近7年高影響因子SCI期刊針灸RCT研究分析與探討

洪壽海 張盈盈 徐福

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學

作為中國傳統(tǒng)科學文化的瑰寶，針灸療法目前已在全世界183個國家和地區(qū)得到廣泛應用。隨著針灸療法在世界范圍的廣泛傳播和應用，世界主流醫(yī)學雜志發(fā)表的針灸相關(guān)文獻也相應增多。本文對近7年（2014年1月至2020年7月）科學引文索引（science citation index，SCI）收錄的影響因子大于10的針灸臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究文獻進行了分析與總結(jié)，并對其中相關(guān)問題進行了探討，以期幫助讀者了解世界主流醫(yī)學雜志發(fā)表的高質(zhì)量針灸臨床RCT研究相關(guān)文獻的情況，為今后針灸的臨床研究提供一定的思路、參考和建議。

1 文獻分析

1.1 文獻檢索 本研究以“title/abstract”為主題，分別在Pubmed、Web of Science、Science Direct、Embas、Cochrane Library以及護理累積索引和聯(lián)合衛(wèi)生文獻（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）數(shù)據(jù)庫中，以acupuncture（針刺）、electroacupuncture（電針）、cupping（拔罐）、moxibustion（艾灸）、tuina or massage （推拿）和transcutaneous electrical acupoint stimulation（經(jīng)皮穴位電刺激）為主題詞進行檢索，時間年限為2014年1月至2020年7月，共獲得SCI收錄的影響因子大于10的針灸臨床RCT研究文獻17篇，其中研究技術(shù)只涉及手針和電針，無針灸其他治療手段。

1.2 文獻發(fā)表時間分布 近7年影響因子大于10的針灸臨床RCT研究發(fā)表年限見圖1。由圖可見，雖然2017年相關(guān)文獻發(fā)表數(shù)量最多，但總體發(fā)表趨勢基本平穩(wěn)。

圖1 近7年影響因子大于10的針灸臨床RCT研究的發(fā)表時間分布圖Fig.1 Distribution of publication time of clinical RCT studies of acupuncture with impact factor greater than 10 in recent seven years

1.3 文獻發(fā)表的期刊來源、影響因子及文獻的數(shù)量17篇高質(zhì)量針灸臨床RCT研究分別刊載于9本美國或英國的期刊，其中美國的JAMA雜志發(fā)表文獻最多，共5篇。見表1。

表1 近7年影響因子大于10的針灸相關(guān)文獻的出版物來源相關(guān)信息Tab.1 Publication sources of literatures related to acupuncture with impact factor greater than 10 in recent seven years

1.4 作者國籍分布情況 對文獻的第一作者和通訊作者的國籍進行分析，結(jié)果顯示，國內(nèi)學者發(fā)表7篇，美國、澳大利亞各3篇，韓國、加拿大、意大利、英國各1篇。中國發(fā)表高質(zhì)量臨床RCT研究的優(yōu)勢非常明顯，占總文獻數(shù)量的41%。

其中有5篇文章涉及國際合作，分別為加拿大-美國、澳大利亞-加拿大、美國-韓國、澳大利亞-美國、澳大利亞-新西蘭。國內(nèi)作者發(fā)表的7篇文章均由國內(nèi)專家團隊完成，無國際合作情況。

1.5 文獻涉及的病種 從17篇臨床RCT研究來看，文章所涉及的病種中疼痛類最多，共7篇，占41%，具體病種為：慢性頸痛[1]、膝關(guān)節(jié)疼痛[2]、偏頭痛[3]、無先兆性偏頭痛[4]、慢性穩(wěn)定性心絞痛[5]、糖尿病周圍神經(jīng)痛[6]、乳腺癌芳香化酶抑制劑應用后關(guān)節(jié)痛[7]；其他涉及病種包括：癌癥患者的失眠[8]、慢性嚴重性功能性便秘[9]、功能性消化不良餐后不適綜合征[10]、壓力性尿失禁[11]、腕管綜合征[12]、更年期潮熱[13]、有早期乳腺癌病史患者的潮熱[14]、乳腺癌潮熱[15]、體外受精胎兒出生率[16]、多囊卵巢綜合征[17]。

