急性胰腺炎患者血清C1q補(bǔ)體水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

陳 穎，王偉佳，胡 婷，黃福達(dá)，繆麗韶，唐 鳳，羅楚君

（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528403）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP)是多種病因共同作用導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)被激活，繼而誘發(fā)胰腺水腫、出血甚至壞死的急性炎癥性疾病，伴或不伴其他器官衰竭[1-2]。AP 按嚴(yán)重程度分為輕癥AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重癥AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重癥AP（severe acute pancreatitis，SAP），其中SAP 預(yù)后差，因過度全身炎癥反應(yīng)和胰腺壞死可進(jìn)一步引起持續(xù)性多器官功能衰竭，病死率可達(dá)15%～30%[1,3]。因此，對AP 重癥病例進(jìn)行早期準(zhǔn)確預(yù)測和有效評估仍然是研究熱點。

免疫平衡失調(diào)和炎癥過度反應(yīng)是AP 的主要發(fā)病機(jī)制之一，AP 的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)[4]。既往已有研究報道AP 動物模型及SAP 患者血清中的C3 和C4 等多種補(bǔ)體水平明顯降低，且在壞死性AP 降低更為明顯[5-6]。補(bǔ)體1q（complement 1q，C1q）是補(bǔ)體系統(tǒng)經(jīng)典途徑重要的啟動分子，可清除循環(huán)免疫復(fù)合物、衰老和凋亡細(xì)胞、參與局部炎癥反應(yīng)等[7-8]；然而血清C1q水平與AP 患者嚴(yán)重程度的關(guān)系缺乏系統(tǒng)研究與分析。因此，本研究通過分析不同嚴(yán)重程度AP 患者血清C1q 水平變化對SAP 的診斷及預(yù)測價值，以期為臨床AP 患者的病情監(jiān)測及風(fēng)險評估提供新的途徑與方法。

1 材料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2019年11月～2020年10月于中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院的AP 患者104例，男性69 例，女性35 例，年齡46.10±12.62歲，收集患者基線資料；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會胰腺疾病學(xué)組制定的《中國急性胰腺炎診治指南（2019，沈陽）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。所有患者均是首次發(fā)作，排除AP 以外的其他器質(zhì)性疾病造成的病變及近3 個月使用激素或免疫抑制者。按照2012年新的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)，其中MAP 組47 例，無器官功能衰竭和局部或全身并發(fā)癥；MSAP 組32例，存在局部的或全身并發(fā)癥或一過性的器官功能衰竭（＜48h）；SAP 組25 例，存在持續(xù)性器官功能衰竭（＞48h）。另選取同期健康體檢者52 例作為對照組，其中男性33 例，女性19 例，年齡44.44±9.25。

1.2 儀器與試劑 采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定C1q，試劑盒為上海江萊生物科技有限公司提供，儀器為MK3 酶聯(lián)儀（Thermo Fisher 公司）。采用比色法測定三酰甘油（triglyceride, TG）、酶法測定血清肌酐（serum creatinine, SCr）和膠乳法測定超敏C 反應(yīng)蛋白（hyper-sensitive C-reactive protein, hs-CRP)水平，測定儀器為德國Roche 公司CobasP8000 全自動生化分析儀；電化學(xué)發(fā)光法測定降鈣素原（procalcitonin, PCT），測定儀器為德國Roche 公司E602 全自動化學(xué)發(fā)光分析儀。檢測項目均有其配套試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集與處理：采用真空干燥管采集靜脈血3ml；疾病組發(fā)作入院即可采集，對照組禁食12h 以上空腹采集。標(biāo)本采集后完成部分指標(biāo)檢測，剩余血清按編號分裝于2 個EP 管（用于C1q 項目檢測和復(fù)檢），置于-80℃冰箱保存并于6 個月之內(nèi)完成檢測。

