關(guān)節(jié)鏡下半月板囊腫切除聯(lián)合縫合修補(bǔ)治療外側(cè)半月板多房囊腫的臨床效果

孟慶陽(yáng) 馬勇 史尉利 敖英芳 龔熹

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，北京大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京100191）

半月板囊腫臨床不罕見(jiàn)，但病因不明確，一般認(rèn)為與胚胎學(xué)異常、創(chuàng)傷、黏液樣變性和半月板內(nèi)部退變有關(guān)[1]。作者單位既往研究曾統(tǒng)計(jì)半月板囊腫發(fā)病率約為1.7%，多數(shù)發(fā)生在外側(cè)半月板[2]。對(duì)于有癥狀的外側(cè)半月板囊腫，大多數(shù)合并前角至體部范圍的半月板層裂[3]，通常需要手術(shù)治療。但對(duì)囊腫的處理與否存在爭(zhēng)議，有術(shù)者認(rèn)為囊腫為半月板損傷導(dǎo)致，處理好半月板損傷及囊腫減壓后囊腫即會(huì)消失[4]。但對(duì)于多房囊腫的處理，尚未見(jiàn)研究報(bào)道。本研究收集作者診治的有癥狀外側(cè)半月板多房囊腫病例，術(shù)前膝關(guān)節(jié)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃評(píng)估囊腫范圍及外側(cè)半月板損傷特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)切除囊腫、個(gè)體化處理半月板損傷，并給予快速康復(fù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)采取臨床功能評(píng)分及膝關(guān)節(jié)MRI 評(píng)估囊腫有無(wú)復(fù)發(fā)及半月板愈合情況，總結(jié)手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)，為臨床處理此類(lèi)病變提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月作者手術(shù)治療的53例癥狀性外側(cè)半月板多房囊腫患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兺鈧?cè)半月板多房囊腫，或外側(cè)半月板多房囊腫合并外側(cè)半月板損傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝韌帶損傷、Ⅲ～Ⅳ度軟骨損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷等。男性22 例、女性31 例，左膝30 例、右膝23例，年齡30.4 ± 6.3（12～46）歲，病史3月～2年。13例患者有患膝關(guān)節(jié)扭傷史。所有患者術(shù)后全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期1年。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為患膝關(guān)節(jié)伸直痛或伸直角度受限，行走時(shí)膝前外側(cè)疼痛或酸脹不適，偶有彈響和交鎖，少數(shù)病人合并膝關(guān)節(jié)間斷腫脹。體格檢查見(jiàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直受限或過(guò)伸疼痛，關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛，外側(cè)搖擺試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 MRI表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)MRI平掃可為診斷外側(cè)半月板多房囊腫提供最直接的影像依據(jù)[5，6]。在MRI T2加權(quán)像，囊腫呈現(xiàn)高信號(hào)，有囊壁包繞，邊界相對(duì)光滑，內(nèi)部可有多個(gè)分隔。癥狀性外側(cè)半月板囊腫的患者，絕大多數(shù)合并外側(cè)半月板層裂，通常位于前角和（或）體部。其中，盤(pán)狀半月板14例，普通半月板39例，半月板瓣?duì)盍眩ê派錉盍眩┖喜恿?7例，僅有層裂20例，無(wú)半月板損傷6例。

圖1 外側(cè)半月板多房囊腫的典型MRI表現(xiàn)

1.4 手術(shù)方法

患者椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，仰臥位。關(guān)節(jié)腔探查，排除膝關(guān)節(jié)其它損傷，明確關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)可視外側(cè)半月板損傷以及在關(guān)節(jié)內(nèi)可否看到囊腫。對(duì)于可見(jiàn)的外側(cè)半月板放射狀裂或者瓣?duì)盍?，可先行部分切除術(shù)。對(duì)于可見(jiàn)的囊腫，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)鏡，外側(cè)入路置入刨刀打開(kāi)囊壁在囊腫內(nèi)部完整切除囊壁組織，除囊腫開(kāi)窗的部位外，注意保護(hù)半月板與股骨的連接并盡量不切除半月板脛骨韌帶。對(duì)于不可見(jiàn)囊腫，則根據(jù)MRI表現(xiàn)，從囊腫的最前部（外側(cè)半月板前角或者前體部）打開(kāi)半月板股骨連接，進(jìn)入半月板外周，一般可見(jiàn)囊液流出及滑囊樣囊壁組織，切除原則及技巧同關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)囊腫。兩種囊腫切除范圍均依據(jù)術(shù)前MRI 表現(xiàn)，從前角至體部不等。部分病例需要切除至外側(cè)副韌帶前方（圖2a），此時(shí)需要從外側(cè)入路將關(guān)節(jié)鏡置入囊腫所處位置，外側(cè)下方附加入路（后述）進(jìn)刨刀切除囊腫。囊腫切除后處理半月板層裂時(shí)，術(shù)前基于MRI表現(xiàn)，可準(zhǔn)確評(píng)估層裂位置，鏡下評(píng)估上下層厚薄及穩(wěn)定性。對(duì)于不穩(wěn)定上層層裂，作者采用11 號(hào)尖刀，由半月板前外下入路，插入半月板層裂上層（圖2b）并去除。對(duì)于不穩(wěn)定的下層，關(guān)節(jié)鏡在內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視，16號(hào)套管針從外側(cè)半月板前體部下方進(jìn)入定位前外下入路（圖2c），并將針?lè)磸?fù)進(jìn)入層裂下層位置以確定下一步的手感。然后將尖刀從前外下入路進(jìn)入層裂下層，切斷下層，采用刨刀在半月板下方去除下層不穩(wěn)定層裂。對(duì)于合并盤(pán)狀半月板損傷病例，先將盤(pán)狀半月板成型，修整成正常半月板形態(tài)，再按前述處理半月板層裂的方法，用11 號(hào)尖刀削除下層半月板，使半月板厚度接近正常厚度。對(duì)于半月板脛骨韌帶因切除囊腫而導(dǎo)致缺損超過(guò)2 cm 以上的不穩(wěn)定類(lèi)型，作者采用out?side-in 技術(shù)[7]縫合半月板前體部或者前角，使用16 號(hào)套管針輔助將聚對(duì)二氧環(huán)已酮（PDS）可吸收縫線(xiàn)引入半月板，調(diào)整活動(dòng)度后將PDS 線(xiàn)在關(guān)節(jié)囊外側(cè)打結(jié)固定。傷口縫合包扎后棉花腿加壓固定于伸直位。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板多房囊腫切除和半月板層裂去除

