彩色多普勒超聲聯(lián)合血清glactin-3，HMGB-1和TSGF水平檢測在甲狀腺腺瘤診斷中的臨床意義

趙白信，于慧娟，焦方杰，邢麗麗，黃 蕾，姚輝梅

（鄭州市第七人民醫(yī)院功能科，鄭州 450000）

甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）是臨床常見惡性腫瘤，其發(fā)病率在頭頸部腫瘤中已躍居首位[1-2]。由于該病早期癥狀隱匿且無特異性，易與甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等混淆，誤診率、漏診率高[3]。因此，探尋更為準確的TC 診斷方式廣受臨床關(guān)注。目前彩色多普勒超聲是診斷TC 的常用方式，既可定位腫瘤位置，也能定性腫瘤，整體效果滿意，但TC 表現(xiàn)的復(fù)雜性及多樣性使得其單獨應(yīng)用受到一定限制。近年來血清標志物診斷腫瘤疾病的價值逐漸被挖掘。半乳糖血凝素-3（galactose hemagglutinin-3，glactin-3）、高遷移率族蛋白B-1（high mobility group box B-1，HMGB-1）和腫瘤特異性生長因子（tumor specific growthFanctor，TSGF）異常表達于小細胞肺癌、骨癌、TC 等多種惡性腫瘤[4-6]，提示上述因子與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，但目前鮮有關(guān)于三者與彩色多普勒超聲聯(lián)合診斷TC 價值的研究。本研究以156 例高度懷疑為TC的甲狀腺腺瘤患者為研究對象，評價彩色多普勒超聲聯(lián)合血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 檢測診斷TC 的價值。詳述如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 從2017年7月～2019年7月本院高度懷疑為TC 的甲狀腺腺瘤患者中抽取156 例，男性51 例，女性105 例，年齡35～71 歲，平均年齡52.17±7.26 歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.01～28.12 kg/m2，平均23.05±1.13kg/m2。另從同期本院體檢人群中隨機抽取73 例設(shè)為健康組，男性18 例，女性55 例，年齡32～74 歲，平均年齡51.96±7.04 歲；BMI 18.12～27.64 kg/m2，平均23.34±1.38kg/m2。納入標準：156 例患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在甲狀腺腺瘤，且至少符合以下1 項：①女性；②高輻射環(huán)境暴露史；③碘攝入量過多；④惡性腫瘤家族史。健康組經(jīng)體檢甲狀腺各項指標正常；所有受試者溝通與理解能力均正常。排除標準：①已被確診為甲狀腺癌；②具有頭頸部放療史或（和）相關(guān)治療史；③肝、腎等主要器官功能異常；④其他惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者；⑤妊娠期、哺乳期女性。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，受試者簽署研究知情同意書。

1.2 儀器與試劑 glactin-3，HMGB-1 和TSGF酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunoserbent assay，ELISA）試劑盒由德國SIEMENS 股份公司提供；ACUSON Oxana Series 彩色多普勒超聲診斷儀由德國SIEMENS 股份公司提供；AMR-100 全自動酶標分析儀由江蘇盛藍儀器制造有限公司提供。

1.3 方法

1.3.1 彩色多普勒超聲診斷：選用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率9～13 MHz。受試者保持仰臥體位，頸后放墊以墊高頸部，涂抹耦合劑于頸部皮膚，選用凸形探頭，直接接觸皮膚并將其置于甲狀腺位置。順甲狀腺行橫切、縱切十字交叉位檢查，再行左右縱向掃查，觀察結(jié)節(jié)回聲，仔細記錄結(jié)節(jié)位置、體積、數(shù)量、形態(tài)，并測量其收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、阻力系數(shù)（resistance index，RI），觀察其周圍及內(nèi)部血流分布。血流分級：病灶周圍或內(nèi)部未顯示血流信號為0 級；病灶周圍血流信號分布≤1/3 病灶周長或病灶內(nèi)部血流信號分布≤1/3 病灶面積為I 級；病灶周圍血流信號分布＞1/3 病灶周長或病灶內(nèi)部血流信號分布＞1/3病灶面積為II 級；病灶周圍信號基本占據(jù)全部周長或病灶內(nèi)部血流信號極為豐富為III 級。由2 位具備相關(guān)資質(zhì)的超聲診斷醫(yī)師評價檢查結(jié)果。陽性判斷標準：以鈣化灶，RI ＞0.70，血流分級≥II 級[9]。

