孕婦血清THBS-1，AT-Ⅲ和25(OH)D表達(dá)水平對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

劉慧麗，王雪瑩，姚莉蕓，石國(guó)素，唐連敏，郝俊蘭

（邢臺(tái)市第三醫(yī)院產(chǎn)一科,河北邢臺(tái) 054000）

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，同時(shí)還可引起席漢綜合征、生育力喪失、急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、休克、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全[1]，絕大多數(shù)PPH 導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的，其關(guān)鍵在于早期預(yù)測(cè)。研究表明[2]，子宮內(nèi)膜出血、凝血功能障礙、子宮收縮乏力在PPH 發(fā)生中扮演重要角色。血小板反應(yīng)蛋白1(thrombospondin-1，THBS-1)是一種細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，參與血管生成調(diào)節(jié)，高表達(dá)THBS-1 可促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖，引起血管生成障礙，誘發(fā)子宮內(nèi)膜出血[3]?？鼓?Ⅲ(antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)是一種單鏈糖蛋白，參與維持機(jī)體凝血功能平衡，一旦失衡則會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，損傷血管內(nèi)皮，引起出血[4]。25 羥維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]為機(jī)體維生素D(vitamin D，VD)主要存在形式，研究發(fā)現(xiàn)鈣離子在維持子宮平滑肌舒張、收縮能力中發(fā)揮重要作用[5]。本研究就分析孕產(chǎn)婦血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平變化，探討其與PPH 的關(guān)系，并進(jìn)一步分析PPH 危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取邢臺(tái)市第三醫(yī)院產(chǎn)一科(2018年1月～2019年1月)收治的118 例住院分娩孕產(chǎn)婦，根據(jù)分娩后是否PPH 分為兩組，PPH 組40 例，年齡20～34 歲，中位年齡27(25,30)歲；孕周32～42周，中位39(36,42)周；體質(zhì)量45～60kg，中位51(49,53)kg；產(chǎn)次：2 例1 次，38 例≥2 次；分娩方式：19 例自然分娩，21 例剖宮產(chǎn)；11 例胎盤早剝，8 例前置胎盤。無(wú)PPH 組78 例，年齡20～34歲，中位年齡28(26,30)歲；孕周33～42 周，中位39(36,42)周；體質(zhì)量43～60kg，中位52(49,54)kg；產(chǎn)次：5 例1 次，73 例≥2 次；分娩方式：49 例自然分娩，29 例剖宮產(chǎn)；9 例胎盤早剝，8 例前置胎盤。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩方式、前置胎盤比例、剖宮產(chǎn)史對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、足月、頭正位者；②臨床資料完整者；③PPH 符合美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)定義標(biāo)準(zhǔn)[6]：產(chǎn)后24h 內(nèi)失血量≥1 000ml 或伴有低血容量癥狀、體征；④產(chǎn)婦及家屬均知情同意；⑤年齡＜35 歲；⑥無(wú)產(chǎn)后大出血史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形者；②心肝腎功能障礙者；③凝血功能異常者；④妊娠并發(fā)癥者；⑤并發(fā)急性心腦血管疾病者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（上海研生實(shí)業(yè)有限公司），貨號(hào)：FT-P32585R，YS-E8549，YS-E6841；酶標(biāo)儀：南京華東電子集團(tuán)醫(yī)療裝備有限責(zé)任公司，型號(hào)：DG5031。

1.3 方法 采集兩組產(chǎn)婦分娩前5 ml空腹靜脈血，3 000r/min 離心10 min，半徑8 cm，分離血清，酶聯(lián)吸附法測(cè)定THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，χ2或Fisher 檢驗(yàn)；正態(tài)分布且方差齊計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布或方差不齊計(jì)量資料以M(QL，QU)表示，兩組間Z檢驗(yàn)；多因素Logistics回歸分析產(chǎn)婦PPH 危險(xiǎn)因素；ROC 曲線分析血清THBS-1，T-Ⅲ，25(OH)D 水平對(duì)產(chǎn)婦PPH 的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積(area under curve，AUC)采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)情況對(duì)比 見表1。PPH 組流產(chǎn)史比例、剖宮產(chǎn)史比例、宮縮乏力比例、軟產(chǎn)道損傷比例、產(chǎn)程延長(zhǎng)比例均多于無(wú)PPH 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組孕產(chǎn)婦流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)、宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組孕產(chǎn)婦血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平對(duì)比 PPH 組血清THBS-1 水平明顯高于無(wú)PPH 組[290.00(249.61,339.86)]μg/L vs 256.65(232.13,282.93)μg/L]，AT-Ⅲ(72.44%±9.50% vs 85.89%±13.02%)，25(OH)D（11.46±2.65ng/ml vs 14.27±3.34ng/ml）水平明顯低于無(wú)PPH 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.479,t=-5.785，-4.946，P=0.001,<0.001,<0.001)。