1.5 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后第1 天拆除棉花腿，傷口換藥后改用彈力繃帶加壓包扎伸直位固定，術(shù)后2周拆線(xiàn)。術(shù)后第1天即下地活動(dòng)，要求患膝伸直位完全負(fù)重行走，每次5分鐘，每日4 次，其余時(shí)間鼓勵(lì)拄拐量力而行活動(dòng)。2周后逐漸恢復(fù)開(kāi)始屈膝活動(dòng)度練習(xí)，術(shù)后3～4周角度逐漸恢復(fù)正常范圍。術(shù)后6 周恢復(fù)日?；顒?dòng)，在無(wú)癥狀的基礎(chǔ)上術(shù)后3月開(kāi)始恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察術(shù)前、術(shù)后6月和術(shù)后1年的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分，術(shù)前和術(shù)后1年進(jìn)行MRI檢查，評(píng)估囊腫及明確是否復(fù)發(fā)。青少年病例術(shù)后3月加做MRI觀(guān)察半月板恢復(fù)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況和臨床癥狀改善情況

所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)傷口感染或愈合不良、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、下肢血管栓塞等并發(fā)癥。所有臨床癥狀均消失或顯著緩解。患者術(shù)后1年的疼痛VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后6月，均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），術(shù)后1年的Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著高于術(shù)后6月，均較術(shù)前明顯提高（P<0.05）。患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分

2.2 囊腫復(fù)發(fā)情況

所有患者均于術(shù)后1年完善MRI 檢查，未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)病例。

2.3 青少年外側(cè)半月板多房囊腫手術(shù)前后MRI變化

青少年外側(cè)半月板囊腫患者手術(shù)前后的MRI變化需要注意。在術(shù)后3月時(shí)，MRI上可見(jiàn)半月板層裂去除后半月板前體部厚度變薄，半月板下方灰色稍高信號(hào)組織填充；術(shù)后1年時(shí)MRI 上可見(jiàn)半月板前體部厚度增加，基本恢復(fù)術(shù)前厚度，半月板下方填充組織轉(zhuǎn)為低信號(hào)，與正常半月板信號(hào)基本相同。見(jiàn)圖3。

圖3 外側(cè)半月板多房囊腫伴損傷青少年病例的手術(shù)前后MRI表現(xiàn)

3 討論

半月板囊腫的形成原因尚不清楚，一般認(rèn)為與胚胎學(xué)異常、創(chuàng)傷、黏液樣變性和半月板內(nèi)部退變有關(guān)[1]，最常見(jiàn)觀(guān)點(diǎn)是半月板囊腫起源于表面撕裂[4，8]并因單向活瓣效應(yīng)[9]導(dǎo)致囊液蓄積和囊腫形成。在本研究中，有患膝外傷史者13例，僅占24.5%；術(shù)前MRI和術(shù)中探查未見(jiàn)半月板撕裂者有6例，占11.3%。處理合并半月板層裂的多房囊腫時(shí)，通常發(fā)現(xiàn)半月板質(zhì)地較差，表面呈纖維狀，且內(nèi)部有淡黃色不均勻退變?cè)?，打開(kāi)囊腫時(shí)可見(jiàn)黃褐色囊液流出。基于上述現(xiàn)象，作者更傾向于認(rèn)為，外側(cè)半月板囊腫不是因半月板損傷引起，而是其本身可能是黏液樣病變[9，10]，體積逐漸長(zhǎng)大后囊腫侵蝕臨近的半月板組織，導(dǎo)致半月板退變，在膝關(guān)節(jié)應(yīng)力刺激下出現(xiàn)半月板撕裂。因此，作者認(rèn)為，對(duì)于外側(cè)半月板多房囊腫，完整清理囊腫病灶，是避免囊腫復(fù)發(fā)的重要措施。本研究結(jié)果中所有病例隨訪(fǎng)1年，未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)，提示此方法的有效性。

