冠狀動(dòng)脈血管成像檢查聯(lián)合動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的診斷價(jià)值

王周璇，張仕勇，鄧?guó)櫫x，易 青，李興輝，李 倩

(1.四川省德陽市人民醫(yī)院 a.放射科，b.心內(nèi)科，四川 德陽 618000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000；3.重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院/重慶市急救醫(yī)療中心核醫(yī)學(xué)科，重慶 400014)

急性心肌梗死已成為全球關(guān)注的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問題，主要與高血壓、高血脂、糖尿病或不良生活方式等息息相關(guān)[1]，根據(jù)心電圖，臨床中將其分為ST段抬高型(STEMI)和非ST段抬高型(NSTEMI)心肌梗死[2]。STEMI心肌梗死主要由于冠狀動(dòng)脈血管供血不足或易損斑塊破裂形成急性血栓致突然供血中斷引起的一類心肌缺血壞死性心臟疾病，具有起病急、病情重、致殘率及死亡率高的特點(diǎn)，因此對(duì)于STEMI心肌梗死應(yīng)采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療的診療方案[3]。STEMI心肌梗死應(yīng)及早明確阻塞的罪犯血管，既往采取臨床癥狀與心電圖檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行判斷，但準(zhǔn)確率有待提高[4]。本研究回顧性分析我院2017年1月至2019年12月常規(guī)心電圖示STEMI心肌梗死患者的DCG、冠狀動(dòng)脈CTA及冠狀動(dòng)脈造影(CAG)影像資料，以CAG定位罪犯血管為金標(biāo)準(zhǔn)，旨在探討冠狀動(dòng)脈CTA、DCG及其聯(lián)合應(yīng)用檢查對(duì)STEMI心肌梗死罪犯血管定位中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料以急性心肌梗死全球統(tǒng)一定義及STEMI心肌梗死診斷指南為標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)德陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2017年1月21日至2019年12月31日在我院常規(guī)心電圖顯示STEMI心肌梗死且存在DCG、冠狀動(dòng)脈CTA及CAG影像資料的患者194例，所有患者檢查均取得知情同意。排除碘對(duì)比劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、心律不齊、急性心包炎、急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、左室室壁瘤、早期復(fù)極、預(yù)激綜合征、資料不完整、依從性差等患者。最終以CAG定位罪犯血管為金標(biāo)準(zhǔn)確診STEMI心肌梗死者179例，其中男94例、女85例，年齡46～87歲[(57.13±8.25)歲]，合并高血壓者71例(39.66%)，合并糖尿病53例(29.61%)，合并高脂血癥76例(42.46%)，存在吸煙史者53例(29.61%)。

1.2 方法①心電圖檢查：DMS及麥迪克斯心電工作站提供的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖以及北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司提供的動(dòng)態(tài)心電記錄儀(型號(hào)CT-082)行心電圖檢查。規(guī)范常規(guī)心電圖定位。動(dòng)態(tài)心電圖檢查取患者靜息狀態(tài)平臥位，然后開始對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)。②冠狀動(dòng)脈CTA：德國(guó)西門子SOMATOM Force第三代雙源CT檢測(cè)，于右肘正中靜脈埋置留置針，掃描時(shí)囑患者屏氣，根據(jù)碘對(duì)比劑追蹤技術(shù)進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)為參考管電壓100 kV、參考管電流288 mA、螺距3.2層間距1.0 mm、層厚0.75 mm，閾值設(shè)為100 Hu，掃描時(shí)間通常為5秒。掃描結(jié)束后將原始圖像傳輸至syngo.via后處理工作站，采取容積再現(xiàn)VR、最大密度投影MIP、曲面重組CPR等方法進(jìn)行后處理三維重建，經(jīng)過2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師(工作9年、15年)在不知最終結(jié)果的前提下進(jìn)行圖像分析和犯罪血管評(píng)估，如遇結(jié)論不一致，再由第三位醫(yī)師閱片分析，得出最后結(jié)果并記錄數(shù)據(jù)。③CAG檢查：飛利浦UNIQ FD20大平板數(shù)字減影機(jī)，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富(工作10年、12年)的心血管介入醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合操作，造影結(jié)果分別由1名介入治療專業(yè)主治醫(yī)師及1名影像診斷專業(yè)主治醫(yī)師在不知最終結(jié)果的前提下進(jìn)行犯罪血管評(píng)估，如遇結(jié)論不一致，再由第三位醫(yī)師閱片分析，得出最后結(jié)果并記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈CTA、DCG及其聯(lián)合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的準(zhǔn)確性以CAG定位罪犯血管為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析DCG、冠脈CTA及其聯(lián)合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的診斷準(zhǔn)確性。179例患者中DCG顯示陽性70.94%、陰性29.05%，假陽性15.08%，真陰性8.38%。冠脈CTA顯示陽性88.27%、陰性11.73%，假陽性4.47%，真陰性6.70%。冠脈CTA聯(lián)合DCG顯示陽性94.41%、陰性5.59%，假陽性1.12%，真陰性3.91%。見表1。

