顧寧教授從痰濁辨治高脂血癥經(jīng)驗

左可可，顧 寧

顧寧教授從痰濁辨治高脂血癥經(jīng)驗

左可可，顧 寧

摘要：高脂血癥是臨床常見病、多發(fā)病，與冠心病、腦梗死等多種心腦血管疾病密切相關(guān)。顧寧教授認(rèn)為高脂血癥的中醫(yī)病因病機(jī)是各種原因所致的肝、脾、腎臟腑失調(diào)，三焦水道功能失常，痰濁中阻，常常兼見脾虛、血瘀，治療從痰濁入手，兼顧臟腑功能，辨證論治，注重一級、二級預(yù)防，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞：高脂血癥；痰濁；經(jīng)驗；顧寧；辨證論治

基金項目第二批江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項目[編號：蘇中醫(yī)科教〔2018〕4號]；南京市名中醫(yī)工作室建設(shè)項目[編號：寧衛(wèi)中醫(yī)〔2017〕8號]；南京市中醫(yī)藥青年衛(wèi)生人才項目(No.NJSZYYQNRC-2020-ZKK)

作者單位：南京市中醫(yī)院(南京 210022)

通訊作者顧寧，E-mail：Jsguning@163.com

引用信息左可可，顧寧.顧寧教授從痰濁辨治高脂血癥經(jīng)驗[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2469-2470.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.043

高脂血癥是指血清膽固醇(包括總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇)、三酰甘油升高，與多種心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的豐富性及多樣性，我國肥胖人口數(shù)量逐年上升，高脂血癥病人數(shù)量隨之增加，導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)病率不斷增長，且出現(xiàn)年輕化、低齡化趨勢。顧寧教授為南京市中醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才、南京市名中醫(yī)，擅長多種心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)多年，獲益良多，現(xiàn)將顧寧教授辨治高脂血癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)多為痰濁，兼見脾虛、血瘀

中醫(yī)學(xué)古籍中并無高脂血癥這一病名，但卻有其相關(guān)記載，多屬于“膏濁”“血濁”“痰濁”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“膏”“脂”“脂膜”的記載?！鹅`樞》中將肥胖之人分為“膏人”“肉人”“脂人”，認(rèn)為“膏人者縱腹垂腴，肉人者上下容大，脂人者雖脂不能大者”。《臨證指南醫(yī)案》提出痰與飲食濕濁密切相關(guān)，提出“蓋痰本飲食濕濁所化”，《奉時旨要》將“痰”與“飲”分開論述，認(rèn)為痰致病具有廣泛性，提出“然痰與飲不同，飲為水液，停積胸腹間，而痰則稠濁無處不到，凡五臟之傷，皆能致之”。《素問 通評虛實論》云：“凡治消痛，仆擊，偏枯接厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏梁之疾也?！闭f明過食肥甘可引起中風(fēng)、肢體偏枯、厥證等多種疾病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高脂血癥的發(fā)病及其作為危險因素所相關(guān)疾病具有相通之處。