1.6 RCT研究方案注冊 2005年國際醫(yī)學期刊編輯委員會（International Committee of Medical Journal Editors，ICMJE）發(fā)表聲明，對于前瞻性臨床試驗實行登記制度，其目的主要是保證臨床試驗能夠被公眾知情，同時也為了更全面地獲得高質(zhì)量的證據(jù)，從而作出最優(yōu)的臨床決策。從發(fā)表的17篇高質(zhì)量RCT研究來看，除2篇文獻沒有提及試驗方案注冊外，其余15篇均進行了注冊，其中11篇文獻均在目前世界上最大的臨床試驗注冊中心Clinical Trials.gov（www.clinicaltrials.gov）進行了注冊，另有4篇在本國國內(nèi)臨床試驗注冊中心進行了注冊。國內(nèi)學者的7篇研究均在Clinical-Trials.gov注冊，沒有選擇中國臨床試驗注冊中心（Chinese Clinical Trial Registry，CHICTR）注冊。

1.7 研究方案發(fā)表情況 RCT研究除了方案注冊，還需要進行研究方案發(fā)表。現(xiàn)有17篇文獻中的10篇文獻提前進行了研究方案的發(fā)表，其他研究未提前發(fā)表，但具體研究方案均在文章補充材料中提供。

1.8 研究中心 多中心研究能更好地完成大樣本受試者的招募，同時能夠保證受試者的覆蓋面，避免單一研究單位可能存在的局限性?，F(xiàn)有的17篇高質(zhì)量RCT研究，包括27、16、12、11、7、4、3個研究中心的各1篇，15、2個中心的各2篇，5、1個中心的各3篇。 見圖2。

圖2 近7年影響因子大于10的針灸臨床RCT研究的研究中心分布情況Fig.2 Distribution of research center of clinical RCT studies of acupuncture with impact factor greater than 10 in recent seven years

1.9 樣本量 樣本量估算是指為滿足統(tǒng)計的準確性和可靠性（Ⅰ類錯誤的控制和檢驗效能的保證）計算出所需的樣本數(shù)量，是臨床研究設計中一個極為重要的環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到研究結(jié)論的可靠性、可重復性及研究效率的高低。臨床研究中，樣本量的估算要根據(jù)研究目的、設計方法、假設檢驗類型、主要評價指標等，選擇合理的統(tǒng)計學公式進行計算。樣本量過小則統(tǒng)計效能不高，樣本量過大會造成資源浪費[18]?，F(xiàn)有的17篇RCT研究大多對樣本量的估算提供了估算依據(jù)，并進行了詳細闡述。關(guān)于估算依據(jù)，其中6篇根據(jù)自己團隊前期發(fā)表的小樣本試驗進行估算，4篇根據(jù)其他團隊發(fā)表的相關(guān)試驗進行估算，3篇根據(jù)最小臨床意義變化值 （minimal clinically important difference，MCID）來估算，2篇根據(jù)自己前期未發(fā)表的預試驗結(jié)果估算，2篇文獻未明確說明。各研究樣本量見表2、3。

表2 近7年影響因子大于10的針灸臨床RCT研究樣本量情況Tab.2 Sample size of clinical RCT with sturides of acupuncture impact factor greater than 10 in recent seven years

表3 近7年SCI影響因子大于10針灸RCT研究試驗設計相關(guān)情況詳細表Tab.3 Details of experimental design of Acupuncture-related RCT Studies with SCI impact factor greater than 10 in recent seven years

1.10 試驗分組 設置合適的試驗對照是試驗質(zhì)量控制的手段之一，目的在于消除無關(guān)變量對試驗結(jié)果的影響，增強試驗結(jié)果的可信度。17篇文獻中，有13篇設置了假針刺對照組，而這13篇文獻中，其中有5篇文獻只設置了針刺組和假針刺組2個組，分組相對簡單，有7篇設置常規(guī)治療（常規(guī)藥物或現(xiàn)有常規(guī)綜合治療方案）陽性對照組，2篇研究設置了等待組。由此可見，假針刺對照組的設置受到越來越多針灸高質(zhì)量臨床研究的采用，占總文獻的76%。具體設置方式見表3。

