Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理特征分析

許 靜，馬 磊，樊漪波，杜丹鳳，顏 彬

(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院 a.病理科；b.麻醉科，廣東 深圳 518000)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是一類起源于濾泡上皮細(xì)胞的常見(jiàn)惡性腫瘤，Warthin瘤又名腺淋巴瘤，好發(fā)于涎腺，一種具有類似涎腺Warthin瘤特征的，但與甲狀腺乳頭狀癌在細(xì)胞和組織學(xué)特征方面有所不同的罕見(jiàn)變異亞型，于1995年由Apel等[1]描述，2017年第四版WHO內(nèi)分泌器官腫瘤分類正式將其命名為Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌(Warthin-like papillary thyroid carcinoma，WLPTC)[2]。本文研究17例WLPTC的臨床病理特征，為PTC的亞型鑒別及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2002年1月至2020年3月深圳市人民醫(yī)院病理科惡性甲狀腺腫瘤切片，重新閱片并篩選出具有WLPTC特征的病例17例，按照新版WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核。臨床及影像學(xué)資料由本院影像科提供，隨訪截至2020年11月30日。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)HE及免疫組織化學(xué)檢測(cè) 使用3.7%中性甲醛液固定標(biāo)本，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡下觀察，使用Ventana Benchmark Ultra全自動(dòng)免疫組織化學(xué)儀(購(gòu)于Roche Ventana公司)進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)。所用一抗包括CK、CK19、TTF-1、Galectin-3、Mesothelia、CK5/6、P40、CD21、CD20、CD3、CD38、CD138、IGg4購(gòu)于Abcam公司，用已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照。

1.2.2BRAF V600E及RAS(KRAS/NRAS/HRAS)基因檢測(cè) 使用QIAamp DNA Micro Kit提取穿刺標(biāo)本DNA。使用QIAamp DNAFFPE Tissue Kit提組織標(biāo)本腫瘤組織的DNA，根據(jù)人BRAF及RAS基因的突變檢測(cè)試劑盒(購(gòu)于艾德生物)操作，使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR進(jìn)行檢測(cè)，分析 CT值判斷突變情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征17例中包括男3例(18%)，女14例(82%)，男女比1∶4，年齡26～57歲。腫瘤直徑0.5～3.2 cm。發(fā)生部位甲狀腺左葉6例，右葉11例。超聲提示實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)回聲不均，TIRADS 5級(jí)，部分病例伴有鈣化。17例患者中11例(65%)伴橋本甲狀腺炎，6例(35%)鏡下見(jiàn)被膜累犯，6例(35%)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

2.2 WLPTC的病理學(xué)特征

2.2.1細(xì)針穿刺細(xì)胞特征 其中11例(65%)鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈乳頭、小簇狀分布，圓形，胞漿嗜酸，磨玻璃核，偶見(jiàn)核溝、核仁及假包涵體；散在多量淋巴細(xì)胞，Bethesda V～VI類。見(jiàn)圖1。

圖1 細(xì)針穿刺細(xì)胞涂片(HE，×40) a：成簇的乳頭狀結(jié)構(gòu)；b：核溝、核內(nèi)假包涵體，背景多量淋巴細(xì)胞

2.2.2大體特征 術(shù)中冰凍肉眼觀察17例均為單發(fā)，大體呈灰紅色，有3例(17%)見(jiàn)囊腔形成，其余切面可見(jiàn)灰白結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界清楚，表面可見(jiàn)細(xì)乳頭樣顆粒，直徑平均1.7 cm。

2.2.3組織學(xué)特征 17例患者組織病理形態(tài)學(xué)具有共同特征，見(jiàn)圖2。瘤細(xì)胞呈寬大的分支乳頭，表面襯覆雙層上皮，卵圓形，漿嗜酸，呈靴釘樣突起，可見(jiàn)核重疊、核溝、磨玻璃核及假包涵體等PTC核特征，間質(zhì)可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及散在漿細(xì)胞、Langerhans細(xì)胞，伴有淋巴濾泡形成。其中5例(30%)伴隨砂礫體結(jié)構(gòu)，11例(65%)周圍組織呈現(xiàn)橋本甲狀腺炎的背景，另有6例(35%)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)經(jīng)典的乳頭狀癌成分轉(zhuǎn)移而非WLPTC形態(tài)。

圖2 HE染色下WLPTC的鏡下病理特征 a：纖維囊腔包裹，伴多量砂粒體(×40)；b：寬大的乳頭，嗜酸性，靴釘樣突起(×100)；c：雙側(cè)排列的柱狀上皮，間質(zhì)富于淋巴細(xì)胞×100)；d：細(xì)長(zhǎng)的乳頭分支(×100)；e：毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)假包涵體(×200)