現(xiàn)代眾多醫(yī)家認(rèn)為高脂血癥的病因病機(jī)多為“濕濁”“火毒”“痰瘀”等[1-3]。顧寧教授在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實踐及研究工作，認(rèn)為高脂血癥乃各種原因所致的肝、脾、腎臟腑失調(diào)，三焦水道功能失常，聚濕而成痰飲，痰飲內(nèi)停，阻滯于不同的部位，引起不同的臨床表現(xiàn)。正所謂“百病多因痰作祟”，痰濁既是水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，又是致病因素之一，痰濁日久，耗傷脾氣，導(dǎo)致脾虛，或痰濁阻于脈中，氣血運(yùn)行不暢，形成血瘀，其發(fā)病常常兼有脾虛或血瘀。顧寧教授將高脂血癥的病因病機(jī)總結(jié)為，①飲食不節(jié)：或嗜食肥甘厚味，或暴飲暴食，或飲酒過度，脾運(yùn)化功能失常，不能運(yùn)化水谷精微，水谷精微失于輸布，聚而為痰，釀生痰濁?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，內(nèi)濕從內(nèi)受……濕生痰”，說明痰濕由飲食不節(jié)所致。②飲食勞倦，脾虛濕盛：過度勞累后耗傷脾氣，氣虛則運(yùn)行無力，痰濁內(nèi)生?！毒霸廊珪酚涊d：“津液生于脾胃，濁則為痰，故痰生于脾土也”。③七情內(nèi)傷：七情內(nèi)傷，情志不暢，肝失疏泄，肝疏泄功能失常，木旺乘土，脾胃氣機(jī)升降功能異常，痰濁內(nèi)生。④腎陽不足：腎陽主水液蒸化，腎陽虧虛則蒸騰氣化功能失常，水液代謝障礙，聚濕而成痰飲。上述情況均可影響人體氣機(jī)，氣血不和，郁而不行，清化為濁，蓄積血中，濁存于血，皆污腦濁神，則致頭腦昏沉，記憶衰退，思維遲鈍。血濁還將導(dǎo)致痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，相兼為病。顧寧教授認(rèn)為“痰濁”與高脂血癥及其并發(fā)疾病(如高血壓、冠心病)均密切相關(guān)[4-5]，尤其應(yīng)當(dāng)重視。

2 辨證以痰濁中阻、脾虛濕盛為主，兼見血瘀，治以健脾燥濕化痰為大法

顧寧教授辨證高脂血癥時強(qiáng)調(diào)以痰濁中阻、脾虛濕盛為主，兼顧臟腑功能失調(diào)。認(rèn)為實證為痰濁中阻，可見形體肥胖、頭重如裹、胸悶、嘔惡痰涎、肢重、食少、舌胖、苔滑膩、脈滑。虛實夾雜者為脾虛濕盛，臨證見乏力、頭暈、胸悶、納呆、惡心、身困、脘脹，舌淡、體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱或濡緩。久病者兼有血瘀，臨證見胸脅脹悶，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦或澀。治療上從痰濁入手，痰濁中阻者，顧寧教授選擇荷葉、決明子、生山楂、絞股藍(lán)、陳皮、半夏、紅曲等藥物為主；脾虛濕盛者在上述藥物的基礎(chǔ)上加用茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、白扁豆、薏苡仁等健脾化濕藥物；痰瘀者在辨別虛實情況下加用行氣活血化瘀藥，如川芎、三七、紫丹參等；氣滯者選用川芎、厚樸、枳殼等，辨證論治，可見一斑。對于病程較長及處于鞏固期治療又難以長期堅持煎煮湯藥者，顧寧教授在辨證基礎(chǔ)上選取適宜藥物代茶飲，對于證型不典型的病人常常選用荷葉、生山楂、決明子、絞股藍(lán)等，以藥代茶，藥食同源，往往取得較好療效，且受到病人的認(rèn)可與肯定。

