名老中醫(yī)李鰲才運用枳實導滯湯臨證心得

許華朋 鄒漢飛 柯俊羽 鐘昌霖 付錦芝 李鰲才

【摘 要】 總結李鰲才教授在臨證中靈活運用枳實導滯湯的經(jīng)驗。從理、法、方、藥多個角度，闡釋枳實導滯湯的內涵。尤其在消化、呼吸等系統(tǒng)的臨證應用中，以枳實導滯湯為基礎方的辨證論治體現(xiàn)了其獨特的優(yōu)勢，值得在臨床中進一步推廣。附驗案兩則，以資佐證。

【關鍵詞】 枳實導滯湯;六腑以通為用;名醫(yī)經(jīng)驗;李鰲才

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2021）12-0086-03

Abstract：Summarize Professor Li Aocai's experience in using Zhishidaozhi Decoction in clinical practice. Explain the connotation of Zhishidaozhi Decoction from multiple angles of theory，law，prescription and medicine. Especially in the clinical application of digestive，respiratory and other systems，the dialectical treatment based on Zhishi Daozhi Decoction embodies unique advantages and is worthy of further promotion in clinical practice. Two cases of inspection are attached for supporting evidence.

Keywords：Zhishi Daozhi Decoction; Liufu is for General Purpose; The Experience of Famous Doctors; Li Aocai

枳實導滯丸源于李東垣的《內外傷辨惑論》，由大黃、枳實、神曲、茯苓、黃芩、黃連、白術、澤瀉組成。原方為治療濕熱食積胃脘脹痛而設，有消積導滯、清利濕熱之功效。后世醫(yī)家多用于治療胃脘痛、急性胃腸炎、胃腸功能紊亂等病癥。方中枳實、大黃行氣、清熱、化濕，既使腹部脹痛得減，又使腸中垢膩得以外泄，因此瀉痢可止，便秘亦可通;黃芩、黃連清泄腸腑熱邪，神曲消導胃腸之食滯;茯苓、炒白術、澤瀉健脾祛濕，攻邪而不傷正。如有惡心嘔吐、可酌加藿香、陳皮;如肺熱引起口干、咽痛，舌紅、脈數(shù)等熱象較明顯時，可加葛根、連翹、牛蒡子等，若出現(xiàn)大便秘結、舌苔厚膩者可加瀉葉;厚樸、檳榔、青皮加強行氣導滯?！夺t(yī)方集解》謂其：“足太陰、陽明藥也，飲食傷滯，作痛成積，非有以推蕩之則不行，壅滯不盡，病終不除?！崩铞棽沤淌诮?jīng)過40余年的中醫(yī)內科臨床實踐，運用此方加減治療腹痛、泄瀉、風溫肺熱等癥常獲良效。筆者有幸侍診李鰲才教授左右，受益良多，現(xiàn)將李鰲才教授配伍使用該方經(jīng)驗簡述如下。

1 六腑以通為用，以降為順

隨著人們生活水平的不斷提高，急性胃腸炎成為消化內科的常見疾病，多發(fā)于夏、秋季節(jié)，具有起病急且進展速度快的特點。中醫(yī)將急性胃腸炎歸為“水瀉”“飧泄”“泄瀉”等范疇。泄瀉定義前人及現(xiàn)代醫(yī)家均有論述[3-4]，如《奇效良方》載：“泄者泄漏議，時時溏薄，……瀉者一時水去如注。”《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時者，……則膜滿閉塞，下為飧泄?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷。”臨床患者多因飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩，酗酒，情志因素等表現(xiàn)出脘腹痞滿、腹脹腹痛、大便窘迫不爽、里急后重等癥。李鰲才教授認為，要使六腑轉輸、出納等功能正常運轉，必須保持其通暢，所謂“六腑以通為用”。若脾胃受損，濕困脾土，熱蘊腸腑，則出現(xiàn)濕熱泄瀉。此類泄瀉病位在脾胃及大小腸，臨證要點為：①脘腹痞悶，疼痛;②大便窘迫，里急后重;③舌苔黃膩，脈沉有力。因此采用清熱利濕、通利之法治療食積腹痛、瀉下不暢等病癥，方用枳實導滯湯加減，斟酌藥量，可取得滿意療效。

驗案舉隅 ：陳某，男，69歲，2018 年11月20日因“腹痛、腹脹5天，加重伴腹瀉2天”求診。腸鏡示：結腸炎。刻下：腹痛，以臍周為主，陣發(fā)性加重，腹脹，伴腹瀉，日3次，大便黏膩不爽，小便黃，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎;中醫(yī)診斷：泄瀉（大腸濕熱）。治法：清熱祛濕，消導化積。方用枳實導滯湯加減：炒枳實15 g，黃連5 g，黃芩10 g，神曲10 g，山楂10 g，茯苓15 g，炒白術15 g，藿香10 g，葛根10 g，澤瀉15 g，甘草5 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早晚分兩次飯后溫服?；颊叻幒笾T癥皆緩，再進5劑諸癥皆除，隨訪3個月未見反復。

按：急性胃腸炎是胃腸黏膜的急性炎癥，常因飲食不潔、生冷或刺激性食物而誘發(fā)，病因包括細菌、病毒、寄生蟲感染等。臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)熱、脫水、電解質和酸堿平衡紊亂，甚至威脅生命[1-2]。此案患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便黏膩不爽，皆為濕熱之象。飲食積滯內停，氣機壅滯，傳導失司，故腹痛里急而肛門滯重;濕熱蘊結不化，下迫于腸，則生泄瀉;濕熱內蘊則舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，辨證屬大腸濕熱。清代名醫(yī)吳鞠通曰“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治療要兼顧祛濕和清熱，故以枳實導滯湯清熱祛濕，消導化積為主，加藿香芳香化中焦?jié)駶?葛根升發(fā)清陽，鼓舞脾胃清陽上升而奏止瀉之效;甘草調和諸藥，兼以泄熱。

