重癥肺炎患者血清Fn，Copeptin及sTREM-1水平變化及臨床意義

符征高，陳 鈺，梁 勇，許俊旭，吳挺實(shí)，郝金香

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院，海口 571100)

重癥肺炎是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭的主要原因，炎性細(xì)胞因子在肺部浸潤導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，直接損害肺泡細(xì)胞膜，增加肺部毛細(xì)血管通透性，造成肺內(nèi)血管微血栓，導(dǎo)致病情惡化[1]。纖維結(jié)合蛋白（fibronectin，F(xiàn)n）是內(nèi)皮細(xì)胞合成的調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能，機(jī)體免疫的多結(jié)構(gòu)域糖蛋白，是基質(zhì)和細(xì)胞之間的關(guān)鍵鏈接以及病原微生物的靶點(diǎn)，與感染性疾病發(fā)生密切相關(guān)[2]。和肽素（copeptin）作為一種新的內(nèi)源性應(yīng)激標(biāo)志物，在細(xì)菌感染和發(fā)熱情況下顯著升高，被認(rèn)為是兒童社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估和預(yù)后預(yù)測的可靠指標(biāo)[3]。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1（soluble myeloid cell triggered receptor 1，sTREM-1）是中性粒細(xì)胞炎性蛋白，被認(rèn)為是機(jī)體炎癥反應(yīng)放大器，并可導(dǎo)致自身免疫性損傷，加重T 淋巴細(xì)胞群紊亂，與感染性疾病關(guān)系密切[4]。但Fn，Copeptin 和sTREM-1 與重癥肺炎病情和預(yù)后的關(guān)系尚無定論，是否可用于評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后尚待探討，鑒于此，本研究擬探討Fn，Copeptin 和sTREM-1 與重癥肺炎病情和預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究已經(jīng)獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年10月～2020年10月我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的122 例社區(qū)獲得性重癥肺炎患者（肺炎組），納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～80 歲；③患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)肺結(jié)核、肺癌；②醫(yī)院獲得性肺炎；③并發(fā)血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病?；颊哔Y料：男性72 例，女性50 例，年齡32～65 歲，平均年齡50.41±6.85 歲。病因：細(xì)菌性肺炎31 例，病毒性肺炎83 例，其它病原體所致肺炎9 例；肺部感染評(píng)分量表（CPIS）評(píng)分6～11 分，8.35±2.12分，急性生理和慢性健康狀況（acute physiological and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評(píng)分16.35±5.12 分，氧合指數(shù)（Oxygenation index，OI）[ 動(dòng)脈氧分壓（PaO2）/ 氧體積分?jǐn)?shù) (FiO2)]162.54±31.65mmHg，并發(fā)急性呼吸窘迫，根據(jù)APACHE Ⅱ?qū)⒒颊叻譃榈臀＝M（＜10 分，45 例）。中危組（10～20 分，43 例）和高危組（＞20 分，34 例）[6]。另選擇92 例門診體檢健康志愿者為對(duì)照組，男性57 例，女性35 例，年齡35～67 歲，平均年齡51.07±7.5 歲，與肺炎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者入院后均加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，血?dú)獗O(jiān)測，給予敏感抗生素抗感染治療，化痰止咳，營養(yǎng)支持以及無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療等。追蹤入院28 天內(nèi)生存情況，并將其分為死亡組（31 例）和存活組（91 例）。

1.2 儀器與試劑 超低溫冰箱（Thermo Fisher 公司），意大利ALISEI 全自動(dòng)酶標(biāo)儀，F(xiàn)n，Copeptin及sTREM-1 試劑盒購自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。

1.3 方法 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平。肺炎組治療前、后（對(duì)照組體檢當(dāng)日檢測一次）采集空腹靜脈血5ml（對(duì)照組體檢當(dāng)日），經(jīng)離心（4℃，3 000 r/min，離心15min，離心半徑10cm）后取血清保存于-80℃超低溫冰箱（Thermo Fisher 公司）待檢。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平，操作嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析（兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)）或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。Pearson 或Spearman 相關(guān)系數(shù)描述Fn，Copeptin 及sTREM-1 與CPIS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、OI 指數(shù)之間相關(guān)性、Logistic 回歸分析影響重癥肺炎患者預(yù)后的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺炎組、對(duì)照組血清Fn，Copeptin 及sTREM-1水平比較 肺炎組血清Fn 水平低于對(duì)照組（177.26±31.94mg/L vs 231.26±21.54mg/L），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.751，P＜0.001），血清Copeptin，sTREM-1 水平高于對(duì)照組（70.45±0.47pmol/L vs 55.45±7.06pmol/L，169.26±31.94pg/ml vs 34.18±9.54pg/ml），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.637，39.235，均P＜0.001）。