3 典型病案

病人，女，52歲，2019年9月就診，病人訴半年前體檢發(fā)現(xiàn)血清總膽固醇、三酰甘油水平偏高，曾經(jīng)服用氟伐他汀，但肝功能輕度異常，病人不愿再服用西藥降脂?？淘\：自覺時感頭昏，頭重如裹，伴有胃脘部脹滿不適，全身乏力，進(jìn)食后加重，偶有嘔吐清涎，胃納欠佳，小便調(diào)，大便黏，舌淡紅，苔白厚膩，脈濡滑。既往有高血壓病史。查體：血壓136/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血脂：總膽固醇6.56 mmol/L，三酰甘油3.68 mmol/L，低密度脂蛋白3.58 mmol/L，高密度脂蛋白1.20 mmol/L。西醫(yī)診斷：高脂血癥、高血壓??；中醫(yī)診斷：眩暈(痰濁中阻)。治以化痰降濁、益氣健脾。選用荷葉10 g(后下)，生山楂10 g，絞股藍(lán)10 g，新會皮9 g，法半夏9 g，云茯苓10 g，炒白術(shù)12 g，制蒼術(shù)15 g，潞黨參10 g，紫丹參10 g，炙甘草3 g，每日1劑，煎煮后分兩次溫服。2周后病人復(fù)診，癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有乏力、身體困重等表現(xiàn)，原方調(diào)整炒白術(shù)15 g、潞黨參15 g，加用白扁豆15 g，2周后再次隨診，病人頭暈乏力及身體困重癥狀改善，復(fù)查血脂，總膽固醇5.42 mmol/L，三酰甘油2.29 mmol/L，低密度脂蛋白2.81 mmol/L，高密度脂蛋白1.07 mmol/L。上方續(xù)服1個月后，取荷葉、生山楂、新會皮、絞股藍(lán)適量泡茶飲，囑病人進(jìn)一步調(diào)整生活方式，隨訪2個月，病人癥狀未發(fā)作，血脂控制尚可。

按：四診合參，該病人證屬痰濁中阻，兼有脾虛濕盛。病人形體偏豐，平素嗜食肥甘厚膩，且運(yùn)動較少，久之釀濕生痰，痰濁中阻，損傷脾胃，脾胃氣機(jī)不利，脾運(yùn)化功能失常，水谷精微輸布失常，痰濁上蒙清竅則發(fā)為頭昏，頭重如裹，痰濁困于中焦脾胃，則發(fā)為胃脘部脹滿不適，嘔吐清涎，進(jìn)食后加重。方中選用二陳湯為基礎(chǔ)方，燥濕化痰、理氣和中，加用荷葉，味苦澀，性平，功能清暑利濕，《本草綱目》中記載：“荷葉服之，令人瘦劣”。山楂，《本草綱目》云其“化飲食，消肉積……痰飲痞滿吞酸”，加用其消食化積，行氣散瘀。絞股藍(lán)甘苦寒，功能益氣健脾、化痰止咳。白術(shù)健脾益氣燥濕，《本草通玄》：“補(bǔ)脾胃之藥……故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也”。蒼術(shù)歸脾胃肝經(jīng)，功能燥濕健脾；《本草從新》關(guān)于黨參的記載，云其“補(bǔ)中益氣、和脾胃”，全方共奏燥濕化痰、健脾和中之功。

4 小 結(jié)

高脂血癥與臨床上多種疾病密切相關(guān)，尤其與動脈粥樣硬化性疾病(包含冠心病[6]、腦梗死[7]、頸動脈硬化[8]等)有關(guān)，并與糖尿病、胰腺炎[9]等發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。近年來，我國高脂血癥人群逐年增加，有研究預(yù)測，隨著膽固醇水平的增高，我國2010年—2030年心腦血管疾病患病率明顯增高[10]，改善生活方式，有效控制血脂異常，在心腦血管疾病的一級預(yù)防、二級預(yù)防中不可或缺。

目前，臨床上常用的他汀類和貝特類藥是降膽固醇及三酰甘油的主要藥物。研究表明，他汀類降脂藥有抗動脈粥樣硬化、抗炎癥等多種作用，可以降低冠心病的死亡率[11]。近年來研究表明，三酰甘油與動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險密不可分[12]。但他汀類和貝特類兩者合用時，肝損及橫紋肌溶解的風(fēng)險大大增加，對于部分危險分層較低的混合型高脂血癥或西藥不能耐受的病人，顧寧教授認(rèn)為中藥或中成藥干預(yù)能發(fā)揮更佳作用，而對于有多種并發(fā)癥的高危病人，以西藥聯(lián)合中藥治療更為適宜，臨證主張從健脾化痰著手，兼以活血化瘀，每每獲益良多。

(收稿日期：2020-04-11)

(本文編輯 王麗)