血清sFlt-1，PTX-3，D-二聚體水平對ERCP術(shù)后胰腺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性及預(yù)測價(jià)值研究

胡 藝，何熙國，周琮凱

（江油市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川江油 621700）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)是ERCP 最常見的并發(fā)癥，雖然大多為自限性和輕癥，但部分可發(fā)展至重癥，病情兇險(xiǎn)且復(fù)雜，嚴(yán)重威脅患者生命安全，若能早期診斷及評估其嚴(yán)重程度，有利于患者預(yù)后改善[1]。目前臨床主要根據(jù)胰腺損傷標(biāo)志物、炎癥反應(yīng)標(biāo)志物、蛋白水解活性標(biāo)志物預(yù)測PEP，但敏感度和特異度較低?？扇苄訤ms 樣酪氨酸激酶-1(soluble FMs-like tyrosine kinase-1，sFlt-1)為一種糖蛋白，是急性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下內(nèi)皮功能損傷標(biāo)志物[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)患者血清sFlt-1 表達(dá)明顯提升。穿透素3(pentraxin-3，PTX-3)為一種急性期蛋白，參與宿主早期異物清除和抗感染免疫，既往研究多報(bào)道其在心臟疾病的表達(dá)，近期研究發(fā)現(xiàn)，其在創(chuàng)傷、炎癥、感染等情況下也會(huì)異常表達(dá)[4]。D-二聚體(D-dimer，D-D)為凝血狀態(tài)反應(yīng)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)[5]，AP 進(jìn)展過程中血液呈高凝狀態(tài)，可能參與了AP 發(fā)生和發(fā)展。本研究擬檢測PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3 和D-D水平變化，評價(jià)其與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，為PEP的預(yù)測提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2020年1月在江油市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的150 例行ERCP 治療的膽管結(jié)石患者，其中男性63 例，女性87 例；年齡50～78 歲，平均年齡63.83±5.71 歲；根據(jù)術(shù)后48h 內(nèi)是否發(fā)生PEP 分為PEP 組和NPEP 組兩組。其中PEP 組42 例，男性18 例，女性24 例；年齡50～74 歲，平均年齡63.83±5.83 歲；NPEP 組108 例，男性45 例，女性63 例；年齡52～78 歲，平均年齡63.82±5.69 歲；兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備ERCP 治療指征者；②初次ERCP 治療者；③近期無胰腺炎、膽管炎發(fā)作者；④PEP 符合CottonPB 等[6]專家制定的《ERCP 術(shù)后并發(fā)癥定義共識(shí)意見》：術(shù)后24h 血清淀粉酶(amylase，AMY)≥420U/L，腹部持續(xù)性疼痛≥24h；⑤患者及家屬均知情研究；⑥臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受內(nèi)鏡檢查者；②胰腺功能不全者；③胰腺腫瘤者；④術(shù)前高淀粉酶血癥者；⑤出血性疾病及嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-600），sFlt-1 試劑盒（上海梵態(tài)生物科技有限公司，貨號：FT-P31920R）；PTX-3 試劑盒[上海谷研實(shí)業(yè)有限公司，貨號：GOY-(elisa)-15086]；D-D 試劑盒（上海研生實(shí)業(yè)有限公司，貨號：YS-E7493）；-80℃冰箱（美國REVCO 公司），冰凍高速離心機(jī)（德國SIGMA 公司），全自動(dòng)Rayto 酶標(biāo)儀（美國雷杜公司）。

1.3 方法

1.3.1 血清指標(biāo)測定：抽取所有研究對象ERCP 治療后6h 內(nèi)靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，半徑8cm，取上層血清，置于-80℃冰箱待檢，全自動(dòng)生化分析儀測定AMY 水平，酶聯(lián)吸附法測定sFlt-1，PTX-3，D-D 水平。

1.3.2 急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級：采用修訂版亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(revised atlantaclassification standard，RACS)[7]評價(jià)，由國際修訂工作組修訂，輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)：無局部或全身并發(fā)癥及器官功能衰竭；中重癥急性胰腺炎(moderate to severe acute pancreatitis，MSAP)：短暫性(＜48h) 器官衰竭，或有局部或全身并發(fā)癥；重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)：持續(xù)性(≥48h)器官衰竭，有局部或全身并發(fā)癥。根據(jù)RACS 分級將PEP 患者分為SAP 組(n=12)，MSAP 組(n=11)，MAP 組(n=19)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；相關(guān)性采用點(diǎn)二列相關(guān)系數(shù)分析；預(yù)測價(jià)值使用ROC 曲線分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比 見表1。PEP 組血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平明顯高于NPEP 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表1 兩組患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比(±s)

表1 兩組患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比(±s)