1.11 假針刺對照組設置 根據(jù)文獻分析，假針刺對照組的設置主要涉及3個要素：穴位、針刺干預手段、針灸針。（1）假針刺對照組穴位的選擇：11篇研究選擇了假穴位，假穴位定義為穴位旁開非經(jīng)非穴點（10篇）或遠端非同一神經(jīng)支配的非經(jīng)非穴點（1篇）。（2）假針刺干預手段分為兩個要素：一是針灸針是否刺破皮膚；二是根據(jù)手針和電針治療方法的不同，手針為淺刺不得氣，電針為無電流輸出。（3）針灸針：分為一般針灸針和鈍頭可回縮針灸針。17篇文獻中，假穴位淺刺不得氣加假電針2篇、假穴位假針灸針不透皮針刺加假電針5篇、假穴位淺刺不得氣加常規(guī)電針1篇、假穴位假針灸針不透皮針刺3篇、假穴位淺刺不得氣1篇，另外1篇采用激光針灸作為手針針刺的對照。由上可見，假穴位、假針灸針、不透皮針刺加假電針為目前采用最多的假針刺對照組設置方法。設置了假針刺對照組的研究中，與假針刺對照組比較，8篇獲得陽性結(jié)果，3篇為陰性結(jié)果。見表3。

1.12 盲法 盲法是指為避免設計、資料收集或分析階段出現(xiàn)信息偏倚在設計時可采用的方法，使研究者或研究對象不明確干預措施的分配，以確保研究結(jié)果更加真實、可靠[19]。17篇研究除2篇文獻未設盲法外，其他研究均設盲。見表3。從文獻來看，設盲最多的對象為：主要研究者、結(jié)果評價者、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計者。對于患者的設盲取決于假針刺對照組的設置 （共11篇），而對患者設盲是否成功，最好在研究中進行評估，從而判斷盲法的成功概率，有利于更好地解釋研究結(jié)果。而針刺治療者的設盲是針灸治療不能避免的難題，這將在后文中進行討論。

1.13 針刺治療療程 針刺作為一種非特異性的物理刺激療法，其臨床療效與時間因素密切相關(guān)[20]。臨床研究均顯示針灸治療需要每周數(shù)次，連續(xù)維持數(shù)周。根據(jù)現(xiàn)有的17篇文獻來看，因研究病種不同，各研究采用了不同治療頻率的針刺治療方案，常用治療頻率為平均每周2～3次，連續(xù)4～8周；也有研究設置為每周連續(xù)5次，休息2d，共治療4周；國外部分研究則采用開始每周針刺1次，之后每2周1次，每次50min，共治療12次的治療方案。由于后者采用的治療方式與國內(nèi)常規(guī)治療方法存在明顯差異，這也可能成為導致試驗結(jié)果陰性的原因之一。因此，治療療程應該根據(jù)具體疾病，基于臨床或者預試驗結(jié)果進行設置。

1.14 中醫(yī)辨證論治問題 中醫(yī)的一大特色優(yōu)勢即為辨證論治，針刺治療亦是如此，針刺治療的辨證包括經(jīng)絡辨證、八綱辨證、臟腑辨證等。17篇文獻中只有1篇明確了病種的中醫(yī)證型，即以陰虛型更年期潮熱作為研究對象[13]；6篇研究根據(jù)研究疾病的不同進行辨證，提前設置了固定數(shù)量的辨證穴位，供試驗針灸師選擇；其他10篇研究均未考慮中醫(yī)辨證論治問題，只提供了一組常規(guī)治療穴位。但從研究結(jié)果來看，采用固定穴位而不考慮辨證論治的5篇研究，均獲得陽性結(jié)論；獲得陰性結(jié)果的共4篇，其中包括1篇明確以陰虛型更年期潮熱作為研究對象的研究和2篇固定基礎(chǔ)穴位加辨證取穴的研究。由此看來，似乎中醫(yī)辨證與針刺治療之間沒有相關(guān)性，但這可能需要綜合考慮多方面因素：其一，中醫(yī)整體觀念和辯證論治是針灸起效的關(guān)鍵影響因素之一，針對不同的疾病、不同的證型，選擇最佳的穴位和針刺治療刺激參數(shù)，這需要前期預試驗充分進行驗證，從而為高質(zhì)量RCT研究提供依據(jù)，進而更好地獲得試驗結(jié)果，17篇文獻大多都有前期預試驗；其二，由于辨證論治操作具有復雜性，讓西醫(yī)或者國外學者理解并接受存在一定難度，因此也需要進一步探索；其三，臨床研究較為復雜，其結(jié)果受到多種因素的干擾，因此需要臨床研究各方面設計完備，才能獲得較好的研究結(jié)果和結(jié)論。

