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    MFAP4與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及臨床結(jié)果的相關(guān)性研究

    2021-08-08 01:59:54張先林胡翔穩(wěn)張葉韻黃宇理史曉俊王洪巨
    關(guān)鍵詞:肺靜脈陣發(fā)性持續(xù)性

    張先林,胡翔穩(wěn),路 橋,張葉韻,黃宇理,宣 玲,史曉俊,王洪巨,張 恒

    (蚌埠醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,2.臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 蚌埠 2 43000)

    心房顫動(dòng)(簡稱房顫)是臨床上一種常見的心律失常,隨著年齡的增長發(fā)病率呈上升趨勢[1,2],對人類健康造成嚴(yán)重的威脅。目前導(dǎo)管消融術(shù)已經(jīng)成為房顫治療的重要方式,主要行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)式[2,3],而且手術(shù)率逐年增加[4],但術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率,目前術(shù)后復(fù)發(fā)的具體機(jī)制尚不明確,仍在推理研究中[5]。微纖維相關(guān)蛋白4(microfibrillar-associated protein 4,MFAP4)是細(xì)胞外基質(zhì)的一種亞組成員,能作為配體參與細(xì)胞間識別黏附和細(xì)胞間的生物化學(xué)相互作用,參與彈性纖維的形成[6]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)房顫患者中血漿MFAP4水平明顯升高,而且在持續(xù)性房顫中最顯著,MFAP4與心房纖維化及左心房重構(gòu)相關(guān)[7]。本文旨在探討MFAP4與房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)及臨床結(jié)果的相關(guān)性,更好地指導(dǎo)房顫射頻消融術(shù)后的治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2018年12月~2020年1月我科住院的房顫患者101例資料,均進(jìn)行了射頻消融術(shù)治療,年齡39~82歲,其中陣發(fā)性房顫63例,持續(xù)性房顫38例。所有患者符合心房顫動(dòng)的相關(guān)指南診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前均接受經(jīng)食道心臟超聲檢查排除左心房及左心耳血栓[2,3,8]。術(shù)后進(jìn)行定期隨訪至10~12個(gè)月,平均(11.91±0.38)個(gè)月。房顫復(fù)發(fā)定義為射頻消融術(shù)3月后發(fā)生的房顫/房撲/房速,持續(xù)時(shí)間≥30 s[8]。術(shù)后復(fù)發(fā)21例為復(fù)發(fā)組(其中陣發(fā)性房顫11例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率17.46%;持續(xù)性房顫10例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率26.32%),平均(62.52±10.18)歲,男性17例,女性4例,吸煙5例,高血壓9例,冠心病6例,腦梗死2例,心衰3例;未復(fù)發(fā)80例為未復(fù)發(fā)組,平均(61.45±10.00)歲,男性49例,女性31例,吸煙12例,高血壓32例,冠心病13例,腦梗死11例,心衰10例。兩組的一般情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn):癥狀明顯,抗心律失常藥物治療效果不佳的陣發(fā)性及持續(xù)性房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病及瓣膜置換術(shù)后、存在抗凝禁忌、嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的甲狀腺疾病、急性心腦血管意外、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、預(yù)期壽命小于1年及依從性差者。本研究患者或家屬均充分溝通,簽署知情同意書。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血漿MFAP4、TGF-β1水平。術(shù)前充分評估患者血常規(guī)、凝血功能、生化常規(guī)、甲狀腺功能、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超等相關(guān)檢查,無手術(shù)禁忌證后所有入選者均接受三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO或EnSite-Nav X)指導(dǎo)下房顫射頻消融手術(shù)治療,導(dǎo)管消融術(shù)式使用環(huán)肺靜脈電隔離術(shù),持續(xù)性房顫視具體情況可能同時(shí)消融肺靜脈上部的頂部線、肺靜脈下部的底部線或碎裂電位等,消融終點(diǎn)為肺靜脈與左心房雙向電阻滯。手術(shù)結(jié)束時(shí)依然為房顫者于體外行電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。另有兩例持續(xù)性房顫患者同時(shí)行左心耳封堵術(shù)。術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范服用抗凝劑、抗心律失常藥物及胃黏膜保護(hù)劑等[8,9]。

