電子病案在現(xiàn)代病案管理中具體應(yīng)用措施研究

張宏　岳淑珍

【摘要】目的：研究在現(xiàn)代病案管理中采用電子病案的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)抽取本院 2021年1月至2021年3月期間采用電子病案進(jìn)行病案管理的355份病案作為觀察組，選擇2020年9月至2020年11月采用傳統(tǒng)病案進(jìn)行病案管理的310份病案作為對照組，分析電子病案在醫(yī)院現(xiàn)代病案管理中的優(yōu)點(diǎn)及缺陷，同時(shí)對兩組實(shí)施效果進(jìn)行分析。結(jié)果：在對照組病案超期未歸檔情況進(jìn)行分析后，醫(yī)師因公事或私事無法進(jìn)行病案簽字為45例，病案存在缺陷為 32例，患者轉(zhuǎn)科、科室病案信息不完善為41例，病案書寫不規(guī)范為18例，死亡病例討論為1例;對照組普通病案7日歸檔率為33.2%，明顯低于觀察組病案歸檔率87%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在運(yùn)用電子病案對現(xiàn)代病案進(jìn)行管理時(shí)，可為臨床帶來一定的便利，提高病案管理的安全性。

【關(guān)鍵詞】電子病案;現(xiàn)代病案管理;具體措施;傳統(tǒng)病案

病案管理屬于臨床上一項(xiàng)重要的工作，有狹義與廣義之分。在狹義概念中，病案管理主要是針對患者病案資料進(jìn)行回收、整體、編號、歸檔等工作;廣義病案管理則主要是對醫(yī)院病案進(jìn)行機(jī)械性管理，同時(shí)還對病案記錄中的內(nèi)容進(jìn)行深度加工，將有效信息進(jìn)行提取，便于為臨床提供可靠信息參考。傳統(tǒng)病案管理主要將病案用紙質(zhì)方式進(jìn)行保存，此種保存方式可能會導(dǎo)致紙質(zhì)病案出現(xiàn)遺失、缺漏等情況。因此需要采用更安全、便捷的方式進(jìn)行保存，便于醫(yī)護(hù)人員對信息進(jìn)行分析與提取，可縮短醫(yī)護(hù)人員查找病案數(shù)據(jù)的時(shí)間，減少醫(yī)護(hù)人員工作量。本文就電子病案管理應(yīng)用措施、應(yīng)用效果進(jìn)行分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取本院2021年1月至2021年3月期間采用電子病案進(jìn)行病案管理的355份病案作為觀察組，選擇2020年9月至2020年11月期間采用傳統(tǒng)病案進(jìn)行病案管理的310份病案作為對照組，對所有病案進(jìn)行分類、總結(jié)并分析。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)病案管理;觀察組采用電子病案進(jìn)行管理，分析電子病案在病案管理中存在的主要問題，包括主管部門對電子病案政策不明確且管理人員對病案認(rèn)識不清晰、電子病案網(wǎng)絡(luò)安全問題、醫(yī)院電子病案管理缺乏詳細(xì)法律支持，隨后針對出現(xiàn)的問題采取針對性干預(yù)措施，為確保達(dá)到最佳電子病案管理效果。

1.3 效果判定

①分析病案超期未歸檔的原因。②比較兩組普通病案7日歸檔率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x²檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析對照組病案超期未歸檔的原因

在對照組病案超期未歸檔情況進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師因公事或私事無法進(jìn)行病案簽字的患者為45例（12.7%），病案存在缺陷的患者為32例（9%），患者轉(zhuǎn)科、科室病案信息不完善的患者為41例（11.5%），病案書寫不規(guī)范的患者為18例（5%），死亡病例討論的患者為1例（0.28%），見表1。

2.2 比較兩組普通病案7日歸檔率

對照組患者的普通病案7日歸檔率為 33.2 %（103例），明顯低于觀察組病案歸檔率87%（309例），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 電子病案在運(yùn)用期間存在的問題