2.2 不同病情組血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平比較 見表1。高危組血清Copeptin，sTREM-1水平高于中危組和低危組（P＜0.05），中危組血清Copeptin，sTREM-1 水平高于低危組（P＜0.05），高危組血清Fn 水平低于中危組和低危組（P＜0.05），中危組血清Fn 水平低于低危組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同病情組血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平差異(±s)

表1 不同病情組血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平差異(±s)

指標(biāo)低危組（n=45）中危組（n=43）高危組（n=34）FP Fn（mg/L）220.83±23.25189.26±57.46164.52±67.0123.514＜0.001 Copeptin（pmol/L）61.69±11.1169.03±12.1274.11±30.1311.561＜0.001 sTREM-1（pg/ml）142.35±3.96177.48±19.43195.24±4.1718.345＜0.001

2.3 治療前后肺炎患者血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平比較 治療后肺炎患者血清Fn 水平升高（162.51±67.94mg/L vs 220.21±67.84mg/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.976，P＜0.001）。Copeptin（69.84±11.47pmol/L vs 51.21±21.54pmol/L），sTREM-1（169.26±31.94pg/ml vs 71.75±10.23pg/ml）水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.942，31.981，均P＜0.01）。

2.4 不同預(yù)后肺炎患者血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平比較 死亡組血清Fn，sTREM-1 水平低于存活組（223.96±68.03mg/L vs 164.43±67.82mg/L，172.44±9.43pg/ml vs 154.32±13.26pg/ml），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.377，8.285，均P＜0.001），血清Copeptin 水平高于存活組（52.78±22.81pmol/L vs 70.11±12.23pmol/L），差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.543，P＜0.001）。

2.5 血清Fn，Copeptin 及sTREM-1 水平與CPIS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、OI 指數(shù)相關(guān)性 Spearman 秩相關(guān)分析顯示肺炎組患者血清Fn水平與CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs= -0.569，-0.632，P＜0.001），血清Copeptin，sTREM-1 水平與CPIS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.573，0.603，0.517 和0.529，P＜0.001）。Pearson 相關(guān)性分析肺炎組患者血清Fn 水平與OI 指數(shù)呈正相 關(guān)（r=0.496，P=0.001），Copeptin，sTREM-1水平與OI 指數(shù)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.437，-0.506，P=0.005）。

2.6 影響重癥肺炎患者預(yù)后的因素分析 見表2。以重癥肺炎患者預(yù)后（1=存活，2=死亡）為變量，年齡、性別（賦值：1=男，2=女）、病因（賦值：1=細(xì)菌性肺炎，2=病毒性肺炎，3=其它病原體所致肺炎）、CPIS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、OI指數(shù)、Fn，Copeptin 及sTREM-1 為因變量，建立Logistic 回歸方程（入α=0.05，出α=0.10），最終高APACHE Ⅱ評(píng)分、Copeptin 和sTREM-1 水平、低Fn 水平與重癥肺炎患者死亡有關(guān)（P＜0.05）。校正APACHE Ⅱ評(píng)分后Fn（OR=0.768，95%CI：0.617～0.806），Copeptin（OR=1.650，95%CI：1.523～1.769），sTREM-1（OR=1.602，95%CI：1.543～1.732）仍與重癥肺炎患者預(yù)后相關(guān)（P＜0.05）。

表2 影響重癥肺炎患者預(yù)后的Logistic 回歸方程

3 討論

重癥肺炎是全球?qū)е禄颊咚劳龅母甙l(fā)感染性疾病，病死率高達(dá)17%～48%[7]。肺組織局部炎癥反應(yīng)失控演變至全身炎癥反應(yīng)是重癥肺炎發(fā)病的主要病理生理機(jī)制，炎癥瀑布反應(yīng)介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞障礙是肺組織以及全身臟器衰竭的主要原因。因此炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能相關(guān)生物標(biāo)志物與重癥肺炎發(fā)病、病情進(jìn)展和預(yù)后均存在一定關(guān)系。

Fn 是人體最豐富的黏附蛋白之一，屬于細(xì)胞外基質(zhì)糖蛋白，具有調(diào)控細(xì)胞增殖分化、遷移等作用、參與細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成、細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、趨勢細(xì)胞黏附至內(nèi)皮細(xì)胞等過程[8]。Fn 反映感染誘導(dǎo)的免疫和炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及內(nèi)皮細(xì)胞功能，本研究發(fā)現(xiàn)肺炎組血清Fn 水平低于對(duì)照組，現(xiàn)有報(bào)道顯示病原體感染時(shí)，病原菌通過與表面Fn 相互作用，與上皮細(xì)胞表面的整合素β1 結(jié)合，啟動(dòng)細(xì)胞與上皮細(xì)胞間信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[9]，激活SFK - FAK/ CSF -1R 信號(hào)通路，趨勢巨噬細(xì)胞遷移，聚集于感染部位, 增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)病原菌的吞噬作用[10-11]，F(xiàn)n 還通過激活促炎通路誘導(dǎo)炎癥因子釋放，炎性因子進(jìn)一步誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞釋放Fn[12]，繼而促進(jìn)宿主清除病原菌[13]。由此可見Fn 缺乏可能導(dǎo)致其清除病原菌作用受抑制和重癥肺炎的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)隨著重癥肺炎病情加重Fn 水平呈降低狀態(tài)，F(xiàn)n 水平與CPIS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與OI 指數(shù)呈正相關(guān)，低Fn 水平是重癥肺炎死亡的危險(xiǎn)因素之一。吳海榮等[14]人發(fā)現(xiàn)Fn ≤200 mg/ L 重癥肺炎患者死亡率高于Fn >200 mg/ L患者，血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間長于Fn >200 mg/ L 患者。分析原因?yàn)楫?dāng)感染加重時(shí)Fn 出現(xiàn)進(jìn)行性消耗，其對(duì)病原菌防御和組織修復(fù)作用減弱，進(jìn)而導(dǎo)致感染和病情加重。