表1 冠脈CTA、DCG及其聯(lián)合檢查診斷STEMI心肌梗死的準(zhǔn)確性 (n)

2.2 冠脈CTA、DCG及其聯(lián)合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的效能以CAG定位罪犯血管為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示冠脈CTA聯(lián)合DCG診斷STEMI心肌梗死的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)應(yīng)用DCG或冠脈CTA檢查(P<0.05)。見表2。

表2 179例患者冠脈CTA、DCG及其聯(lián)合檢查診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的效能 (%)

2.3 冠脈CTA、DCG及其聯(lián)合檢查定位STEMI心肌梗死罪犯血管結(jié)果比較本研究共觀察582支冠狀動(dòng)脈血管，顯示罪犯血管245支。三種方法分別診斷LAD、LCX、RCA罪犯血管定位準(zhǔn)確性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中冠脈CTA聯(lián)合DCG診斷LAD、LCX、RCA罪犯血管定位準(zhǔn)確性明顯高于單獨(dú)應(yīng)用冠脈CTA或DCG(P<0.05)。見表3。

表3 179例患者冠脈CTA、DCG及其聯(lián)合檢查定位STEMI心肌梗死罪犯血管結(jié)果比較 [支(%)]

2.4 冠脈CTA、DCG、CAG檢查定位STEMI心肌梗死罪犯血管典型圖像分析患者，男，56歲。常規(guī)心電圖顯示P-P間期0.960～1.009 s，頻率59～63次/min，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面向上型及水平型抬高0.15～0.75 mV伴T波直立，STⅢ>STⅡ，I、aVR、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1～0.45 mV，考慮下壁、前側(cè)壁急性心肌梗死(圖1a)。動(dòng)態(tài)心電圖顯示P-P間期0.817～1.051 s，頻率57～73次/min，竇性心律不齊，Ⅱ、Ⅲ、avF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更加明顯，達(dá)0.25～11.5 mV，STⅢ>STⅡ，I、aVR、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段下移更加明顯，達(dá)0.25～0.7 mV(圖1b)。冠狀動(dòng)脈CTA圖像患者各段血管顯示清晰，LAD及RCA多發(fā)鈣化斑塊(圖2a)：LAD近端多發(fā)混合斑塊，血管分析中顯示患者LAD狹窄為10%～50%(圖2b)；RCA近端多發(fā)混合斑塊，血管分析中顯示患者LAD狹窄為10%～15%(圖2c)；患者進(jìn)行CAG確診LAD近端明顯狹窄，近端狹窄>50%(見圖2d)；進(jìn)行CAG后確診RCA近端狹窄約約10%(見圖2e)、遠(yuǎn)端多發(fā)狹窄約20%～30%(見圖2e)。

圖1 STEMI心肌梗死心電圖及DCG圖像 a：常規(guī)心電圖；b：動(dòng)態(tài)心電圖

圖2 STEMI心肌梗死冠狀動(dòng)脈CTA及CAG圖像 a：冠狀動(dòng)脈CTA檢查MIP圖；b：LAD-CTA檢查血管分析；c：RCA-CTA檢查血管分析；d：左冠狀動(dòng)脈CAG圖像；e：右冠狀動(dòng)脈CAG圖像