1.3.2 臨床參數(shù)計算：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）=急性生理評分+年齡指標(biāo)+慢性并發(fā)癥，其中急性生理評分包括入院24 h 內(nèi)的體溫、心率、呼吸頻率、平均動脈血壓、全血白細(xì)胞值、紅細(xì)胞比容值、動脈血pH 值、氧分壓、血清鉀鈉、肌酐及昏迷指數(shù)共12 項，評分≥8 為重癥。評分分值越高，病情越重，預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0 和medcalc19.5分析軟件。計量資料采用單樣本K-S 正態(tài)分布檢測數(shù)據(jù)的正態(tài)性。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用ANOVA 方差分析，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis 分析，兩組間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，多組間比較采用χ2或Fisher 精確概率法檢驗。使用多元線性回歸分析各因素對C1q 水平的影響。聯(lián)合診斷采用二元Logistic 回歸分析；ROC 曲線評價C1q 對疾病診斷及預(yù)測嚴(yán)重程度，并采用Z 檢驗比較不同指標(biāo)曲線下面積（area under the cure,AUC）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線資料及生化參數(shù)比較 見表1。AP 組和健康對照組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與健康對照組相比，AP 組血清TG，SCr，PCT 和hs-CRP 水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AP 各組性別、年齡、高血壓史及糖尿病史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），病因以膽源性AP 最多，其次是高脂血癥和其他，分別占AP 患者的66.34%，26.92%和6.74%。SAP 組血清TG，PCT 和hs-CRP 水平明顯高于MAP 組和MSAP 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而MAP 組和MSAP 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著AP 嚴(yán)重程度的增加，SCr 水平和APACHE Ⅱ評分逐漸增加，三組兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 對照組與AP 各組的基線資料比較[中位數(shù)（四分位數(shù)間距）]

2.2 AP 各組血清C1q 水平比較 見表1。與對照組（233.28±14.08μg/ml）相比，AP 組（208.24±23.09μg/ml）C1q 水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-8.317，P＜0.05）。單因素方差分析顯示，AP 各組血清C1q 水平不完全相同（F=19.343，P＜0.05)。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，與MAP 組(217.43±16.81μg/ml)和MSAP 組（211.10±18.90μg/ml）相比，SAP組（186.48±24.63μg/ml）血清C1q 水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.624，4.132，均P＜0.05）；MAP 組和MSAP 組血清C1q 水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.528，P=0.132）。

2.3 各因素對AP 患者血清C1q 水平的影響 見表2。以C1q 水平為因變量，針對AP 患者構(gòu)建多元線性回歸模型，結(jié)果顯示校正了年齡、性別、病因、病史及其他生化指標(biāo)的影響后，血清C1q 水平與APACHE Ⅱ評分（β=-0.587，P＜0.05），hs-CRP（β=-0.279，P＜0.05）呈負(fù)相關(guān)，其余指標(biāo)無明顯的相關(guān)性；APACHE Ⅱ評分和hs-CRP 仍然是血清C1q 水平的獨立影響因素。

表2 多元逐步線性回歸分析AP 患者血清C1q 水平的影響因素

2.4 C1q 診斷及預(yù)測AP 患者嚴(yán)重程度的臨床價值 ROC 曲線結(jié)果顯示:血清C1q 診斷AP 患者的AUC 為0.854（95%CI:0.788 ～0.905,P＜0.05),利用約登指數(shù)求得最高敏感度為78.85%，特異度為88.46%，對應(yīng)C1q 截斷值為224.40μg/ml。血清C1q診斷SAP的AUC為0.822（95%CI：0.735～0.890，P＜0.05),利用約登指數(shù)求得最高敏感度為80.00%，特異度為82.28%，對應(yīng)C1q 截斷值為203.56μg/ml。APACHE Ⅱ評分診斷SAP 的AUC 為0.944（95%CI：0.880～0.979，P＜0.05)，診斷效能優(yōu)于C1q，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.975，P=0.003)，見圖1。hs-CRP 診斷SAP 的AUC 為0.833（95%CI：0.747 ～0.899，P＜0.05)，與APACHE Ⅱ評分相比，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.966,P=0.033)。用二元Logistic 回歸求出C1q 和hs-CRP 聯(lián)合診斷SAP 的預(yù)測概率值，將預(yù)測概率值做ROC 曲線分析，AUC 為0.926（95%CI:0.857 ～0.968，P＜0.05),敏感度、特異度分別為84.00% 和88.61%，與APACHE Ⅱ評分相比，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.582，P=0.560)，見圖2。

