中藥治療胸痹心痛病的用藥規(guī)律研究

李佳莘 曹云

摘要：目的 分析和挖掘曹云主任醫(yī)師治療胸痹心痛病的用藥組方規(guī)律。方法 收集曹云主任醫(yī)師治療胸痹心痛病的臨床有效醫(yī)案75例，通過“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件，采用統(tǒng)計(jì)報(bào)表、歸經(jīng)分析、頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類及無監(jiān)督的熵層次聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果 對(duì)篩選出的有效處方進(jìn)行分析，得出414首方劑共包含187味藥物，各種藥物的使用頻次總和為10090次。其中川芎、延胡索、丹參、降香、當(dāng)歸、桂枝、絡(luò)石藤、珍珠母、五味子、麥冬和黨參出現(xiàn)的頻次最高，且分別在用量15、10 、15、5、15、10、15、15、10、15、10 g時(shí)使用頻率最高。入組方劑中，頻次在200次以上2味藥物的組合為22組，3味藥組合為25組，4味藥物組合為14組;頻次在180次以上的5味藥物組合為8組;頻次在150次以上的6味藥物組合為10組;頻次在100次以上的7味藥物組合為20組，8味藥物組合為2組。通過藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，演化出3味藥物的核心組合22組、4味藥物的核心組合3組、5味藥物核心組合2組，新處方2個(gè)。結(jié)論 曹云主任醫(yī)師辨治胸痹心痛病總以行氣活血、溫陽通脈為主。

關(guān)鍵詞：曹云;胸痹心痛病;用藥規(guī)律;中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)

中圖分類號(hào)：R256.22 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）06-0019-05

胸痹心痛病是指以胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主證，甚至胸痛徹背、背痛徹心，喘息不得平臥的一種疾病，該病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病心絞痛的范疇，對(duì)其癥狀的描述最早可追溯至商朝殷墟出土的甲骨文。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生與勞倦內(nèi)傷、痰濁、氣滯、寒凝、瘀血等有關(guān)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)作主要是由于動(dòng)脈管腔痙攣、狹窄或閉塞后導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧甚至壞死。而隨著歷代中醫(yī)家對(duì)它的不斷認(rèn)識(shí)，祖國醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹心痛病的治療也日趨成熟、療效顯著。

曹云主任醫(yī)師是天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，天津市131工程第二層次人才，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近30年，擅長運(yùn)用經(jīng)方結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療手段治療多種疑難雜癥且療效顯著，對(duì)內(nèi)科常見病多發(fā)病，特別是心腦血管疾病的診治，形成了自己的風(fēng)格，近年來，以五臟論治治療心腦血管疾病，取得了滿意的療效。

本研究收集了曹云主任醫(yī)師治療冠心病的有效處方，并利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，旨在為中藥干預(yù)該病做出臨床指導(dǎo)和建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年8月10日—2020年8月20日期間就診于天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院曹云主任醫(yī)師門診的患有胸痹心痛病的患者75例，總就診次數(shù)為414次?；颊叩淖畲竽挲g為79歲，最小年齡為32歲，平均年齡為57.61歲。男性患者為27例（36%），女性患者為48例（64%），男女比例為1∶1.78。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》制定[1]：（1）膻中或心前區(qū)有憋悶、疼痛感，甚至痛至左肩背、咽喉及左上臂內(nèi)側(cè)等。（2）胸痛呈發(fā)作性，于幾秒到幾十分鐘不等可緩解。（3）常伴心悸氣短、自汗甚或喘息不得平臥等。（4）常因勞累、受寒、情緒、飲食等因素誘發(fā)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制定[2]：（1）疼痛部位常見于左胸部、胸骨后，部分患者也可放射于頸部、左肩背部、喉部、左上肢等，每次發(fā)作部位相似。（2）疼痛常為緊縮感、絞榨感、壓迫感、窒息感、沉重感等，部分患者僅描述為乏力、氣短、針刺樣疼痛等。（3）發(fā)作呈陣發(fā)性，可維持在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。（4）勞累或情緒激動(dòng)等可導(dǎo)致發(fā)作，去除誘因可緩解。（5）心電圖、心臟彩超可幫助診斷。

分級(jí)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起發(fā)作;II級(jí)：日常體力活動(dòng)稍受限;III級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限;IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可出現(xiàn)癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分級(jí)在I～I(xiàn)II、治療顯效或有效的患者。（2）年齡在30～80歲，性別不限。（3）能夠按時(shí)就診，接受隨訪。（4）治療期間未接受其他藥物治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)為IV、治療無效或加重的患者。（2）不能按時(shí)就診、接受隨訪且治療期間配合服用其他藥物。（3）有嚴(yán)重和合并癥。（4）妊娠期、哺乳期患者。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]。顯效：癥狀消失或基本消失;有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間明顯減少;無效：癥狀基本與治療前相同;加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間較前加重。