在電子病案運(yùn)用于醫(yī)院檔案管理中時(shí)，存在部分問題影響管理質(zhì)量，因此需要對此類問題進(jìn)行詳細(xì)的分析。①醫(yī)院管理部門缺乏明確管理政策，并且管理人員對電子病案認(rèn)識不足：實(shí)際上計(jì)生委發(fā)布的關(guān)于《電子病案系統(tǒng)功能規(guī)范》等文件僅對電子病案的使用規(guī)范進(jìn)行確定，但是未關(guān)注到電子病案中存在的細(xì)節(jié)性問題，因此導(dǎo)致在實(shí)際應(yīng)用時(shí)缺少操作性。此外，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在受到傳統(tǒng)病案管理的影響下，對電子病案認(rèn)識度不足，認(rèn)為電子病案近采用文字編輯軟件制作后打印出來進(jìn)行保存;而實(shí)際上電子病案主要是對患者的入院后就診信息、健康信息等進(jìn)行匯總，但是電子病案的建立離不開完善的醫(yī)療信息系統(tǒng);其具有對患者信息進(jìn)行長時(shí)間保存、管理的作用，但是若醫(yī)護(hù)人員對電子病案缺乏全面、正確的認(rèn)識，則可能導(dǎo)致電子病案在醫(yī)院管理中的作用無法充分發(fā)揮。②電子檔案在管理期間存在的風(fēng)險(xiǎn)問題：由于電子病案主要儲存與傳遞均在計(jì)算機(jī)中完成，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)屬于較開放的平臺，每個(gè)授權(quán)用戶均可對電子病案進(jìn)行訪問，但是在開放性的便利條件下，信息安全也存在一定的問題。雖然伴隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷地發(fā)展，現(xiàn)目前對計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全管理中，存在防火墻、殺毒軟件等方式進(jìn)行管理，存在一定的安全性，但是在黑客、網(wǎng)絡(luò)漏洞的影響下，則可能導(dǎo)致電子病案信息可能會出現(xiàn)破壞、泄露等情況，因此電子檔案管理也是非常棘手問題之一。同時(shí)由于尚未完善安全保密機(jī)制，包括對病案的輸入、修改、提取等工作，未對管理權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格地身份識別，因而造成電子病案缺少安全保密性，導(dǎo)致患者的隱私信息可能會出現(xiàn)泄漏。此外，若醫(yī)護(hù)人員在使用期間，未嚴(yán)格地按照操作規(guī)范及要求進(jìn)行管理，則可能造成電子病案出現(xiàn)人為損壞或意識，例如在住院時(shí)間較長患者中，病案資料復(fù)雜，若保存期間醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格地按照規(guī)定程度進(jìn)行操作，則可能造成電子病案未正確地進(jìn)行保存，從而出現(xiàn)丟失情況。③電子病案法律地位模糊：傳統(tǒng)手寫病案主要通過對主治醫(yī)生的字體進(jìn)行辨認(rèn)，從而確定病案真?zhèn)吻闆r，電子病案則主要由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行生成，并且存在易刪除、易修改、易復(fù)制等缺點(diǎn)，導(dǎo)致病案欠缺真實(shí)性，更加容易引起醫(yī)療糾紛事件發(fā)生，因此導(dǎo)致電子病案的運(yùn)用存在欠缺。