2.2.4免疫組織化學(xué) 腫瘤性上皮CK(+)、TTF-1(+)、CK19(+)、Galcetin-3彌漫強(qiáng)(+)陽(yáng)性率均為100%，MC(+)陽(yáng)性率60%、P53(+)陽(yáng)性率71%、TG(弱+)陽(yáng)性率35%、CD56(弱+)陽(yáng)性率30%、CK5/6(-)、P40(-)支持甲狀腺來(lái)源[3]。Ki-67指數(shù)約15%，乳頭間質(zhì)富含CD3(+)的T淋巴細(xì)胞和CD20(+)的B淋巴細(xì)胞；濾泡樹(shù)突細(xì)胞網(wǎng)CD21(+)，基質(zhì)中散在CD38、CD138、IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞(15個(gè)/HPF)及Langerhans細(xì)胞CD163和CD68(+)。見(jiàn)圖3。

圖3 WLPTC的免疫組織化學(xué)特征 a：TTF-1在腫瘤上皮細(xì)胞中的表達(dá)；b：TTF-1在腫瘤上皮細(xì)胞中的表達(dá)；c：Glaectin-3在腫瘤上皮細(xì)胞中的表達(dá)；d：CD3在間質(zhì)淋巴細(xì)胞中的表達(dá)；e：CD20在間質(zhì)淋巴細(xì)胞中的表達(dá)；f：IGg4在淋巴間質(zhì)的表達(dá)(×100)

2.2.5基因突變檢測(cè) 從穿刺細(xì)胞及石蠟組織中提取DNA，利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)BRAF V600E及RAS(KRAS/NRAS/HRAS)的突變情況，結(jié)果17例(100%)均存在BRAF V600E突變，見(jiàn)圖4。未檢測(cè)到RAS基因突變。

圖4 BRAF V600E存在基因突變

2.3 隨訪結(jié)果17例患者手術(shù)切除甲狀腺，截止目前所有病例均定期觀察隨診(術(shù)后8～196個(gè)月)，術(shù)后狀況良好，部分病例行碘131治療，均無(wú)復(fù)發(fā)或新發(fā)轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌是一種特殊類型的PTC，具有特征性的病理、分子及免疫表達(dá)，國(guó)內(nèi)外僅見(jiàn)少量文獻(xiàn)報(bào)告[4～7]。既往研究顯示W(wǎng)LPTC比經(jīng)典型PTC年齡稍輕，在20～75歲，中位年齡45歲，男∶女比為1∶2，年輕女性多見(jiàn)，左、右甲狀腺及峽部均可發(fā)生，本組17例82%為女性，平均37歲，血清學(xué)檢查示10例甲狀腺功能異常，6例(35%)出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，局部可見(jiàn)浸潤(rùn)周圍組織，11例(65%)伴橋本甲狀腺炎，提示可能與機(jī)體的免疫力失調(diào)有關(guān)。D′Antonio等[8]評(píng)估3例WLPTC與PTC的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌與PTC同樣表達(dá)RET/PTC抗體，提示這是另一種PTC的變異型，間質(zhì)內(nèi)豐富的漿細(xì)胞可以產(chǎn)生IGF-1作用于上皮細(xì)胞的受體，從而導(dǎo)致胞漿的嗜酸性變，導(dǎo)致Warthin瘤樣結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)。

通過(guò)鏡下歸納WLPTC具備下面形態(tài)特點(diǎn)：①寬大的乳頭，表面襯覆兩層上皮；②胞漿嗜酸，伴高細(xì)胞形態(tài)；③核重疊、核溝，核漿比大，核磨玻璃樣、核內(nèi)假包涵體；④乳頭間質(zhì)富含淋巴組織；⑤周圍常伴橋本甲狀腺炎背景，其中3例(17%)呈囊性，5例(30%)伴特殊砂粒體結(jié)構(gòu)。另外11例(65%)在細(xì)針穿刺涂片中觀察到在反應(yīng)性的淋巴細(xì)胞背景中3維致密的乳頭碎片，細(xì)胞簇具有豐富的嗜酸性胞漿、核偏位，表現(xiàn)出PTC和橋本甲狀腺炎的組合，本組研究表明60%以上病例周圍背景伴橋本甲狀腺炎，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9，10]。通過(guò)對(duì)該病例病理特征研究，為甲狀腺腫瘤的細(xì)胞穿刺診斷積累了經(jīng)驗(yàn)。