圖1 C1q 和APACHE Ⅱ評分診斷SAP 的ROC 曲線

圖2 C1q 與hs-CRP 兩者聯(lián)合預(yù)測概率值和APACHE Ⅱ評分診斷SAP 的ROC 曲線

3 討論

AP 是常見的消化系統(tǒng)急腹癥之一，而一旦并發(fā)器官功能衰竭，與之相關(guān)的病死率可達(dá)30%～50%[10-11]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療仍然是改善SAP 患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前用于預(yù)測AP 患者嚴(yán)重程度的臨床評分系統(tǒng)主要包括APACHE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)、Ranson 標(biāo)準(zhǔn)及Imrie 標(biāo)準(zhǔn)等，其中APACHE Ⅱ評分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)于其他系統(tǒng)[12-13]。這些評分系統(tǒng)的敏感度和特異度相對較高，但各類量表和評分系統(tǒng)操作復(fù)雜耗時以及不可控制的主觀干擾性，其臨床應(yīng)用仍受限。單因素生物學(xué)指標(biāo)中，目前應(yīng)用最多的有C反應(yīng)蛋白、PCT，TG 和SCr 等，單因子預(yù)測指標(biāo)具有應(yīng)用簡單的優(yōu)點，但其效力常常受到疾病類型的影響[14-15]。大多數(shù)情況下，臨床主要依靠患者臨床指標(biāo)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查的綜合分析來判斷SAP 的發(fā)生；探索可預(yù)測SAP 病情的有效指標(biāo)，仍是該類疾病研究領(lǐng)域亟待解決的重要問題[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，AP 組血清C1q 水平顯著低于對照組，與MAP 組和MSAP 組相比，SAP 組血清C1q 水平顯著降低。推測AP 發(fā)病后，由于大量的炎癥介質(zhì)釋放使淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化并黏附于內(nèi)皮細(xì)胞致C1q 等補(bǔ)體系統(tǒng)被激活。被過度激活的補(bǔ)體不但參與啟動機(jī)體防御病原體的第一道防線，同時介導(dǎo)單核巨噬系統(tǒng)清除凋亡細(xì)胞和循環(huán)免疫復(fù)合物等，從而大量被消耗掉。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著病情的加重，SCr 水平明顯升高，SAP 升高最為明顯，提示AP 患者C1q 水平明顯降低，可能與AP 引起的急性腎損傷密切相關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。C1q 在AP 的發(fā)病及病情發(fā)展中可能起一定的作用，補(bǔ)體參與早期疾病可能是AP 致病機(jī)制的一個原因。

多項前瞻性研究表明，單因素生物學(xué)指標(biāo)中C 反應(yīng)蛋白預(yù)測SAP 具有較高的敏感度和特異度[13-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，校正其他影響因素后，AP 患者血清C1q 水平與APACHE Ⅱ評分和hs-CRP 呈現(xiàn)良好的負(fù)相關(guān)性，說明血清C1q 水平是反映AP 患者嚴(yán)重程度的新指標(biāo)，這與先前報道補(bǔ)體C3 和C4水平可以預(yù)測AP 患者的嚴(yán)重程度結(jié)果一致[6,18]。進(jìn)一步應(yīng)用ROC 曲線分析，ROC 顯示血清C1q 診斷AP 患者和SAP 患者時AUC 均大于0.80，說明血清C1q 水平診斷及預(yù)測AP 患者和SAP 患者有一定的臨床參考價值。我們進(jìn)一步將血清C1q 和APACHE Ⅱ評分診斷SAP 相比，APACHE Ⅱ評分診斷效能優(yōu)于C1q。目前為止，評分系統(tǒng)預(yù)測SAP具有較高的敏感度和特異度，獨立的單因素生物學(xué)指標(biāo)是無法相比的。此外，我們將C1q 和hs-CRP聯(lián)合診斷SAP 患者，與APACHE Ⅱ評分相比，二者診斷效能相仿。APACHE Ⅱ評分能有效評估AP患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，但其評分計算繁雜，使用并不方便；從檢測成本、檢測速度和診斷敏感度、特異度等方面綜合考慮，C1q 和hs-CRP 聯(lián)合檢測可能是SAP 診斷及預(yù)測的較好實驗室檢測指標(biāo)。

綜上所述，AP 患者血清C1q 水平明顯降低，可作為輔助診斷AP 的潛在指標(biāo)；血清C1q 水平與hs-CRP 聯(lián)合檢測對SAP 具有較高的診斷及預(yù)測價值。但本研究也存在一定的不足之處，如單中心臨床研究、疾病組例數(shù)較少、可能存在選擇性偏倚樣本量較少、未動態(tài)觀察C1q 水平變化以及未能跟蹤隨訪患者的臨床結(jié)局等，還需通過大規(guī)模的隊列研究，明確血清C1q 作為AP 患者病情監(jiān)測評估指標(biāo)的臨床應(yīng)用潛能，為該類疾病的評估體系提供新的參考依據(jù)。