3 討論

心血管疾病致死率或致殘率已經(jīng)超過腦卒中等疾病，成為全球第一位威脅人們身體健康及生命安全的疾病。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，高脂飲食等生活習(xí)慣的改變，心血管疾病仍呈繼續(xù)攀升趨勢(shì)[6]。STEMI主要由于冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂后血小板聚集引起的血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全阻塞，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或者中斷，最終導(dǎo)致心肌缺血壞死，其通常起病急，治療策略為盡早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、充分開通梗死血管，從而才能起到挽救損傷的心肌[7]。近年來，隨著DCG、CTA及CAG檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，其已經(jīng)成為診斷STEMI心肌梗死罪犯血管不可或缺的檢查手段[8]。CAG是目前診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴且為有創(chuàng)操作、術(shù)后并發(fā)癥較多，故此臨床上廣泛開展受到一定限制[9]。心電圖、DCG臨床操作簡(jiǎn)單、方便且費(fèi)用低，但判斷STEMI心肌梗死罪犯血管準(zhǔn)確性受限于操作者技術(shù)水平、周圍電子儀器、患者狀態(tài)等因素干擾[10]。冠狀動(dòng)脈CTA可以客觀顯示血管狹窄情況，但對(duì)于易損斑塊的穩(wěn)定性、微循環(huán)完整性等因素?zé)o法全面評(píng)估[11]。既往認(rèn)為心電圖或DCG改變與實(shí)際冠狀動(dòng)脈梗死的罪犯血管無法形成一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致臨床工作中對(duì)于STEMI心肌梗死的罪犯血管找尋存在一定的難度[12]。本研究報(bào)道的DCG診斷冠心病的診斷靈敏度、特異度準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為70.94%、35.71%、73.20%、82.47%及22.39%，與前人研究基本相符[13]。CAG對(duì)于STEMI心肌梗死的罪犯血管的診斷無法大規(guī)模廣泛開展[14]，冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)一定程度克服心律不齊、呼吸偽影干擾、對(duì)比劑濃度等因素的干擾[15]。本研究有鑒于此，以CAG診斷STEMI心肌梗死的罪犯血管為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比分析冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查對(duì)STEMI心肌梗死罪犯血管的診斷價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈CTA診斷STEMI心肌梗死罪犯血管的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性分別為88.27%、60.00%、87.63%、95.18%及36.36%，而冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查對(duì)STEMI心肌梗死罪犯血管的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性明顯提高，分別為94.41%、77.78%、90.72%、98.83%及41.18%；對(duì)于245支罪犯血管定位的診斷，冠脈CTA聯(lián)合DCG準(zhǔn)確性分別為88.04%、93.24%及90.20%，較單一應(yīng)用DCG檢查或冠脈CTA診斷具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此對(duì)于STEMI心肌梗死罪犯血管的判讀采取冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查可以更加準(zhǔn)確判讀且能夠一定程度避免不必要的有創(chuàng)操作檢查。

冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性明顯高于單一檢查方法，可以明顯降低誤診率及漏診率，分析原因如下：①冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查可以對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查或DCG檢查STEMI心肌梗死罪犯血管陽性患者做進(jìn)一步篩查，以減少如進(jìn)食、情緒、活動(dòng)等因素造成ST段改變引起的誤診，從而降低誤診率；②冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合DCG檢查可以對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查或DCG檢查STEMI心肌梗死陰性病例進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)篩查，從而大大降低漏診率。

本研究存在的不足：冠狀動(dòng)脈CTA檢查聯(lián)合DCG檢查檢查存敏感性和特異性雖然明顯提高，但仍存在部分患者漏診的情況，接下來將借助于CT新技術(shù)彌補(bǔ)此項(xiàng)不足；研究總體樣本數(shù)量偏少，對(duì)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的影響，需要進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)量進(jìn)行研究。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈CTA或DCG檢查存在各種因素導(dǎo)致誤診或漏診現(xiàn)象，其聯(lián)合應(yīng)用有效補(bǔ)充DCG檢查時(shí)間長(zhǎng)、冠狀動(dòng)脈CTA呼吸偽影的缺點(diǎn)，全面評(píng)估STEMI心肌梗死罪犯血管的情況，因此二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于STEMI心肌梗死罪犯血管診斷中具有較高的診斷效能。