腦性癱瘓患兒肌肉深部刺激聯合肢體模塊化訓練的療效觀察

韋登飛，李銀華

腦性癱瘓患兒肌肉深部刺激聯合肢體模塊化訓練的療效觀察

韋登飛，李銀華

摘要：目的分析腦性癱瘓患兒在深部肌肉刺激基礎上強化肢體功能訓練的效果。方法回顧性分析天門市第一人民醫(yī)院102例腦性癱瘓患兒的臨床資料，根據訓練方式不同分為對照組(單純重復局部肌肉振動)和試驗組(單純重復局部肌肉振動基礎上進行肢體模塊化訓練)，每組51例。比較兩組干預前后Fugl-Meyer上肢運動功能評價(FMA-UE)評分、運動力指數(MI)、偏癱上肢功能測試量表(FTHUE-HK)評分、Barthel指數、粗大運動功能評估量表(GMFM)評分和步行能力(步寬、10 m步行時間)。結果干預后，試驗組MI、FTHUE-HK、GMFM評分、Barthel指數高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組步寬大于對照組，10 m步行時間小于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論腦性癱瘓患兒在使用深部肌肉刺激儀理療的基礎上強化上下肢功能訓練，有助于促進上下肢運動功能、粗大運動功能和日常生活活動能力的恢復。

關鍵詞：腦性癱瘓；兒童；功能鍛煉計劃；肌肉深部刺激；局部肌肉振動

作者單位：天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)

引用信息韋登飛，李銀華.腦性癱瘓患兒肌肉深部刺激聯合肢體模塊化訓練的療效觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2462-2465.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.041

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是患兒在發(fā)育早期，腦組織遭受非進行性病變(缺血、缺氧、感染等)或損傷，而產生的先天性運動功能障礙，突出表現為視覺、聽覺、運動功能障礙逐步加重[1]。當今醫(yī)療技術快速進步，臨床對高危兒搶救的成功率不斷提高，但腦性癱瘓患兒數量仍在增加，該病也是兒童殘障的主要原因，給患兒個體、家庭及社會造成極大負擔[2-3]。局部肌肉重復振動可通過對皮質感覺與運動代表區(qū)進行整合，從而輔助患兒局部肌肉恢復收縮功能，該康復模式簡單易行，在臨床上應用較廣泛[4]。但有學者指出，局部肌肉重復振動僅能獲得短期療效，若想降低患兒致殘率需要進行長期康復鍛煉[5-6]。本研究對腦性癱瘓患兒進行深部肌肉刺激的同時強化上下肢的功能訓練，取得了較好臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月—2019年12月天門市第一人民醫(yī)院102例腦性癱瘓住院治療患兒，研究期間患兒無死亡或脫失。診斷標準：參照《中國腦性癱瘓康復治療指南(2014年版)》[5]進行診斷。納入標準：年齡2～3歲；粗大運動功能分級(GMFCS)為Ⅳ級；肌肉無嚴重萎縮；生命體征穩(wěn)定，意識清楚，有語言表達能力，能夠配合完成康復評估。排除標準：有重要臟器或系統嚴重功能障礙的患兒；有先天畸形或遺傳疾病的患兒；有癲癇、顱內壓升高的患兒。根據患兒訓練方法不同分為對照組與試驗組，每組51例。兩組患兒臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。患兒家屬簽署知情同意書，本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準(審批號：醫(yī)倫2017070501)。

表1 兩組患兒臨床資料比較

1.2 訓練模式 兩組患兒接受同一醫(yī)療(康復)團隊的治療及康復干預，由于患兒年齡相對偏小，具體過程需在患兒家屬輔助下完成，事先需對家屬完成培訓，使其了解疾病基本知識、干預內容等。藥物使用劑量及頻次總體一致?？祻陀媱潊⒄铡吨袊X性癱瘓康復指南(2015年)》制定[5]。

1.2.1 對照組 采用單純重復局部肌肉振動。全程采用深部肌肉刺激儀(廣州市派康運動醫(yī)學有限公司，中國)治療，使用前設置輸出頻率60 Hz，振動頭伸縮距離6 mm。使用時將干凈的毛巾對折后覆蓋在治療部位，注意避開骨性標志。治療時沿著前臂橈側腕伸肌肌腱、上臂肱二頭肌、肩胛周圍肌群的順序逐步進行，將深部肌肉刺激儀(DMS)靜置維持或扳機點為中心進行滑動治療，每個部位停留大約100 s，每次重復3組，每組之間間隔50 s[7-8]。治療全程將輸出頻率控制在病人感覺無痛、能耐受的范圍。