1.3.2 血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 水平測定:晨起空腹抽取受試者靜脈血4 ml，采用ELISA法檢測血清glactin-3，HMGB-1，TSGF 水平，檢測步驟完全依照試劑盒說明書進行。采用全自動酶標分析儀測定450 nm 位置吸光光度值，重復(fù)測定3 次取平均值。血清指標陽性判斷標準：glactin-3＞16.03 ng/ml，HMGB-1 ＞11.00 ng/ml，TSGF ＞71.00 U/ml。彩色多普勒超聲聯(lián)合血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 檢測采用平行檢測方式，即≥1項為陽性則整體結(jié)果判定為陽性。

1.3.3 病理診斷:156 例高度懷疑為TC 的甲狀腺腺瘤患者均經(jīng)腔鏡手術(shù)切除，其中腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術(shù)74 例，甲狀腺腺葉切除術(shù)41 例，甲狀腺腺葉次全切除術(shù)22 例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)19 例。于手術(shù)過程中規(guī)范化采集病灶組織塊（體積為2.0 cm×2.0 cm×0.3 cm），盡快置入液體固定劑中固定；采用乙醇脫水后將石蠟浸入組織中，后置入融化石蠟中完成包埋；石蠟切片，厚度4～6μm，經(jīng)HE 染色后觀察病理結(jié)果。以《甲狀腺·甲狀旁腺外科學(xué)》為診斷依據(jù)[8]，術(shù)后對腫瘤標本進行病理診斷，固定染色后以胞漿或胞核中顯示淡黃色、黃色或棕褐色顆粒為陽性判斷標準。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析行多樣本計量資料檢驗，采用LSD-t檢驗進一步兩兩比較；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；通過Med Calc 9.3.0 繪制受試者工作曲線（receiver operating curve，ROC），基于曲線下面積（area under curve，AUC）判斷該模型診斷甲狀腺腺瘤的價值，AUC ＞0.5 提示該模型有診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果156 例高度懷疑為TC 的甲狀腺腺瘤患者經(jīng)病理診斷，64 例確診為TC，占41.03%，其中32 例為乳頭狀癌，14 例為濾泡狀癌，9 例為髓樣癌，6 例為未分化癌，3 例為混合癌。

2.2 三組彩色多普勒超聲診斷結(jié)果比較 見表1。114 例為單發(fā)結(jié)節(jié)，42 例為多發(fā)結(jié)節(jié)；54 例為實質(zhì)性結(jié)節(jié)，且內(nèi)部回聲減低；49 例病灶邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部存在砂礫樣鈣化灶；42 例結(jié)節(jié)存在明顯毛刺狀不規(guī)則邊界；18 例頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。51 例綜合確診為TC，占32.69%。三組PSV，RI 及血流分級0～I 級，Ⅱ～Ⅲ級構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；TC 組PSV，RI及血流分級Ⅱ～Ⅲ級構(gòu)成比均大于良性組（t=5.487，8.684，χ2=45.271）、健康組（t=11.095，12.384，χ2=89.290），良性組上述指標均大于健康組（t=5.869，6.790，χ2=19.173），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 三組彩色多普勒超聲診斷結(jié)果比較

2.3 三組血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 水平比較 見表2。三組血清glactin-3，HMGB-1和TSGF 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；TC 組上述指標水平高于良性組（t=11.509，7.761，8.999）、健康組（t=22.346，26.979，15.220，P＜0.001），良性組上述指標均高于健康組（t=15.979，25.145，7.042，P＜0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 三組血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 水平比較（±s）

表2 三組血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 水平比較（±s）

項 目TC 組（n=64）良性組（n=92）健康組（n=73）F 值P 值glactin-3（ng/ml）26.47±4.9119.05±3.1411.83±2.52287.767＜0.001 HMGB-1（ng/ml）14.97±2.8611.92±2.055.37±0.97395.316＜0.001 TSGF（U/ml）79.56±9.0366.97±8.4058.16±7.42114.259＜0.001

2.4 彩色多普勒超聲、血清glactin-3，HMGB-1，TSGF 單獨及聯(lián)合診斷TC 的效能 見表3，圖1。ROC 結(jié)果顯示，血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF診斷甲狀腺腺癌的最佳截斷點分別為22.15 ng/ml，13.62 ng/ml，73.46 U/ml，彩色多普勒超聲、血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 單獨診斷的AUC 分別為7.843，6.953，7.210，7.433，聯(lián)合診斷的AUC為8.126。