項(xiàng)目PEP 組(n=42)NPEP 組(n=108)tP AMY(U/L)507.85±63.18102.36±32.4751.591＜0.001 sFlt-1(ng/L)248.98±79.61175.78±71.945.429＜0.001 PTX-3(ng/ml)8.69±2.741.75±0.5225.301＜0.001 D-D(mg/L)0.97±0.150.34±0.0735.040＜0.001

2.2 不同嚴(yán)重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對比 見表2。MAP 組、MSAP組和SAP 組血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平逐漸提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表2 不同嚴(yán)重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平對比(±s)

表2 不同嚴(yán)重程度PEP 患者血清AMY，sFlt-1，PTX-3 和D-D 水平對比(±s)

注：與MAP組對比，Δt=9.721, 9.931, 8.195, 10.525和7.150, 6.812, 5.306, 5.903, 均P＜0.05；與MSAP組對比，*t=4.682, 4.872, 4.420, 6.843, 均P＜0.05。

指標(biāo)SAP 組(n=12)MSAP 組(n=11)MAP 組(n=19)FP AMY(U/L)583.38±45.10Δ*518.76±7.63Δ453.83±29.3563.482＜0.001 sFlt-1(ng/L)348.19±62.16Δ*252.52±19.93Δ184.28±29.4462.125＜0.001 PTX-3(ng/ml)11.77±1.85Δ*9.24±0.43Δ6.42±1.7245.218＜0.001 D-D(mg/L)1.14±0.05Δ*1.01±0.04Δ0.84±0.0970.612＜0.001

2.3 PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平與RACS 分級的相關(guān)性 點(diǎn)二列相關(guān)系數(shù)分析顯示，PEP 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平與RACS分級呈正相關(guān)(r=0.793，0.720，0.768，均P＜0.001)。

2.4 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對PEP 的預(yù)測價(jià)值 見表3、圖1。ROC 曲線顯示，血清sFlt-1+PTX-3+D-D 水平預(yù)測PEP 的AUC 明顯大于sFlt-1，PTX-3，D-D單獨(dú)及兩兩聯(lián)合預(yù)測(Z=4.294，3.692，4.281，3.584，3.343 和3.475，均P＜0.001)，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度也更高。

表3 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平對PEP 的預(yù)測價(jià)值

圖1 血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平預(yù)測PEP 的ROC 曲線

3 討論

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，ERCP 在治療十二指腸疾病、膽胰系統(tǒng)疾病方面逐漸從診斷學(xué)技術(shù)發(fā)展為治療性技術(shù)，相比傳統(tǒng)外科手術(shù)，在適用范圍、無創(chuàng)操作、成功率等方面均具有明顯優(yōu)勢。但ERCP 也是一種侵入性操作，難免引起感染、穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥，其中又以PEP 最為常見，部分可發(fā)展為SAP，不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，還會(huì)給患者帶來劇烈疼痛，甚至威脅其生命安全[8]。PEP 發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)并不能直接提供疾病的進(jìn)展情況，故既往20 多年不斷開發(fā)了一些多因素評估系統(tǒng)，但因操作復(fù)雜、時(shí)效性、準(zhǔn)確性等問題，預(yù)測能力有限。研究發(fā)現(xiàn)[9]，MAP 時(shí)，炎癥局限于胰腺和胰周，發(fā)展至SAP 時(shí)，局部炎癥反應(yīng)失控，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥，故免疫炎癥相關(guān)因子能判斷AP 炎癥程度。但目前已經(jīng)篩選出C 反應(yīng)蛋白和降鈣素原早期敏感度并不高，評估效果較差。

Flt-1 為血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)和胎盤生長因子(placental growth factor，PIGF)膜集合形式的酪氨酸激酵受體，主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞(vascular endothelial cell，VEC)表面，sFlt-1 由Flt-1 胞外域剪接而成，為VEGF 的一種誘導(dǎo)受體，具有可分泌性，不具備酪氨酸激酵活性，但保留了與VEGF 和PIGF 的高度親和力特性，主要作用為抑制VEGF和PIGF 生物學(xué)功能，增加血管壁通透性，影響其完整性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮障礙[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，敗血癥患者血清sFlt-1 表達(dá)與內(nèi)皮功能障礙程度和器官功能障礙密切相關(guān)，說明sFlt-1 能反映內(nèi)皮功能情況。DUMNICKA 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AP 早期血清sFlt-1 表達(dá)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PEP 組血清sFlt-1 水平明顯高于NPEP 組，不同嚴(yán)重程度PEP 患者血清sFlt-1 水平隨著病情嚴(yán)重程度增加而提升(P＜0.05)，與DUMNICKA 等[13]報(bào)道相符，提示PEP 患者血清sFlt-1 水平明顯提升，還能反映PEP 嚴(yán)重程度，水平越高患者病情越嚴(yán)重。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的胰腺微循環(huán)障礙是胰腺炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)[14]，而sFlt-1 可抑制VEGF 功能，損傷血管內(nèi)皮，引起體液外滲，導(dǎo)致微循環(huán)障礙[11]，因此筆者推測sFlt-1 可能參與了胰腺微循環(huán)障礙，引起胰腺病理損傷，最終導(dǎo)致PEP 發(fā)生。