1.2.2 試驗組 在對照組重復局部肌肉振動的基礎上進行肢體模塊化訓練。重復局部肌肉振動方法同對照組，在此基礎上指導、輔助患兒進行肢體模塊化訓練。模塊化訓練是根據患兒訓練部位的不同區(qū)別開展康復訓練。①上肢訓練：初期采取輕度鍛煉，包括手指屈伸、腕關節(jié)活動等，每次鍛煉時間保持在110 s，每日5次。間隔3 d后增加鍛煉內容，包括屈肘運動，每次30～60個，每日4次。5 d后再繼續(xù)增加內容，包括繞肩、摸耳朵、上舉等動作，每次10～20 min[9]。②下肢訓練：屈膝練習，每次30 min，每日5次；保持平躺姿勢，雙腿伸直，足后跟往后蹬的同時將腿抬到30°，每次保持5 s，再緩慢放下，每組20次，每天5組[10]。③行走鍛煉：在家屬攙扶下，保持正確的跨姿，逐漸開始行走練習，后期可根據恢復情況讓患兒自主練習。訓練結束，康復人員對患兒下肢肌肉進行按摩，以加強局部組織血液循環(huán)，防止萎縮。每次按摩30 min，每日3次或4次[11]?？祻蛨F隊每日記錄患兒訓練情況，每7 d進行一次全面總結，并不斷調整訓練強度及內容。

兩組康復訓練周期均為90 d，前30 d在院內完成，后60 d在康復團隊指導下居家完成。

1.3 觀察指標 兩組各指標均于干預前、干預后90 d進行評估。

1.3.1 Fugl-Meyer上肢運動功能評價(FMA-UE)評分 該量表通過33個評價維度對測試對象上肢運動功能進行綜合評定，每個維度均設置0～2分評分標準，累積最高分66分，總分越高說明上肢功能相對越好[12]。

1.3.2 運動力指數(MI) 該量表通過3個評價維度對測試對象抓捏、屈肘、外展肩關節(jié)功能進行綜合評定，每個維度滿分33分，得分高表示運動功能相對正常[13]。

1.3.3 偏癱上肢功能測試量表(FTHUE-HK)評分 該量表共12個評價維度，每個維度均設置1～7分評分標準，總分越高表示上肢和肌肉的自由活動能力越好[14]。

1.3.4 日常生活活動能力(Barthel指數) 該量表共10個評價維度，累積得分越高說明肢體障礙程度越低。

1.3.5 粗大運動功能評估量表(GMFM)評分 該量表共5個評價維度，分別是臥位與翻身(17個條目，得分0～51分)；坐位(20個條目，得分0～60分)；爬與跪(14個條目，得分0～42分)；站立位(13個條目，得分0～39分)；行走、爬、跳(24個條目，得分0～72分)。求和得到總粗分，標準化為百分制，標準分=總粗分×0.38，得分越高表示運動能力越好。

1.3.6 步寬、10 m步行時間 采用足印分析法進行步態(tài)分析，量化獲取步寬。采用10 m步行測試方法評定出10 m步行時間。

2 結 果

2.1 兩組患兒干預前后FMA-UE、MI、FTHUE-HK評分比較 干預前，兩組FMA-UE、MI、FTHUE-HK評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組MI、FTHUE-HK評分明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后FMA-UE、MI、FTHUE-HK評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組患兒干預前后Barthel指數、GMFM評分比較 干預前，兩組Barthel指數、GMFM評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，試驗組Barthel指數、GMFM評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

單位：分

2.3 兩組干預前后步寬和10 m步行時間比較 干預前，兩組步寬、 10 m步行時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后，試驗組步寬大于對照組，10 m步行時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

3 討 論

腦性癱瘓雖對患兒生長發(fā)育影響極大，但在發(fā)病早期進行科學干預及鍛煉，可阻斷大腦進行性損傷，從而有效改善中樞性運動障礙、活動受限等癥候群。據流行病學調查數據顯示，我國兒童腦性癱瘓患病率超過0.43%，農村和城市患病率差異較大，患兒發(fā)病后的康復效果差別明顯[14-15]。主要與醫(yī)療條件、家庭經濟等客觀因素有關，部分患兒由于康復效果有限、周期拖延，最終錯過最佳康復年齡。