表3 四者單獨、聯(lián)合診斷TC 的效能（%）

圖1 彩色多普勒超聲、血清glactin-3，HMGB-1，TSGF單獨及聯(lián)合診斷TC 的ROC 曲線

3 討論

TC 為高發(fā)甲狀腺惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡增長而持續(xù)上升[9]，且女性患者多于男性。研究顯示[10]，內(nèi)分泌紊亂、碘攝入量、良性疾病病變及遺傳因素等均為TC 發(fā)生的危險因素。該病早期可通過觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺中表面不平、質(zhì)地堅硬的腫塊，晚期則可出現(xiàn)呼吸及吞咽障礙、聲音嘶啞等癥狀，且部分患者可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移或腺內(nèi)擴散，嚴重威脅其生命安全。早期確診對TC 患者盡早開展手術(shù)切除、延長其生存期限至關(guān)重要。目前臨床觸診、CT檢查、磁共振及穿刺活檢等TC 診斷技術(shù)均有一定缺陷，如準確度不足、創(chuàng)傷大、不具有重復(fù)性等[11]。因此，探究有效、安全、操作簡便的診斷方式是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點研究課題。

本研究顯示，TC 組、良性組和健康組PSV，RI 及血流分級II～III 級構(gòu)成比依次降低，提示TC患者PSV，RI 及血流分級II～III 級構(gòu)成比異常升高。彩色多普勒超聲可顯示出甲狀腺內(nèi)部微小病灶，并可反映病灶邊界及內(nèi)部鈣化、血流特征，進而輔助判斷腫瘤性質(zhì)。惡性腫瘤的持續(xù)生長對新生血管生成依賴性極強，故TC 病灶中血管豐富、血流速度快，樹枝狀、網(wǎng)狀血管分布紊亂，而良性腫瘤通常由宿主為其提供血液，血流大部分為抱球樣，且速度較慢、走向規(guī)律，因此PSV，RI 及血流分級可作為鑒別良惡性的參考依據(jù)。本研究還顯示，TC組、良性組和健康組血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 水平依次降低，提示TC 患者血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 水平異常升高。glactin-3 在正常組織、腫瘤細胞中均有分布，經(jīng)非經(jīng)典途徑分泌至細胞外，根據(jù)所處生理、病理條件發(fā)揮對應(yīng)生物學(xué)功能，以調(diào)節(jié)細胞生長、分化為主要作用，廣泛參與腫瘤細胞黏附、增殖及遷移過程。HMGB-1 屬于非組蛋白染色質(zhì)蛋白，通常存在于細胞核參與調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄，并可維持染色質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定[12]。其可與纖溶酶原系統(tǒng)結(jié)合，增強基質(zhì)金屬蛋白酶活性，促進腫瘤進展、轉(zhuǎn)移。研究認為[13-14]，宮頸癌、非小細胞肺癌血清HMGB-1 水平均顯著高于正常群體，提示該因子可作為惡性腫瘤診斷的參考指標之一。TSGF 與多種腫瘤的增殖、侵襲等生物學(xué)活動有關(guān)[15-17]，對腫瘤生長及周邊血管增生有促進作用，且隨腫瘤細胞的分化被持續(xù)釋放入血液，導(dǎo)致血清水平異常升高。

本研究通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲和血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 單獨診斷TC 的AUC 分別為7.843，6.953，7.210，7.433，聯(lián)合診斷的AUC 為8.126，表明四者聯(lián)合診斷TC的價值高于單獨診斷。甲狀腺腺瘤可在一定條件下發(fā)生癌變，多個腺瘤患者的每個腺瘤生長狀態(tài)均存在差異，因此甲狀腺腺瘤并發(fā)TC 在臨床較為常見[18-19]。彩色多普勒超聲對單獨甲狀腺腺瘤或TC 診斷準確率較高，但兩者并發(fā)時常發(fā)生誤診或漏診問題。血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 檢測操作簡單，患者接受度高，但在2 型糖尿病并發(fā)腦梗死、宮頸癌、原發(fā)性肝癌等其他惡性腫瘤中同樣異常表達[14，20-21]，單獨檢測特異度不足，且不能反映出腺體自身形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)的變化，故需與彩色多普勒超聲聯(lián)用，相互彌補，促進TC診斷效能的提升。

綜上所述，彩色多普勒超聲聯(lián)合血清glactin-3，HMGB-1 和TSGF 檢測可作為TC 的有效診斷方式。本研究尚有不足，如受客觀條件限制所選病例數(shù)較少、未對良性甲狀腺腺瘤患者繼續(xù)隨訪等，在今后研究中需針對性改進。