2.3 產(chǎn)婦PPH 危險(xiǎn)因素的多因素Logistics 回歸分析 見表2。以流產(chǎn)史(有=1；無(wú)=0)、分娩方式(自然分娩=1；剖宮產(chǎn)=0)、胎盤早剝(是=1；否=0)、宮縮乏力(是=1；否=0)、軟產(chǎn)道損傷(是=1；否=0)、產(chǎn)程延長(zhǎng)(是=1；否=0)、THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 為自變量，是否PPH 為因變量(是=1；否=0)，多因素Logistics 回歸分析顯示，宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)、THBS-1 為產(chǎn)婦PPH 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AT-Ⅲ，25(OH)D 為獨(dú)立保護(hù)因素(P＜0.05)。

表2 產(chǎn)婦PPH 危險(xiǎn)因素的多因素Logistics 回歸分析

2.4 血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平對(duì)產(chǎn)婦PPH 的預(yù)測(cè)價(jià)值 見表3、圖1。ROC 曲線顯示，THBS-1+AT- Ⅲ+25(OH)D 聯(lián)合預(yù)測(cè)產(chǎn)婦PPH 的AUC 明顯大于THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 單項(xiàng)預(yù)測(cè)(Z=4.515，2.853，1.993，P=0.000，0.004，0.046)。

表3 血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平對(duì)產(chǎn)婦PPH 的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平預(yù)測(cè)產(chǎn)婦PPH 的ROC 曲線

3 討論

PPH 嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，近年來(lái)其發(fā)生率有上升趨勢(shì)，盡管目前PPH 的診斷和治療取得了一定進(jìn)展，但其仍然是我國(guó)乃至全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡主要原因，因此及早識(shí)別PPH 對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率至關(guān)重要。

THBS-1 為血小板反應(yīng)蛋白家族一員，最早由凝血酶刺激血小板α 顆粒發(fā)現(xiàn)，后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)其是一種內(nèi)源性血管生成抑制因子，具備多種生物學(xué)功能，包括腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移、組織修復(fù)、胚胎發(fā)育、血小板激活和聚集、細(xì)胞凋亡、新生血管形成等[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，THBS-1 還是一種多功能細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，其不同結(jié)合位點(diǎn)可結(jié)合相應(yīng)的細(xì)胞表面受體，發(fā)揮多種生物學(xué)功能[8-9]。胎盤血管形成過程中血管機(jī)能不全為流產(chǎn)主要原因，馮六連等[10]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清THBS-1 表達(dá)明顯提升，說(shuō)明高水平THBS-1 可抑制血管生成，影響胚胎種植，導(dǎo)致流產(chǎn)。試驗(yàn)給予卵巢去勢(shì)大鼠外源性雌激素，形成無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜中THBS-1 表達(dá)明顯提升，提示THBS-1異常表達(dá)與功能失調(diào)性子宮出血有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，PPH 組血清THBS-1 水平明顯高于無(wú)PPH組(P＜0.05)，提示THBS-1 可能參與了PPH 發(fā)生。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，高THBS-1 水平為產(chǎn)婦PPH 獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，說(shuō)明隨著血清THBS-1 水平的提升，PPH 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，分析是THBS-1 具有抑制血管生成作用，隨著其水平提升，可抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞分裂增殖，影響血管形成，不利于內(nèi)膜自我修復(fù)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜出血。

抗凝血酶為絲氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，主要由肝臟合成，可通過抑制活化凝血因子Ⅱ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ發(fā)揮抗凝作用[12]。AT-Ⅲ為抗凝系統(tǒng)主要成分，占總活性70%～80%，參與維持機(jī)體凝血系統(tǒng)與抗凝血系統(tǒng)的平衡，當(dāng)機(jī)體凝血活性提升時(shí)，會(huì)大量消耗AT-Ⅲ，因此AT-Ⅲ是評(píng)估凝血功能的可靠指標(biāo)[13]。既往大量研究大多將其應(yīng)用于腦梗死領(lǐng)域，發(fā)現(xiàn)腦出血后血清中AT-Ⅲ表達(dá)明顯降低，失去抗凝血作用，血液處于高凝狀態(tài)，加速血栓形成[14]。凝血功能異常為PPH 發(fā)生主要因素，近期研究發(fā)現(xiàn)[15]，PPH 患者血清AT-Ⅲ表達(dá)降低，與本研究結(jié)果一致，且為產(chǎn)婦PPH 獨(dú)立保護(hù)因素(P＜0.05)，說(shuō)明低血清AT-Ⅲ水平會(huì)增加PPH 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析是血清AT-Ⅲ水平越低，凝血-抗凝血系統(tǒng)失衡越嚴(yán)重，導(dǎo)致凝血功能障礙，血液經(jīng)久不凝，出血量增加，同時(shí)大量出血又會(huì)消耗過量血小板和凝血因子，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，加重凝血功能障礙。