1.6 研究方法

1.6.1 分析軟件 分析數(shù)據(jù)主要依托中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)的“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件。

1.6.2 處方數(shù)據(jù)的錄入與核對(duì) 將篩選后的患者所使用的處方信息錄入到中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，采用雙人單錄的輸入方式，錄入結(jié)束后再次隨機(jī)抽樣30個(gè)處方數(shù)據(jù)以進(jìn)一步核對(duì)準(zhǔn)確性。

1.6.3 數(shù)據(jù)挖掘與分析 通過“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）”軟件中“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”及“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”功能進(jìn)行用藥規(guī)律分析，將提取出來的方劑應(yīng)用性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)、頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律、規(guī)律分析及新方分析整理分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 藥物的性味歸經(jīng)分析 在統(tǒng)計(jì)報(bào)表的“基本信息統(tǒng)計(jì)”中選擇“四氣統(tǒng)計(jì)”、“五味統(tǒng)計(jì)”及“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”，根據(jù)藥物性味歸經(jīng)歸納結(jié)果，可以看出藥物以性溫味苦為主，且歸屬肝經(jīng)的藥物最多，其次依次為歸屬脾經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)及小腸的藥物。結(jié)果詳見圖1、圖2、圖3。

2.2 用藥頻次分析 對(duì)曹云主任醫(yī)師治療的75例患者的處方進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，得出414首方劑共包含187味藥物，各種藥物頻次總和為10090次，將使用頻次大于100的藥物按照頻次從高向低進(jìn)行排序后，得出以下的藥物使用頻次情況（見表1）。34味藥物中，行氣活血類藥物占主要比例。

應(yīng)用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中的“方劑分析-用量分析-藥味用量”分析可以評(píng)價(jià)制訂中藥臨床用量范圍。分析結(jié)果顯示，川芎的用藥頻次最多，且在15 g的時(shí)候使用頻次最高（見圖4）。此外，運(yùn)用同樣的方法分析頻次居于前11位的藥物，得出結(jié)論：除川芎外，其余10位高頻用藥——延胡索、丹參、降香、當(dāng)歸、桂枝、絡(luò)石藤、珍珠母、五味子、麥冬和黨參的用量分別在10、15、5、15、10、15、15、10、15 g及10 g時(shí)出現(xiàn)頻次最多。

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)律的組方規(guī)律分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)分析界面上，通過“數(shù)據(jù)分析-組方分析-組方規(guī)律”，將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為94（支持度為50%），置信度設(shè)置為0.9，按照藥物組合出現(xiàn)頻次從大到小的順序進(jìn)行排列，結(jié)果顯示，兩味的藥物組合共192組，出現(xiàn)頻次在200次以上的兩位藥物的組合為22組（表2）。

此外，入組方劑中，3味的藥物組合共444組，頻次在200次以上的25組;4味的藥物組合共559組，頻次在200次以上的14組;5味的藥物組合共392組，頻次在180次以上的8組;6味的藥物組合共152組，頻次在150次以上的10組;7味的藥物組合共29組，頻次在100次以上的20組;8味的藥物組合共2組，頻次在100次以上的有2組。各組藥物之間的相關(guān)規(guī)律見圖5。使用方劑“規(guī)律分析”分析所有藥對(duì)的用藥規(guī)律，結(jié)果共得到置信度在0.9以上的數(shù)據(jù)7865條，其中置信度為1的數(shù)據(jù)有1508條。

2.4 基于熵方法的方劑組方規(guī)律分析

2.4.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析 根據(jù)方劑數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為5，懲罰度為2，進(jìn)行聚類分析，得到治療胸痹心痛病的187味中藥兩兩之間的相關(guān)度，將其中關(guān)聯(lián)系數(shù)在0.04以上的21個(gè)藥對(duì)進(jìn)行列表，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3。

2.4.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的核心組合分析 以改進(jìn)的互信息法的分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度與懲罰度的約束，演化出3味藥物的核心組合22組、4味藥物的核心組合3組、5味藥物核心組合2組（見表4）。

基于無監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析，在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，點(diǎn)擊“提取組合”，通過無監(jiān)督的熵層次聚類算法，得到以下核心組合（見表5）。

基于熵層次聚類，表5所示的核心組合可以進(jìn)一步組合，形成治療胸痹心痛病的新處方。候選處方（1）為：葶藶子，黃芪，王不留行，山萸肉，澤瀉，茯苓，山藥;候選處方（2）為：連翹，焦山楂，焦神曲，焦麥芽，焦檳榔，菊花，枸杞子。

3 小結(jié)

