(fā)生將顯著增加右心衰竭風險，增加致殘率和致死率[3]。因而，PH 的預防治療一直是CHD 左心衰竭診治重點。血清學指標檢測具有廉價便捷優(yōu)勢，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，為臨床診療提供依據(jù)[4]。本研究聯(lián)合檢測超敏C 反應蛋白(high sentitive C-reactive protein，hs-CRP)，內(nèi)皮素-1(Endothelin-1，ET-1)等常見血清指標水平，為PH 早期防治提供依據(jù)。報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 西安市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科2018年10月～2020年10月84 例CHD 左心衰竭患者作為研究對象。參照歐洲心臟病學會肺動脈高壓指南標準[5]，記錄84 例患者PH 發(fā)生率。將并發(fā)PH 的26 例患者作為觀察組，未發(fā)生PH 的58 例患者作為對照組。其中觀察組男性16 例，女性10 例；年齡48.22±11.30 歲；體重指數(shù)20.43±1.76kg/cm2。對照組男性34 例，女性24 例；年齡50.13±12.84歲；體重指數(shù)20.09±1.81kg/cm2。兩組患者性別、年齡及體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。觀察組患者心率93.32±10.07次/min，左心射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）為28.42%±8.05%。對照組心率為85.36±9.64 次/min，LVEF 為33.32%±7.54%。兩組間心率和LVEF 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.45，2.70，均P<0.01）。

納入標準：①CHD 診斷參照美國心臟病協(xié)會推薦標準[6]；②左心衰竭診斷參照中華醫(yī)學會心血管病學分會推薦指南標準執(zhí)行[7]；③患者均接受實時三維右室定量分析技術(shù)RT-3DRVQ 檢查，且病例資料完整。

排除標準：①不能有效配合檢查或?qū)z查不能耐受者；②因慢性阻塞性肺疾病、肺動脈衰竭、間質(zhì)性肺疾病引起的PH；③特發(fā)性PH 者；④并發(fā)有嚴重心律失常、肺源性心臟病及肥厚型心肌病者。

1.2 儀器和試劑 ABX pentraXL80 型全自動高效血液分析儀（國食藥監(jiān)械進字2013 第2400387 號），離心機采用日本KURABO KA-2200型血液離心機，試劑盒均由上海信帆生物科技有限公司提供。

1.3 方法 在患者入院后3 天內(nèi)檢測血清指標，血清指標包括hs-CRP，ET-1，一氧化氮(nitric oxide，NO)，氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-Pro BNP) 和D- 二聚體(D-dimmer，D-D)。取患者空腹靜脈血，3 000r/min離心10min 后取上清液作為實驗標本送檢。血清hs-CRP，D-D 采用免疫比濁法檢測，ET-1 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，NO 采用酶比色法檢測，NTPro BNP 采用熒光免疫法檢測。操作均按試劑盒說明進行。

1.4 統(tǒng)計學析 采用SPSS 20.0 軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)（頻率）表示，組間比較采用卡方檢驗，多因素采用Logistic 模型分析，預測價值采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析，以曲線下面積（area under curve, AUC）>0.75 為預測價值高，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清相關指標結(jié)果比較 見表1。觀察組與對照組患者hs-CRP，ET-1，NO，NT-Pro BNP 及D-D 水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表1 兩組血清相關指標結(jié)果比較

2.2 CHD 左心衰竭患者并發(fā)PH 風險因素分析 見表2。將可能影響CHD 左心衰竭患者并發(fā)PH 的相關因素納入Logistic 模型，分析結(jié)果顯示hs-CRP，ET-1，NT-Pro BNP 及D-D 是并發(fā)PH 的獨立因素（均P<0.05）。

表2 CHD 左心衰竭患者并發(fā)PH 風險因素分析

2.3 預測模型判斷PH 的ROC 分析 見圖1。基于Logistic 分析結(jié)果建立預測模型Y=0.91X1+1.21X2+1.01X3+0.62X4（X1=hs-CRP，X2=ET-1，X3=NT-Pro BNP，X4=D-D），采用ROC 分析該模型判斷CHD 左心衰竭并發(fā)PH 的價值，結(jié)果顯示其AUC 為0.80（SE=0.07，95%CI=0.66～0.94，P<0.01），敏感度為0.85，特異度為0.73。

圖1 預測模型判斷CHD 左心衰竭患者并發(fā)PH的ROC 分析

3 討論

CHD 左心衰竭患者因左心房充盈壓力增加，使肺靜脈血流回流受阻，導致肺靜脈壓力相應升高，引發(fā)PH 的發(fā)生[8]。既往報道顯示PH 的發(fā)生使CHD 患者病死風險增加2.0～5.0 倍[9]。長期以來，超聲心動圖作為PH 的常規(guī)無創(chuàng)檢查方法，已在臨床廣泛應用，超聲心動圖根據(jù)三尖瓣反流速度確定PH[10]。但近年來研究顯示部分CHD 患者不能探測到三尖瓣反流信號[11]，這對早期診斷PH 帶來困難。血清指標檢測能動態(tài)監(jiān)測冠心病左心衰竭患者病情變化，已在臨床廣泛應用[12]，為CHD 并發(fā)PH 的早期診斷提供依據(jù)。

PH 的發(fā)生使CHD 左心衰竭患者右心室壓力負荷增加，并逐漸發(fā)生右室擴大和功能不全改變[13-14]，戴學慶等[15]還證實肺動脈壓力升高水平與右室擴大程度具有顯著相關性。本研究顯示兩組hs-CRP，ET-1，NT-Pro BNP及D-D等血清指標水平差異顯著，提示血清學檢測有助于鑒別CHD 心力衰竭是否并發(fā)PH，炎癥反應在PH 發(fā)生過程中扮演重要角色，是促進內(nèi)皮細胞損傷和PH 形成的關鍵環(huán)節(jié)。hs-CRP 不僅能反映血管炎性程度，其水平升高多提示血管重塑的發(fā)生。另外，ET-1 是內(nèi)皮素的主要存在形式，其表達水平與全身炎癥具有良好的相關性[16-17]。而NT-Pro BNP 作為無活性肽類殘片，與右心功能不全和PH 程度相關。D-D 是高凝和纖溶亢進的敏感標記物，PH 早期血管出現(xiàn)高凝狀態(tài)[18-19]，因而監(jiān)測D-D 有助于冠心病左心衰竭并發(fā)PH 的早期篩查。

本研究采用多因素分析法分析血清相關指標判斷PH 風險的價值，并構(gòu)建模型，結(jié)果顯示預測模型判斷PH 風險的AUC 為0.80，敏感度達0.85，這對于早期篩查CHD 左心衰竭并發(fā)PH 的潛在因素，指導臨床早期干預具有重要意義。這也提示，對于CHD 左心衰竭患者，定期行血清學指標檢測有助于篩查PH 風險，為指導臨床提供參考。

綜上，聯(lián)合監(jiān)測血清hs-CRP，ET-1，NT-Pro BNP 及D-D 水平有助于評估CHD 左心衰竭患者病情，為早期防治PH 提供依據(jù)。