    1.2.2 隨訪及觀察指標(biāo) 電話或門診隨訪所有患者出院后情況,患者于出院后分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超,出現(xiàn)心悸癥狀時(shí)立即復(fù)查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖。比較MFAP4、TGF-β1、低密度脂蛋白(LDL)、BMI以及心臟彩超指標(biāo)[左心房內(nèi)徑(LAD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)],主要的心腦血管事件(與房顫相關(guān)的再入住本院或外院、心衰、心源性死亡、新發(fā)腦血管意外等),影響房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素等。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。各指標(biāo)的相關(guān)性使用Person分析,房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸,繪制受試者工作曲線(ROC)判斷MFAP4的診斷價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 各組相關(guān)指標(biāo)比較

    復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組在CHA 2DS2-VASc評分、LDL比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但復(fù)發(fā)組MFAP4、TGF-β1水平、LAD、BMI均超過未復(fù)發(fā)組(P<0.05),復(fù)發(fā)組LVEF低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05),而且陣發(fā)性房顫及持續(xù)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)患者M(jìn)FAP4、TGF-β1水平、LAD均超過本組內(nèi)未復(fù)發(fā)患者(P<0.05),陣發(fā)性房顫及持續(xù)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)患者LVEF稍低于未復(fù)發(fā)患者,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1、2。

    表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

    表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab 1 Comparison of related indicators between the two groups(±s)

    n組別未復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)組t/χ2 P 80 21 CHA 2DS2-VASc評分2.00±1.75 2.05±1.49 0.114 0.909 MFAP4(ng/mL)17.09±2.69 24.80±6.06 8.643 0.000 TGF-β1(ng/mL)34.83±15.70 68.30±17.86 8.446 0.000 BMI(kg/m2)23.64±2.03 26.53±2.21 5.698 0.000 LAD(mm)34.68±5.29 42.81±6.75 5.911 0.000 LVEF(%)58.65±6.32 54.57±9.24 2.329 0.022 LDL(mmol/L)2.32±0.69 2.10±0.71 1.297 0.198

    2.2 MFAP4與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

    Pearson相關(guān)性分析結(jié)果,MFAP4與TGF-β1正相關(guān)(r=0.566,P=0.000),與BMI正相關(guān)(r=0.464,P=0.000),與LAD正 相 關(guān)(r=0.557,P=0.000)。

    2.3 房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

    校正BMI、LVEF等因素后,Logistic回歸分析房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素有MFAP4[HR=1.494,95%CI(1.099~2.031),P=0.010]、TGF-β1[HR=1.081,95%CI(1.028~1.137),P=0.003]、LAD[HR=1.192,95%CI(1.006~1.413),P=0.042]。

    2.4 MFAP4預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測價(jià)值

    經(jīng)ROC曲線分析顯示,MFAP4預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積0.888(P=0.000),取最佳截?cái)嘀?9.295 ng/mL,其敏感性77.3%,特異性77.2%,見圖1。

    圖1 MFAP4預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線圖Fig 1 ROC cur ve of M FAP4 in pr edicting r ecurr ence of AF after RFCA

    2.5 兩組主要心腦血管不良事件比較

    隨訪結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組術(shù)后再入住本院或外院4例,未復(fù)發(fā)組2例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí),復(fù)發(fā)組總心腦血管不良事件8例,未復(fù)發(fā)組4例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表2 陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫亞組中相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Comparison of related indicators between the paroxysmal and persistent AF subgroups(±s)

    表2 陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫亞組中相關(guān)指標(biāo)比較(±s)Tab 2 Comparison of related indicators between the paroxysmal and persistent AF subgroups(±s)

    注:PAF為陣發(fā)性房顫;PerAF為持續(xù)性房顫;與PAF未復(fù)發(fā)組比較,*P<0.05;與PAF復(fù)發(fā)組比較,#P<0.05;與PerAF未復(fù)發(fā)組比較,ΔP<0.05。

    LVEF(%)60.13±5.54 56.82±10.47 55.89±6.85*52.10±8.69*5.058 0.003組別PAF未復(fù)發(fā)組PAF復(fù)發(fā)組PerAF未復(fù)發(fā)組PerAF復(fù)發(fā)組n 52 11 28 10 FP MFAP4(ng/mL)16.18±2.24 23.16±4.99*18.81±2.66*#26.61±6.86*#Δ 33.926 0.000 TGF-β1(ng/mL)30.14±14.67 65.06±19.85*43.55±13.92*#71.87±15.63*Δ 32.053 0.000 BMI(kg/m2)23.19±2.10 26.19±2.46*24.48±1.59*#26.90±1.96*Δ 14.225 0.000 LAD(mm)32.79±4.03 39.09±6.98*38.18±5.61*46.90±3.41*#Δ 27.752 0.000