3.2 電子病案管理運(yùn)用措施

在針對電子病案管理中存在的問題進(jìn)行分析后，采取有效針對性措施進(jìn)行處理，可提高病案管理準(zhǔn)確性，確保達(dá)到最佳管理效果。①確定信息技術(shù)在醫(yī)療活動(dòng)中的使用，樹立對電子病案的正確認(rèn)識：電子病案主要通過信息化設(shè)備進(jìn)行管理，具有明顯的信息化特征，主要儲存方式為數(shù)字代碼，并且通過計(jì)算機(jī)設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)信息傳遞，在計(jì)算機(jī)終端系統(tǒng)中進(jìn)行展示，從而達(dá)到客戶的需求滿足。電子病案主要將患者就醫(yī)期間的各項(xiàng)信息進(jìn)行匯總，將其上傳至云共享，便于醫(yī)院內(nèi)各科室對患者的病案信息進(jìn)行提取與查詢。電子病案不僅具有傳統(tǒng)病案的各項(xiàng)基礎(chǔ)功能，同時(shí)在臨床決策、病案研討、醫(yī)院運(yùn)營等方面也具有關(guān)鍵性作用，因此加強(qiáng)對病案室管理人員及全體醫(yī)護(hù)人員的管理意識，能夠?qū)﹄娮硬“高M(jìn)行合理地運(yùn)用，并且掌握正確操作方式，從而確保能夠更好地服務(wù)與臨床科研項(xiàng)目中。②建立完善的安全保障體系：電子病案的出現(xiàn)一定程度上解決傳統(tǒng)病案儲存難度大的問題，同時(shí)還能達(dá)到醫(yī)療資源信息實(shí)時(shí)共享。將共享信息平臺作為載體，讓國家衛(wèi)生部門對電子病案的記載方式、使用方式進(jìn)行規(guī)范與要求，并且保證管理人員能夠完全按照規(guī)定要求進(jìn)行操作，從而確保數(shù)據(jù)真實(shí)性。給予計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)存在的漏洞問題，則需要增強(qiáng)防火墻作用，從而確保電子病案在儲存期間的安全性;此外醫(yī)院需要加強(qiáng)對病案查詢、修改的安全性，對病案修改、提取權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)置，若出現(xiàn)電子病案出現(xiàn)泄漏情況，則可直接將其內(nèi)容調(diào)整為亂碼，讓非法進(jìn)入系統(tǒng)的用戶無法對病案信息進(jìn)行查閱。此外還需要做好電子病案數(shù)據(jù)備份，以免在升級時(shí)出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失情況。③確定電子病案法律地位，保證電子病案準(zhǔn)確性：在確保電子病案的真實(shí)性后，才能確保其受法律保護(hù)。在進(jìn)行電子病案管理時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行身份識別后進(jìn)入電子病案系統(tǒng)，在護(hù)士、主治醫(yī)生將電子病案書寫完成后，需要進(jìn)行電子簽名，才能確保該病案的合法性，也能給予電子病案獨(dú)特的屬性，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，可利用電子病案作為證據(jù)之一，從而保證醫(yī)院及患者的合法利益。同時(shí)在對電子病案進(jìn)行修改時(shí)，需要保留修改痕跡，包括書寫修改內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間等，確保電子病案的真實(shí)性。

3.3 小結(jié)

伴隨著人們生活質(zhì)量水平不斷地提高，人們對于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也有著更高的要求，醫(yī)院病案管理水平不但會影響醫(yī)院的服務(wù)水平，還與醫(yī)院的整體發(fā)展產(chǎn)生密切的聯(lián)系。目前，在利用傳統(tǒng)病案管理時(shí)，病案室管理人員需要對各科室的患者病案信息進(jìn)行收集、分析、匯總，工作量較大并且整理難度較大，因此導(dǎo)致病案管理效率較低。電子病案彌補(bǔ)傳統(tǒng)病案管理的缺陷，合理地運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、信息化方式，能夠通過更加準(zhǔn)確地對病案進(jìn)行分析、歸檔、查閱，讓管理人員工作量減少，提高檔案管理速度，同時(shí)還能對醫(yī)院資源進(jìn)行合理地配置，有效地節(jié)約醫(yī)院資源，提高病案利用效率;同時(shí)還能對電子檔案進(jìn)行長時(shí)間的儲存，同時(shí)在做好安全防護(hù)情況下，能夠有效地避免病案出現(xiàn)遺失，患者信息泄露等情況，確保電子檔案儲存安全性。本研究結(jié)果顯示，在對照組患者的病案超期未歸檔情況進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師因公事或私事無法進(jìn)行病案簽字為86例，病案存在缺陷為94例，患者轉(zhuǎn)科、科室病案信息不完善為187例，病案書寫不規(guī)范為37例，死亡病例討論為0例;對照組普通病案7日歸檔率為 33.2%，明顯低于觀察組病案歸檔率87%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，在對病案出現(xiàn)的問題進(jìn)行仔細(xì)地分析并采取針對性處理措施后，可有效地解決病案未及時(shí)歸檔情況，并且還能確保病案書寫、管理的正確性，還能督促主治醫(yī)生、管理人員規(guī)范對病案管理的書寫，提高電子病案管理質(zhì)量水平。

綜上，在醫(yī)院現(xiàn)代病案管理中，采用電子病案管理可提高病案管理的效率;在出現(xiàn)電子病案管理問題時(shí)，則需要采取針對性措施進(jìn)行干預(yù)，才能充分發(fā)揮電子病案的作用，讓電子病案逐漸地向信息化轉(zhuǎn)變。