Copeptin 是精氨酸加壓素前體C-末端的糖基化多肽，由神經(jīng)垂體分泌，參與精氨酸加壓素的形成和成熟。應(yīng)激狀態(tài)下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，Copeptin 快速分泌并釋放入血，不受血漿滲透壓影響，除經(jīng)腎臟排泄外在體內(nèi)幾乎不降解，被認(rèn)為是炎癥和應(yīng)激反應(yīng)的穩(wěn)定生物標(biāo)志物[15]。本研究結(jié)果顯示肺炎組患者血清Copeptinn 水平高于對(duì)照組，分析原因?yàn)樵诓≡腥敬碳は旅庖叻磻?yīng)和炎性反應(yīng)激活，刺激神經(jīng)垂體大量釋放Copeptin，導(dǎo)致血清Copeptin 濃度增高。隨著肺炎病情加重Copeptin 水平呈增高趨勢，Copeptin 水平與CPIS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān)，與OI 指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，高Copeptin 水平是導(dǎo)致重癥肺炎患者死亡的因素之一，提示Copeptin 可敏感反映肺炎感染狀態(tài)、程度以及肺炎介導(dǎo)的臨床結(jié)局。多項(xiàng)研究表明任何激活下丘腦-垂體-腎上腺軸的應(yīng)激反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致Copeptinn 濃度升高，Copeptin 是決定重癥疾病患者預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)[16-17]。

sTREM-1 是髓系細(xì)胞觸發(fā)性受體1 可溶性形式，特異性表達(dá)于嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞表面，在病原菌感染早期可快速升高，是感染性疾病的敏感標(biāo)志物[18]。sTREM-1 在肺部感染[19]，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎[20]患者中均升高，sTREM-1 水平升高是急性微生物感染的標(biāo)志。本研究重癥肺炎患者血清sTREM-1 水平高于對(duì)照組，sTREM-1 與重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度、氧合指數(shù)均有關(guān)，說明sTREM-1 水平持續(xù)升高可加速肺炎疾病進(jìn)展?；貧w分析顯示sTREM-1 升高與重癥肺炎患者住院28 天內(nèi)死亡事件有關(guān)，李瑞萍等[21]人發(fā)現(xiàn)血漿sTREM-1 是重癥肺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。sTREM-1 參與AECOPD 病情進(jìn)展的機(jī)制為：sTREM-1 是激發(fā)和放大炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵介質(zhì)，能誘導(dǎo)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放大量炎癥因子，比如腫瘤壞死因子-α，白介素-1β 和γ-干擾素等，介導(dǎo)炎癥瀑布反應(yīng)。同時(shí)sTREM-1 能抑制巨噬細(xì)胞功能，降低巨噬細(xì)胞吞噬能力，加重肺部病灶炎性損傷。sTREM-1 表達(dá)能夠?qū)е伦陨砻庖咝該p傷，促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞功能的紊亂，免疫系統(tǒng)失衡，降低對(duì)病原菌清除能力，加重肺部感染，導(dǎo)致病情進(jìn)展[22]。

綜上，重癥肺炎患者血清Fn，Copeptin，sTREM-1 升高，F(xiàn)n 過度消耗，Copeptin 和sTREM-1 水平持續(xù)升高與重癥肺炎患者病情加重以及不良預(yù)后有關(guān)，可作為患者預(yù)后評(píng)估的潛在生物學(xué)指標(biāo)。本研究創(chuàng)新之處在于針對(duì)Fn，Copeptin 和sTREM-1 與重癥肺炎病情和預(yù)后展開研究，進(jìn)一步分析其之間關(guān)系，為臨床診療提供參考，值得臨床推廣。局限之處在于未開展重癥肺炎并發(fā)癥的探討，F(xiàn)n，Copeptin 和sTREM-1 是否能成為重癥肺炎介導(dǎo)并發(fā)癥的生物學(xué)指標(biāo)尚待探討。