胸痹心痛病是臨床常見疾病，祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病變部位在心，與肝脾腎等臟器密切相關(guān)。曹云主任醫(yī)師認(rèn)為該病的發(fā)病與肝密切相關(guān)，概因肝主疏泄調(diào)達(dá)，肝氣不舒，則氣血凝滯，氣機(jī)不暢，則心無力推舉血液，血脈痹阻。因此在治療上，曹云主任醫(yī)師主張?jiān)谝鏆鉁仃柣钛耐瑫r(shí)，要注重疏肝理氣，取“木郁達(dá)之”之意，方能更好地藥至病所。

經(jīng)過軟件分析統(tǒng)計(jì)，有效處方中，用藥以性溫味苦為主，以歸肝經(jīng)的藥物居多。對(duì)用藥頻率進(jìn)行排列，總結(jié)出居于前11位的藥物分別為川芎、延胡索、丹參、降香、當(dāng)歸、桂枝、絡(luò)石藤、珍珠母、五味子、麥冬、黨參，且用量分別在15、10、15、5、15、10、15、15、10、15、10 g時(shí)出現(xiàn)頻次最多。對(duì)常見藥的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以顯示出曹云主任醫(yī)師治療胸痹心痛病的用藥集中性。通過組方規(guī)律分析可得出曹云主任醫(yī)師最常用的兩味藥物組合為22組?；陉P(guān)聯(lián)規(guī)律發(fā)現(xiàn)延胡索和川芎的配伍使用頻率最高，頻次可達(dá)377。此外，入組方劑中頻次在200次以上3味藥組合、4味藥組合分別為25組、14組;頻次在180次以上5味藥物組合為8組;頻次在150次以上的6味藥物組合為10組;頻次在100次以上的7味藥物組合為20組、8味藥物組合有2組。結(jié)合“關(guān)聯(lián)規(guī)律”分析結(jié)果可得出，曹云主任醫(yī)師治療胸痹心痛病的藥物方劑主要包括川芎、延胡索、丹參、降香、當(dāng)歸、桂枝、絡(luò)石藤、珍珠母、五味子、麥冬、黨參。通過熵方法分析數(shù)據(jù)，得出4對(duì)核心藥物組合;通過熵方法分析數(shù)據(jù)，得出2個(gè)候選新處方。以上結(jié)果皆為臨床治療胸痹心痛病提供參考。

以上藥物及配伍符合曹云主任醫(yī)師對(duì)胸痹心痛病的病機(jī)認(rèn)識(shí)。用藥以歸肝經(jīng)為多，主因調(diào)節(jié)肝之疏泄有助于推動(dòng)氣血運(yùn)行。通過以上結(jié)果可知，曹云主任醫(yī)師治療胸痹心痛病的藥物方劑主要包括川芎、延胡索、丹參、降香、當(dāng)歸、桂枝、絡(luò)石藤、珍珠母、五味子、麥冬、黨參，這些藥物具有行氣活血、益氣溫陽的作用，是名方生脈散及由我院名老中醫(yī)任仲傳之驗(yàn)方冠舒湯演化而來的新冠舒湯的核心組成。其中，生脈散具有益氣通脈止痛之效。麥冬能穩(wěn)定心肌細(xì)胞，生津養(yǎng)陰，五味子可以通脈益氣，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，兩者合黨參，共同達(dá)到提高心肌耐缺氧能力[4]。新冠舒湯之核心藥物包括川芎、延胡索、丹參、降香。川芎具有活血行氣、祛風(fēng)止痛的功效，有研究表明，它對(duì)冠心病的治療作用可能是主要通過抗氧化、抗炎、抗凝血、促進(jìn)血管生成、擴(kuò)張血管及調(diào)節(jié)血壓實(shí)現(xiàn)的[4]。延胡索具有行氣活血止痛的作用，其有效成分延胡索堿能夠抵抗冠心病性心律失常，對(duì)心肌缺血再灌注的損傷具有保護(hù)作用[5]。而丹參對(duì)冠心病的作用是多途徑的，其中，丹參酮IIa主要通過對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的形成、提高心肌抗氧化水平而對(duì)心血管起到保護(hù)作用[6]。降香能夠化瘀止血、理氣止痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，它可與丹參產(chǎn)生協(xié)同作用，幫助丹參更好地發(fā)揮藥理活性[7]。此外，當(dāng)歸可以補(bǔ)血活血止痛，桂枝能夠溫陽通脈、溫經(jīng)通絡(luò)，絡(luò)石藤取類比象且具有通絡(luò)、抗氧化的作用[8]，珍珠母平肝潛陽、安神定驚，諸藥合和，共奏行氣活血、溫陽通脈之效。

結(jié)合臨床病例，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助軟件分析曹云主任醫(yī)師對(duì)該病的基礎(chǔ)用藥規(guī)律對(duì)臨床醫(yī)師治療胸痹心痛病有一定的幫助。但經(jīng)過演化得到的核心組合及新處方的臨床價(jià)值還需要進(jìn)一步評(píng)判。

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（收稿日期：2021-02-07）