1.15 隨訪 為明確針刺療效的后效應，需要設置隨訪。17篇文獻中大多數(shù)的隨訪時間在治療后12～36周。見表4。

表4 近7年SCI影響因子大于10針灸RCT研究隨訪時間情況Tab.4 Follow-up time of acupuncture RCT study with SCI influencing factor greater than 10 in recent seven years

1.16 觀察指標處理原則 17篇文獻中14篇對研究結(jié)果處理遵循意向性分析（intention-to-treat，ITT）原則。該原則有利于保障隨機化，并可防止出現(xiàn)選擇性偏倚，從而被大部分研究所采用。實際臨床研究中患者對于治療的實施率不可能達到100%，因此對于缺失的數(shù)據(jù)，采用ITT原則，即不按照患者在研究過程中實際所接受的治療分組，而仍按患者入組時的組別分析，也即按治療意向分析，從而避免偏差。

1.17 臨床研究結(jié)果 高質(zhì)量RCT研究的結(jié)果往往能夠為針灸的適宜病種提供更多確切的試驗依據(jù)，從而為后期的Meta分析和指南制定提供重要依據(jù)。從現(xiàn)有17篇文獻來看：與假針刺對照組比較，8篇獲得陽性結(jié)果，3篇為陰性結(jié)果；3篇比常規(guī)治療組有效，2篇比常規(guī)治療組劣效；1篇顯示針刺不能優(yōu)于假激光組。在不考慮研究缺陷的前提下，從上述研究結(jié)果來看，針刺總體有效率較高。

2 討論

2.1 假針灸組設置 盡管現(xiàn)有17篇高質(zhì)量針灸臨床RCT研究獲得發(fā)表，并大多獲得陽性結(jié)果，但仍有學者對針灸的有效性提出質(zhì)疑，主要問題聚集點是“假針刺”問題，具體分析如下。

2.1.1 針刺“得氣”與否——可能本身就存在安慰劑效應 如在多篇文獻[4-5，9-10]中，對照組均采用假穴位針刺不“得氣”，從而實現(xiàn)對受試者的盲法，但有評論者認為，針刺組“得氣”，假針刺組“不得氣”，這種得氣感可能導致一個更強的安慰劑效應，從而影響研究結(jié)果。因此，有學者指出在試驗結(jié)果中需要對受試者進行盲法成功率的評估，即實驗結(jié)束后需進行受試者對分組情況的自我評估，并與真實分組的數(shù)據(jù)進行對照分析，從而更好地反映安慰針灸實施成功情況[21]。

2.1.2 針灸治療師不能設盲——一個不可避免的問題 在針灸臨床試驗中，針灸治療師無法設盲，這成了眾多評論文章質(zhì)疑針灸療效的重要原因之一。有學者認為，由于針灸治療師知道試驗分組，因此對針灸治療組的受試者會無意中給予更多的期望，從而影響針灸療效；同時由于這種期望，針灸治療師的言語、與患者相處的情感等，都影響試驗結(jié)果[21-22]。也有學者認為，作為涉及干預類的研究，比如針灸、認知行為治療等，未設盲的研究者與受試者大量面對面的接觸，這使得研究存在一定不可避免的缺陷[21]。而支持針灸的學者指出，在針灸臨床試驗中，設置非穴位針刺對照組，這樣對于患者設盲優(yōu)于姑息治療、認知行為治療和運動治療中的盲法設置，后者中受試者將不可避免地知道自身的入組情況，所以部分學者支持不設盲的姑息治療、認知行為治療和運動治療的研究結(jié)果，而反對設置非穴位針刺對照組的針灸臨床研究結(jié)果。這些學者的觀點有一定的道理，但也有其偏頗之處，臨床實踐中應該更關(guān)注患者的需求，只要盡可能設計最嚴格的試驗，并證實針灸能給患者帶來益處，就能夠證明針灸療法的價值[23]。也有評論者指出，如果真的由于與患者的接觸和交流，增加了患者的預期并提高療效，那也將再次證明處理好醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，是治愈的最有力工具[24]。