    表3 兩組主要心腦血管事件比較[n(%)]Tab 3 Comparison of cardio?cerebral vascular events be?tween the two groups[n(%)]

    3 討論

    當(dāng)今隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,人口老齡化趨勢不斷加劇,隨著年齡增長心房顫動(dòng)的發(fā)病率呈上升趨勢[10,11]。房顫主要的危害是缺血性腦卒中和體循環(huán)動(dòng)脈栓塞,具有較高的致殘性及致死性[2,8],并帶來巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用[12]。由于藥物治療房顫的效果有限,以及藥物的相關(guān)副作用導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持服藥,因此導(dǎo)管射頻消融術(shù)越來越成為治療房顫的重要手段。目前國內(nèi)外的房顫相關(guān)指南均表明,對于使用抗心律失常藥物仍存在癥狀的陣發(fā)性房顫患者,均推薦房顫導(dǎo)管消融治療(IA類指針)[2,8]。但目前仍存在術(shù)后高復(fù)發(fā)率,這會(huì)嚴(yán)重困擾著醫(yī)生及患者對房顫治療的選擇,所以評估房顫消融治療術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及更好地指導(dǎo)術(shù)后治療是臨床上亟待解決的問題。

    微纖維相關(guān)蛋白4(microfibrillar-associated protein 4,MFAP4)是一種細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白,能作為配體參與細(xì)胞間識別黏附和細(xì)胞間的生物化學(xué)相互作用,參與彈性纖維的形成[6,13]。有研究者采用實(shí)時(shí)定量PCR分析發(fā)現(xiàn)MFAP4 mRNA在心臟中高表達(dá),通過組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)MFAP4蛋白主要表達(dá)于彈力纖維中[14]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)房顫患者中血漿MFAP4水平明顯升高,而且在持續(xù)性房顫中最顯著,并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及組織病理學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證了MFAP4與心房纖維化相關(guān)[7]。Moteleb等[15]研究表明左心房纖維化是經(jīng)肺靜脈電隔離術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=10.71,95%CI(1.05~109.78),P=0.046]。轉(zhuǎn) 化 生 長 因 子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)在心房纖維化和結(jié)構(gòu)重構(gòu)中起著核心的作用,由心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞分泌,具有促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)TGF-β1沉積作用[16],同時(shí)結(jié)構(gòu)重構(gòu)的直觀表現(xiàn)為心房擴(kuò)大[8]。有研究報(bào)道血漿TGF-β1水平是陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[OR=1.14,95%CI(1.11~1.17),P=0.02][17]。

    本研究顯示復(fù)發(fā)組MFAP4、TGF-β1水平、左心房內(nèi)徑(LAD)、體重指數(shù)(BMI)均超過未復(fù)發(fā)組(P<0.05),復(fù)發(fā)組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05),而且陣發(fā)性房顫及持續(xù)房顫術(shù)后復(fù)發(fā)患者M(jìn)FAP4、TGF-β1水平、LAD均超過本組內(nèi)未復(fù)發(fā)患者(P<0.05),均提示復(fù)發(fā)組心房纖維化及結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能更嚴(yán)重,更易于房顫的觸發(fā)和維持,而且肥胖也會(huì)增加房顫發(fā)生的危險(xiǎn)[18]。MFAP4與TGF-β1、LAD呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。Logistic回歸分析房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素有MFAP4、TGF-β1、LAD。經(jīng)ROC曲線分析顯示,MFAP4預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積0.888(P=0.000),取最佳截?cái)嘀?9.295 ng/mL,其敏感性77.3%,特異性77.2%。同時(shí)復(fù)發(fā)組再入院、總的不良事件發(fā)生率明顯高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)。另外,本研究存在一定的局限性,因?yàn)楸狙芯繕颖玖枯^小,為非前瞻性、多中心研究及隨機(jī)對照研究,可能對研究結(jié)果存在一定的偏差,今后有機(jī)會(huì)將增加樣本量,爭取能進(jìn)行前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究。

    綜上所述,MFAP4在房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者中明顯升高,是預(yù)測房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,但需要更大樣本量及長期隨訪來進(jìn)一步證實(shí)。

    作者貢獻(xiàn)度說明:

    張先林:研究的設(shè)計(jì)、論文撰寫等;胡翔穩(wěn)、路橋:收集標(biāo)本;張葉韻:隨訪及資料登記;黃宇理:統(tǒng)計(jì)分析;宣玲:協(xié)助實(shí)驗(yàn);史曉?。航槿胧中g(shù);王洪巨、張恒:全面指導(dǎo)研究的實(shí)施。

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