本研究發(fā)現干預后兩組患兒MI、FTHUE-HK評分均較干預前明顯增加。分析原因為，局部肌肉振動通過組織刺激來加強肌肉收縮，同時促進局部血液循環(huán)，進而進行性增強患兒肌肉力量。還有學者指出，反復進行肌肉刺激可增強肌肉的穩(wěn)定狀態(tài)，從而為協調上下肢的發(fā)力創(chuàng)造支點，進而促使患兒在力量產生、傳遞、控制等方面均達到理想化狀態(tài)[15-16]。本研究結果還顯示，試驗組患兒MI、FTHUE-HK評分均明顯高于對照組(P<0.05)，說明試驗組患兒的運功功能恢復情況優(yōu)于對照組。肌肉振動僅能實現激活效用，若在肌肉功能最佳狀態(tài)下無法配合規(guī)律訓練，則無法抑制異常的肌張力，實現抗痙攣的作用。運動功能恢復是一個復雜的、多種因素交互影響干預的過程，大腦重組的潛在機制似乎與軸突突觸數量增加以及潛在神經通路再開放有關系，且大腦損傷后，神經系統會發(fā)生一些代償性、適應性改變[17-18]。局部肌肉振動基礎上進行肢體模塊化訓練將軀體感覺刺激作為外界出入信號，輔以規(guī)律動作和固定強度的訓練，從而不斷增強局部肌肉對大腦的正向反饋，提升患兒運動功能。

本研究結果顯示，干預后試驗組患兒Barthel指數、GMFM評分明顯高于對照組。對照組使用的局部肌肉振動療法絕大多數時間以低振幅刺激為主，其激活的Ⅰa類纖維利于患兒腦部皮質軀體感覺代表區(qū)和運動代表區(qū)功能恢復，該方法對失活肌纖維影響有限[19]。試驗組干預方法輔以規(guī)律性、模塊化的訓練，能集中患兒的有限體力，重點活絡關鍵肌群，盡可能恢復患兒的“振動張力反射”[20]，最終增強受刺激部位的肌肉收縮力。同時，由于被動的振動刺激與主動的康復訓練進行了有機結合，這將有助于本體感覺輸入與皮質內興奮性輸出實現交互，最終影響到患兒皮質脊髓束的生理功能。肢體模塊化訓練也需要著重注意如下問題，康復團隊需根據患兒病情進展來精準控制訓練強度、訓練時間，對存在的問題做到及時發(fā)現和及時更正，確?？祻湾憻挼男Ч鰪娍祻湾憻挼挠行?。出院后則主要由患兒家屬參與日常訓練或督促，有助于提升康復鍛煉的持續(xù)性[21]。

本研究結果顯示，試驗組患兒10 m步行時間短于對照組，說明試驗組患兒步行速度明顯優(yōu)于對照組。分析原因，試驗組患兒在初期的下肢訓練中處于臥姿狀態(tài)，屈膝、后蹬等動作能夠幫助患兒改善局部的血液循環(huán)，增強腿部和髖關節(jié)肌肉力量，在后期的行走康復訓練中，大部分的活動都在直立位執(zhí)行，增進了全身的血液循環(huán)，增強了關節(jié)的穩(wěn)定性和關節(jié)活動度，身體平衡性增強，有效緩解了患兒運動的協調性問題并增強了功能性力量，這種康復效果是顯著而遞進的[22]；其次，腦性癱瘓兒童多存在不同程度的肌力下降或肌肉萎縮，通過功能鍛煉可以增加髖關節(jié)周圍肌肉力量，提高對需氧運動的耐力，還能幫助患兒規(guī)范地進行鍛煉，避免了康復鍛煉的盲目性，減少問題的產生，包括消除或緩解疼痛、增加關節(jié)活動范圍等，讓患兒在盡可能短的時間內獲得較好的步長和步速。

本研究初步闡述了腦性癱瘓幼兒在肌肉深部刺激基礎上進行肢體模塊化訓練的有效性，但也有諸多不足之處。首先，本研究為回顧性研究，納入病例數及研究時間均有限，后續(xù)前瞻性研究需進行多中心調查；其次，本研究主要通過量表評分來評估患兒運動功能及恢復狀況，無法探究患兒運動功能提高的深層次機制；最后，重復局部肌肉振動、肢體模塊化訓練為兩套相對獨立的訓練方法，其聯用產生的療效優(yōu)勢是簡單的疊加效應還是協同效應，后續(xù)研究也需要進一步深入探究，將有助于制定、修訂更為科學、完善的康復訓練指導性方案。

(收稿日期：2020-03-03)

(本文編輯 王麗)