穿透素家族為參與免疫應(yīng)答和炎癥急性期反應(yīng)的模式識(shí)別蛋白，PTX-3 為長穿透素家族成員，在先天性免疫反應(yīng)中扮演重要角色，參與自我/非我識(shí)別、病原體識(shí)別、補(bǔ)體激活等生物學(xué)功能[15]。生理狀態(tài)下，PTX-3 表達(dá)較低，但在感染和炎癥狀態(tài)下會(huì)迅速提升，研究發(fā)現(xiàn)其在誘導(dǎo)后6～8h 即可達(dá)高峰水平[16]。急性冠脈綜合征為一種炎性疾病，既往研究表明[17]，急性冠脈綜合征患者血清PTX-3表達(dá)明顯提升，與C 反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)關(guān)系，提示PTX-3 與炎癥密切相關(guān)。AKSOY 等[18]研究顯示，AP 早期血清就已出現(xiàn)PTX-3 高濃度表達(dá)，峰值明顯快于C 反應(yīng)蛋白，且與新近發(fā)現(xiàn)的抗炎細(xì)胞因子白介素-35 濃度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，PEP組血清PTX-3 水平明顯高于NPEP 組(P＜0.05)，說明PEP 患者血清PTX-3 水平明顯提升，可能與PTX-3 主要來源于內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎癥時(shí)導(dǎo)致PTX-3 大量表達(dá)。不同嚴(yán)重程度PEP 患者血清PTX-3 水平隨著病情嚴(yán)重程度增加而提升(P＜0.05)，說明PTX-3 還能反映PEP 嚴(yán)重程度。AP 作為一種炎性疾病，炎癥在其發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用，研究報(bào)道，PTX-3 可通過促進(jìn)TOLL 樣受體4 抗原識(shí)別能力，參與炎癥瀑布反應(yīng)[19]。

纖維蛋白溶解系統(tǒng)為重要抗凝系統(tǒng)，纖溶過程中凝血酶水解纖維蛋白原會(huì)釋放纖維蛋白肽，余下可溶性纖維蛋白單體在凝血因子Ⅻa 作用下形成交聯(lián)纖維蛋白，降解過程中釋放D-D[20]。其為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，能敏感反映機(jī)體纖溶與凝血狀態(tài)，當(dāng)纖溶與凝血失衡時(shí)則會(huì)導(dǎo)致D-D 大量生成。研究發(fā)現(xiàn)，AP 進(jìn)展過程中會(huì)釋放大量炎癥因子，各組織和細(xì)胞因子的相互作用下可激活內(nèi)外源性凝血途徑，大量產(chǎn)生凝血酶，故大多患者血液呈高凝狀態(tài)，其凝血系統(tǒng)激活會(huì)引起局部或全身多器官功能衰竭[22]。本研究結(jié)果顯示，PEP 組血清D-D 水平明顯高于NPEP 組(P＜0.05)，說明PEP患者血清D-D 水平明顯提升，血液處于高凝狀態(tài)。分析是血液高凝狀態(tài)會(huì)啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，激活凝血物質(zhì)，消耗血液中大量凝血因子，引起凝血功能和微循環(huán)障礙，釋放大量D-D[23]。不同嚴(yán)重程度PEP 患者血清sFlt-1 水平隨著病情嚴(yán)重程度增加而提升(P＜0.05)，說明D-D 還能反映PEP 嚴(yán)重程度，隨著其水平提升，患者病情越嚴(yán)重。分析是隨著病情的加重，胰腺組織的分解和破壞及炎癥反應(yīng)一直在持續(xù)，故凝血功能和微循環(huán)障礙也一直在持續(xù)加重，因此血液中D-D 濃度越來越高[24]。ROC 曲線顯示，血清sFlt-1+PTX-3+D-D 水平預(yù)測PEP 的AUC，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于各指標(biāo)單獨(dú)及兩兩聯(lián)合預(yù)測，說明聯(lián)合檢測血清sFlt-1，PTX-3，D-D 能提升PEP 預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，PEC 患者血清sFlt-1，PTX-3，D-D水平明顯提升，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，聯(lián)合檢測能提升PEP 診斷價(jià)值。目前較少研究報(bào)道血清sFlt-1，PTX-3，D-D 水平變化與PEC 病情的關(guān)系及預(yù)測價(jià)值，本研究結(jié)果可為臨床診治PEP 提供理論依據(jù)，但本研究為回顧性分析，還需多中心、大樣本研究證實(shí)。