此外WLPTC在術(shù)中冰凍診斷時(shí)極易與以下特征相似的幾種腫瘤相混淆[11]：①具有高細(xì)胞特征的甲狀腺乳頭狀癌：腫瘤細(xì)胞高為寬的2～3倍，且至少30%的腫瘤細(xì)胞符合標(biāo)準(zhǔn)，間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞，侵襲性高，易甲狀腺外侵犯。②具有柱狀細(xì)胞的甲狀腺乳頭狀癌：假?gòu)?fù)層排列的柱狀上皮，核上或核下可見(jiàn)分泌空泡，似分泌期子宮內(nèi)膜和腺癌，缺乏間質(zhì)淋巴浸潤(rùn)。③彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌：瘤細(xì)胞呈小簇，具有經(jīng)典的PTC核，間質(zhì)伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并彌漫纖維化，富含砂礫體結(jié)構(gòu)。④濾泡癌：偶見(jiàn)乳頭結(jié)構(gòu)，但不具有PTC核特征，易侵犯周圍組織，預(yù)后差。⑤橋本甲狀腺炎：中年女性多見(jiàn)，背景富含淋巴，可見(jiàn)濾泡形成，不具有Warthin瘤樣結(jié)構(gòu)及PTC核特征。⑥腮腺外Warthin瘤：高柱狀嗜酸性細(xì)胞，腔內(nèi)含紅染物質(zhì)，免疫組化TTF-1、TG、CK19、Galcetin-3、MC、CyclinD1、EMA陽(yáng)性對(duì)鑒別是否甲狀腺源性有幫助。⑦惡性淋巴瘤：甲狀腺結(jié)構(gòu)被腫瘤組織浸潤(rùn)性破壞，缺乏乳頭狀形態(tài)，間質(zhì)CD3或CD20廣泛表達(dá)。在術(shù)中冰凍診斷時(shí)，周圍橋本甲狀腺炎的間質(zhì)中濾泡結(jié)構(gòu)常被淋巴細(xì)胞破壞，再生的濾泡上皮具有非典型性，部分上皮細(xì)胞混雜在淋巴組織內(nèi)，類似轉(zhuǎn)移性腺癌的形態(tài)，極易誤診。因此通過(guò)認(rèn)識(shí)該亞型的特點(diǎn)，對(duì)提升該腫瘤的冰凍準(zhǔn)確性尤為重要。

在分子遺傳學(xué)方面BRAF和RAS基因的突變往往與甲狀腺癌相關(guān)，以V600E為常見(jiàn)，突變率>80%，RAS基因突變率低，約為10%[12]。本組研究發(fā)現(xiàn)，WLPTC的BRAF V600E突變比例為17/17(100%)；而未檢測(cè)到RAS基因突變。Han等[13]通過(guò)DNA測(cè)序同時(shí)檢測(cè)到BRAFV600E和V600K的雙重點(diǎn)突變，表明這兩個(gè)激活點(diǎn)突變可相互配合并參與WLPTC的致癌作用。最新研究Maffini等[14]報(bào)道1例出現(xiàn)彌漫性硬化的間質(zhì)的形態(tài)，并且檢測(cè)到腫瘤在RET基因中包含BRAF V600E和一個(gè)涉及RET外顯子的新突變，推測(cè)該RET變異可能具有潛在的致癌活性。

本組研究表明WLPTC的乳頭間質(zhì)內(nèi)具有豐富的淋巴細(xì)胞背景，由B、T細(xì)胞、表達(dá)IgG4的漿細(xì)胞及散在Langerhans細(xì)胞組成，可能與橋本氏甲狀腺炎背景相關(guān)，間質(zhì)豐富淋巴細(xì)胞基質(zhì)可作為預(yù)后良好的指標(biāo)[15]，本組17例病例可以觀察到間質(zhì)主要為T淋巴細(xì)胞，部分乳頭形成淋巴濾泡，含有數(shù)量較多表達(dá)CD138、CD38、IgG4的漿細(xì)胞。Sahoo等[16]最新報(bào)道了1例45歲女性患者，結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉，直徑約4.3 cm，侵犯同側(cè)喉神經(jīng)，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管累犯，行手術(shù)及放射性碘治療，4年隨診無(wú)復(fù)發(fā)。需要引起注意的是甲狀腺乳頭狀癌具有異質(zhì)性，當(dāng)含有去分化或肉瘤樣區(qū)域時(shí)，提示預(yù)后差或更具侵襲性。Amico等[17]描述了1例79歲老年女性患者，腫瘤直徑約6 cm，含有肉瘤樣癌成分，并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨訪3年后腫瘤復(fù)發(fā)；Lam等[18]也報(bào)道了1例女性患者74歲，直徑約3.5 cm，部分區(qū)域呈現(xiàn)去分化肉瘤樣形態(tài)，術(shù)后隨訪15個(gè)月死亡。表明當(dāng)大小>3 cm或年齡>70歲的老年女性患者，組織應(yīng)充分取材，避免遺漏惡性間葉肉瘤樣成分。

在臨床治療及預(yù)后方面，手術(shù)切除仍是首選，對(duì)于有侵犯周圍包膜或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，術(shù)后輔以碘131治療，回顧文獻(xiàn)已報(bào)道WLPTC轉(zhuǎn)移率均低于經(jīng)典乳頭狀癌。本組研究病例經(jīng)過(guò)8～196個(gè)月的隨診觀察，均未復(fù)發(fā)。

綜上所述Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌是一種臨床罕見(jiàn)的類型，通過(guò)本組病例的臨床病理特征、鑒別診斷、分子特征及預(yù)后的分析和討論，充分認(rèn)識(shí)并了解這一腫瘤的特殊性，對(duì)提升細(xì)針穿刺及術(shù)中冰凍診斷的準(zhǔn)確性非常重要，為深入闡明這類腫瘤的生物學(xué)行為，仍需通過(guò)積累更多病例及長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步探究。