VD 是種脂溶性維生素，具有調(diào)節(jié)磷、鈣代謝和調(diào)節(jié)免疫力、促進(jìn)骨骼發(fā)育等作用，生理狀態(tài)下，VD 能結(jié)合其受體，提升機(jī)體內(nèi)鈣磷水平，增加骨密度，促進(jìn)骨骼發(fā)育以及維持骨骼肌、平滑肌神經(jīng)電活動(dòng)等作用[16]。25(OH)D 為機(jī)體VD 主要存在形式，在血液中含量為活性形式1,25 二羥維生素D3的1 000 倍，且具有較高的半衰期，因此其性質(zhì)穩(wěn)定，且其不受生活方式和飲食直接影響，故臨床常通過檢測(cè)25(OH)D 水平反映機(jī)體VD 表達(dá)情況。近年研究發(fā)現(xiàn)[17]，鈣離子與子宮收縮能力相關(guān)，妊娠期間子宮體胎盤黏連的部分肌細(xì)胞肥大，胞漿內(nèi)充滿具備收縮性能的肌漿球蛋白和肌動(dòng)蛋白，而鈣離子進(jìn)入肌細(xì)胞后可結(jié)合肌漿球蛋白和肌動(dòng)蛋白，促進(jìn)子宮收縮和舒張，以對(duì)子宮壁血管壓迫止血，且肌肉收縮復(fù)始也會(huì)曲折子宮壁血管，利于阻滯血流。此外，鈣離子對(duì)應(yīng)凝血因子Ⅳ，可發(fā)揮凝血作用，利于子宮胎盤剝離面血栓形成，降低出血量[18]。本研究結(jié)果顯示，PPH 組血清THBS-1 水平明顯高于無(wú)PPH 組(P＜0.05)，其VD 含量的降低可能與胎兒對(duì)鈣的需求量增加、妊娠晚期甲狀腺水平提升引起鈣表達(dá)異常、腎小球?yàn)V過率增加導(dǎo)致鈣排泄增加、孕期母體血容量增加導(dǎo)致血鈣降低等有關(guān)[19]。結(jié)果顯示，25(OH)D 為產(chǎn)婦PPH 獨(dú)立保護(hù)因素(P＜0.05)，符合上述報(bào)道機(jī)制，說(shuō)明血清25(OH)D 水平降低會(huì)增加PPH 風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果還顯示，宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長(zhǎng)為產(chǎn)婦PPH 危險(xiǎn)保護(hù)因素(P＜0.05)，分析是宮縮乏力導(dǎo)致血竇大量開放，引起子宮下段剝離面活躍出血，同時(shí)軟產(chǎn)道損傷促進(jìn)血竇大量開放，產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加宮縮乏力幾率[20]。也有研究報(bào)道，流產(chǎn)史、分娩方式、胎盤早剝?yōu)镻PH 危險(xiǎn)因素，但本研究多因素分析無(wú)相關(guān)，可能與本研究樣本量和病例選擇有關(guān)。結(jié)果顯示，THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 預(yù)測(cè)產(chǎn)婦PPH的AUC 均明顯大于真區(qū)域(P＜0.05)，敏感度和特異度分別為52.50%，80.77%；87.50%，67.95%；82.50%，62.82%。說(shuō)明THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D均對(duì)PPH 具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，而三項(xiàng)聯(lián)合AUC，敏感度、特異度更高，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)血清THBS-1，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平可提升PPH 預(yù)測(cè)價(jià)值。

由此可見，PPH 產(chǎn)婦血清THBS-1 水平明顯提升，AT-Ⅲ，25(OH)D 水平明顯降低，為PPH 獨(dú)立影響因素，聯(lián)合檢測(cè)可提升PPH 預(yù)測(cè)價(jià)值。