2.2 試驗研究結(jié)果報告 對試驗研究結(jié)果的報告應該嚴格按照臨床試驗報告的統(tǒng)一標準（consolidated standards of reporting trials，CONSORT）聲明，減少選擇性結(jié)果報告的風險。2010最新版的CONSORT聲明中發(fā)布了平行組隨機試驗報告的新指南[25]，該指南對規(guī)范試驗報告格式、提高試驗報告質(zhì)量具有重要意義，可作為試驗報告的作者、審稿人和編者撰寫和評價文獻的重要指南。目前，國際上已有400多本期刊和3個主流的國際性編輯組織對CONSORT給予了官方支持[26]。CONSORT規(guī)則之一就是作者應在試驗開始前描述計劃要研究的結(jié)果，并在發(fā)表試驗結(jié)果時仍然堅持最初的計劃列表，從而減少選擇性結(jié)果報告的風險[27]。牛津大學循證醫(yī)學中心成立了循證醫(yī)學結(jié)果監(jiān)測項目中心（Centre for Evidence-Based Medicine Outcome Monitoring Project，COMPare），其目的是根據(jù)文章的研究方案或注冊條目對頂尖雜志發(fā)表的研究進行系統(tǒng)審查，以明確文章作者是否存在研究結(jié)果誤報道，包括動物實驗。當該研究中心審查發(fā)現(xiàn)試驗結(jié)果存在不正常報告時，他們將寫“LETTERS”（糾錯報告）至文章發(fā)表的雜志，提出相關(guān)問題，審計問題的嚴重程度，并希望作者給予相應解釋。具體內(nèi)容詳見該中心官網(wǎng)（www.COMPare-Trials.org）。因此，對于試驗文獻的發(fā)表，應該盡可能遵循CONSORT規(guī)則。

2.3 針刺治療時間和費用——潛在的針灸“負面”反應 盡管針灸簡便廉驗，不良反應少，具有明顯的優(yōu)勢，但是多數(shù)臨床研究均顯示針灸治療需要每周數(shù)次，連續(xù)幾周，這將給患者的生活、工作、學習等帶來較大麻煩，降低了患者的依從性；同時多次針灸產(chǎn)生的醫(yī)保費用問題也是一個負擔，與藥物治療的簡便性相比，這可能是針灸療法的一個潛在負面反應，將嚴重影響針灸的推廣和使用[22]。所以有學者提出，是否能研發(fā)一種能自我在家針灸治療的設備，如果可以，這將是一個好的選擇[21]。

3 結(jié)語

綜上所述，通過對近7年高影響因子針灸臨床RCT研究文獻進行分析，本研究發(fā)現(xiàn)盡管針灸治療涉及病種仍以疼痛類為主，但其范圍卻越來越廣，且多篇文獻涉及的疾病并非針灸科的常見、多發(fā)病種，如乳腺癌潮熱、體外受精胎兒出生率等。通過規(guī)范的臨床設計與實施，大多研究獲得陽性結(jié)果，為針灸的有效性、安全性提供了可靠的科學依據(jù)。同時，國內(nèi)學者為此作出了巨大貢獻，這也充分體現(xiàn)出了我國作為針灸發(fā)源地的責任與擔當。因此，未來的針灸研究應不斷借鑒并吸取優(yōu)秀高質(zhì)量文獻的研究思路和方法，盡可能規(guī)范、完善臨床研究的設計，包括對照組的設置、假針刺組的設置、臨床方案的注冊等，從而為針灸治療常見疾病的有效性、安全性以及針灸適應病種的拓展提供更多高質(zhì)量的依據(jù)。