處理外側(cè)半月板多房囊腫，術(shù)前MRI 精確評(píng)估非常重要[5]。盡管囊腫通常位于前角和體部，體表容易觸及，但體表標(biāo)記法對(duì)于指導(dǎo)術(shù)中操作并不有效。MRI為外側(cè)半月板多房囊腫術(shù)前精確診斷和定位提供了條件。在MRI上，通過(guò)多層面定位，可明確囊腫涉及的范圍，例如與前角、前體部、后體部甚至與外側(cè)副韌帶的關(guān)系，據(jù)此決定術(shù)中清除范圍。與此同時(shí)，MRI對(duì)外側(cè)半月板撕裂的敏感性和特異性分別為94%和89%[6]，可準(zhǔn)確判斷半月板損傷情況，評(píng)估術(shù)中半月板去除或保留部分，有效指導(dǎo)手術(shù)。

在本研究中，作者采用前外下操作入路處理囊腫和半月板損傷。前外下入路定位要點(diǎn)是在前內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，16 號(hào)套管針從外側(cè)半月板前體部下方進(jìn)入定位前外下入路，這與Chen 等[11]采用的外側(cè)半月板下方入路相近。本入路的優(yōu)勢(shì)是在常規(guī)前內(nèi)入路直視下，電動(dòng)刨刀、11 號(hào)尖刀片和藍(lán)鉗均容易進(jìn)入此操作入路處理不穩(wěn)定的外側(cè)半月板下層，并可完整切除囊腫。對(duì)于成型后不穩(wěn)定的外側(cè)半月板，采用Outside-in縫合技術(shù)固定時(shí)，還可以經(jīng)此入路打結(jié)，固定于關(guān)節(jié)囊，避免增加手術(shù)切口。

在本研究中，有5 例青少年外側(cè)半月板囊腫患者較為特殊。在術(shù)后3月時(shí)，復(fù)查MRI 可見(jiàn)半月板層裂去除后半月板前體部厚度變薄，T2 加權(quán)像顯示半月板下方灰色稍高信號(hào)組織填充；術(shù)后1年時(shí)復(fù)查MRI 可見(jiàn)半月板前體部厚度增加，基本恢復(fù)術(shù)前厚度，T2加權(quán)像顯示半月板下方填充組織轉(zhuǎn)為低信號(hào)，與正常半月板信號(hào)基本相同。此現(xiàn)象提示，對(duì)于青少年患者，半月板有部分再生能力，術(shù)中應(yīng)盡可能保留半月板組織。

快速康復(fù)有利于半月板患者術(shù)后的功能恢復(fù)[12-14]。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，半月板修復(fù)后，應(yīng)限制術(shù)后早期負(fù)重和深屈曲（>90°），但此種觀(guān)點(diǎn)缺乏高質(zhì)量臨床研究證實(shí)。近些年來(lái)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為，半月板術(shù)后應(yīng)早期、快速康復(fù)。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，半月板修復(fù)后即刻負(fù)重與保護(hù)性負(fù)重的治療失敗率并無(wú)差異。另有研究[13]表明，半月板術(shù)后早期活動(dòng)范圍和術(shù)后立即完全負(fù)重對(duì)半月板修復(fù)后臨床療效沒(méi)有不利影響。Lin 等[16]發(fā)現(xiàn)，只有在高屈膝角度時(shí)，才會(huì)對(duì)內(nèi)側(cè)半月板后方造成壓迫。Karia等[7]認(rèn)為，在避免沖擊載荷、膝關(guān)節(jié)深屈或旋轉(zhuǎn)的前提下，應(yīng)早期負(fù)重和關(guān)節(jié)活動(dòng)。在作者的臨床實(shí)踐中，成型或Outside-in技術(shù)固定后外側(cè)半月板穩(wěn)定，允許術(shù)后立即完全負(fù)重；術(shù)后2周內(nèi)可以在非負(fù)重狀態(tài)下90°內(nèi)屈膝，并進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練；術(shù)后2～6 周負(fù)重狀態(tài)下90°內(nèi)屈膝，6 周后全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)。按照循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后6 周恢復(fù)日常生活，術(shù)后3月恢復(fù)體育活動(dòng)?；颊咝g(shù)后疼痛評(píng)分和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分證實(shí)了此種康復(fù)方案的有效性，且有利于半月板愈合。

4 總結(jié)

綜上所述，處理外側(cè)半月板多房囊腫時(shí)，術(shù)前應(yīng)根據(jù)MRI 進(jìn)行精確評(píng)估，決定囊腫的切除范圍以及半月板成型選擇；術(shù)中采用前外下入路，去除不穩(wěn)定半月板上層或下層，根據(jù)剩余半月板穩(wěn)定性決定是否采用Outside-in 縫合技術(shù)固定；術(shù)后立即完全負(fù)重，快速康復(fù)。此技術(shù)方法可顯著改善患者疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能，并有效降低囊腫復(fù)發(fā)。