2 異病同治，腑氣通則肺氣宣

病毒性肺炎在中醫(yī)學歸屬為“風溫肺熱”范疇，多屬肺熱腑實證[5-6]，肺失肅降則津液不能下達，可致大腸運化受阻，導致腹痛、腹脹;若大腸燥熱便結、腑氣不通，則影響肺氣的宣降?！鹅`樞·本輸篇》記載：“肺合大腸，大腸者，……肺為臟屬陰，大腸為腑屬陽，兩者一臟一腑，……相合為用，通過經(jīng)絡的絡屬而構成表里關系?！狈闻c大腸相表里在后世醫(yī)家的臨床實踐中得到充分證實并不斷發(fā)展，已成為中醫(yī)臟腑表里學說的重要組成部分。李鰲才教授認為清肺需通腑，腑氣通則肺氣宣，采用通里攻下、肺腸同治之法，尤其在肺熱證候中采用枳實導滯湯加減，可達到釜底抽薪的獨特療效。

驗案舉隅：患者劉某，女，43歲，于2019年8月27日就診。主訴：咳嗽3天，發(fā)熱1天。患者于3天前因不慎著涼開始咳嗽，痰黃，納可，小便調，大便3天未解，自到藥店買止咳糖漿口服，癥狀可緩解。1天前因吃油膩食物，加之喝冰凍飲料病情加重。次日到我院求診：測體溫39.1 ℃?？滔拢喊l(fā)熱，咳嗽，痰黃稠，面赤，口臭，納差，腹?jié)M脹痛，小便黃，未解大便。舌紅，苔黃膩，脈實大。查血常規(guī)：WBC 5.8×109/L，中性粒細胞57%，淋巴細胞75%;DR示肺紋理增粗。西醫(yī)診斷：病毒性肺炎;中醫(yī)診斷：風溫肺熱，證屬肺熱腑實;治法：清熱導滯，通腑泄熱。方用枳實導滯湯加減：枳實10 g，厚樸10 g，黃芩10 g，炒黃連5 g，茯苓15 g，甘草5 g，連翹10 g，神曲15 g，檳榔10 g，青皮10 g，當歸6 g，牛蒡子10 g，山楂10 g，生大黃10 g，瀉葉8 g。1劑，水煎內服。2019年8月29日復診，患者訴服藥1小時后，開始解腐臭大便1次，咳嗽癥狀緩解，熱退，復查體溫37.5 ℃。當日晚上再解大便2次?，F(xiàn)食欲不佳，眠尚可。原方減去大黃，番瀉葉，加白術20 g，麥芽15 g;5劑，每日1劑，水煎400 mL，早晚分兩次飯后溫服。后隨訪，患者熱退、咳嗽止。

按：病毒性肺炎是指由病毒感染呼吸道及肺部引起的炎癥，可通過飛沫、接觸等途徑傳播，好發(fā)于冬春兩季。臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲勞倦怠等全身癥狀，部分患者會有胃腸不適的表現(xiàn)，若治療不及時，易誘發(fā)全身炎癥反應綜合征[7-8]。該患者因感受外邪起病，邪氣入里化熱，復因飲食不節(jié)傷脾胃，不能運化水谷，積滯于中焦，壅塞氣機，而致腹脹、大便秘結之癥。正如《丹溪心法》曰“氣有余便是火”，內外合邪，邪熱較盛，故見發(fā)熱。故李鰲才教授治以枳實導滯湯加減。方中枳實消食除痞，破氣消積;神曲健脾和胃，消食化積，且有解表退熱之效;山楂行氣健胃，消食化積，尤善化油膩肉食積滯;黃連清熱瀉火，炒用可緩解苦寒之性，以防苦寒敗胃;黃芩歸肺，大腸經(jīng)，清熱解毒，善清肺火，為肺熱咳嗽的要藥;連翹、牛蒡子、瀉葉清熱潤腸;厚樸、檳榔、青皮加強行氣導滯。當歸潤燥滑腸，現(xiàn)代藥理研究[9-10]證實當歸還具有抗炎作用;大黃、番瀉葉兩藥共用除胃腸積熱，通腑瀉熱;茯苓味甘益脾，能助脾運化水濕而達到健脾的作用;甘草調和諸藥。二診患者已排出腐臭大便，故減大黃、番瀉葉之瀉下，加白術健脾益氣，脾氣健旺則后天之本得以滋養(yǎng)，麥芽健脾養(yǎng)胃?！毒霸廊珪吩啤胺闻c大腸相表里，肺熱邪甚而移于大腸”，故外邪犯肺化熱后容易傳導于大腸而致病，其病證容易發(fā)生傳變，因此投以枳實導滯湯加減，使熱之外邪從腸腑泄之，達到滿意的臨床效果。

3 結語

李鰲才教授運用古方并不墨守成規(guī)，而是在把握其方義與內涵基礎上加以發(fā)揮，循古而不泥古。筆者總結李鰲才教授運用枳實導滯湯的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，臨證時需要抓住三個關鍵點：其一，泄瀉癥見脘腹痞悶，疼痛，大便窘迫，里急后重;其二，風溫肺熱病癥見痰涎壅盛，便秘;其三，舌苔黃膩，右寸脈實大。故臨證仔細甄別，兼顧次要癥狀，斟酌藥量，即可發(fā)揮中醫(yī)中藥治療疾病的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-12-04 編輯：徐 雯）