延遲支架植入術(shù)治療AMI的療效及其對梗死血管再通率、TIMI血流分級的影響

尹曉東，周長宇，張 剛

延遲支架植入術(shù)治療AMI的療效及其對梗死血管再通率、TIMI血流分級的影響

尹曉東，周長宇，張 剛

摘要：目的探討延遲支架植入術(shù)治療急性心肌梗死(AMI)病人的療效及對梗死血管再通率、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級的影響。方法選取2017年2月—2019年2月在我院治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人176例作為研究對象。根據(jù)支架植入時間分為即刻植入組(對照組，97例)與延遲植入組(研究組，79例)。比較兩組支架植入狀況、術(shù)后療效、梗死血管再通率、TIMI血流分級3級以及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果兩組支架釋放壓力及支架直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組支架數(shù)量和支架長度明顯小于對照組(P<0.05)；研究組術(shù)后1 h內(nèi)ST段回落、心肌染色(MBG)3級比例均明顯高于對照組(P<0.05)，遠端栓塞比例明顯低于對照組(P<0.05)；研究組梗死血管再通率和TIMI血流分級3級比例明顯高于對照組(P<0.05)。兩組心肌梗死復發(fā)、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組圍術(shù)期主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論延遲支架植入能夠明顯改善AMI病人的臨床療效，改善梗死血管再通率和TIMI血流分級，降低MACE的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：急性ST段抬高型心肌梗死；延遲支架植入；梗死血管再通率；心肌梗死溶栓試驗血流分級；主要不良心血管事件

作者單位：遼陽市中心醫(yī)院(遼寧遼陽 111000)，E-mail：63733454@qq.com

引用信息尹曉東，周長宇，張剛.延遲支架植入術(shù)治療AMI的療效及其對梗死血管再通率、TIMI血流分級的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19(14)：2389-2391.

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2021.14.020

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的心血管疾病，以急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最為突出，其發(fā)病迅速，如不及時進行有效治療，病人極易出現(xiàn)嚴重的后遺癥，甚至危及病人的生命安全[1]。研究表明，縮短STEMI出現(xiàn)癥狀直至醫(yī)療接觸時間，盡快實行經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張術(shù)(PTCA)開通罪犯血管(IRA)，植入支架確保IRA持續(xù)開通，能夠有效提高臨床療效，改善病人預后[2]。目前，針對行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)的STEMI病人，選擇即刻植入支架，但是臨床上常導致斑塊脫落、IRA痙攣及支架內(nèi)狹窄等嚴重問題[3]。而延遲植入支架理論上能夠有效降低遠端栓塞風險，且對于嚴重STEMI病人在PTCA到延遲支架植入時間，有可能再次出現(xiàn)心肌梗死[4]。因此，本研究旨在探討延遲支架植入治療AMI病人的療效及對梗死血管再通率、心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月—2019年2月在我院治療的急性STEMI病人176例作為研究對象。STEMI的診斷標準：①病人心電圖顯示2個及以上相鄰導聯(lián)的ST段抬高，以及肢體及胸前導聯(lián)ST段抬高>0.1 mV及0.2 mV；②病人存在持續(xù)性胸痛，且持續(xù)時間大于30 min，同時服用硝酸酯類藥物不能緩解；③病人心電圖呈現(xiàn)特征性及動態(tài)性的改變，同時肌酸激酶同工酶超過正常范圍2倍或者肌鈣蛋白呈現(xiàn)陽性。根據(jù)支架的植入時間分為即刻植入組(對照組，97例)與延遲植入組(研究組，79例)。其中，對照組，男60例，女37例；年齡49～74(60.21±3.41)歲；合并高血壓45例，糖尿病30例，高血脂24例；IRA：左冠狀動脈主干2例，左冠狀動脈前降支67例，左冠狀動脈回旋支8例，右冠狀動脈20例。研究組，男51例，女28例；年齡50～74(61.03±3.38)歲；合并高血壓36例，糖尿病24例，高血脂22例；IRA：左冠狀動脈主干2例，左冠狀動脈前降支54例，左冠狀動脈回旋支6例，右冠狀動脈17例。兩組年齡、性別、合并癥及IRA等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。病人均知曉本研究方案，并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①病人均經(jīng)心電圖和肌鈣蛋白檢查而確認患有STEMI，且發(fā)病時間<12 h；②經(jīng)冠狀造影證實為STEMI，且為高血栓負荷。排除標準：①病人已接受過溶栓治療；②既往存在冠狀動脈支架植入病史，以及冠狀動脈旁路移植術(shù)病史；③合并感染性疾病、血液病、心臟瓣膜病以及嚴重肝腎功能不全者。

1.3 研究方法 病人在進行PCI術(shù)前均口服600 mg氯吡格雷及300 mg阿司匹林。支架植入時機的選擇標準：在PTCA開通IRA后，如病人TIMI血流分級≥2級、血流動力學穩(wěn)定以及血栓負荷評分≤2.0分，則即刻植入支架；如病人TIMI血流分級≥2級、血流動力學不穩(wěn)定以及血栓負荷評分>2.0分，則應該停止PCI治療，取而代之進行積極抗血栓治療，以及抗血小板聚集和抗凝雙重治療，周期為7～14 d，待病人病情穩(wěn)定后，且復查冠狀動脈造影顯示病變血管狹窄>70%，延遲植入支架。術(shù)中在病人的動脈鞘管注射100 U/kg肝素，且手術(shù)中每間隔1 h補充注射1 000 U肝素。根據(jù)病人體重及實際情況，給予0.6 mL低分子肝素，每12 h 1次，連續(xù)5～7 d。兩組均在術(shù)后服用100 mg阿司匹林，每日1次，75 mg氯吡格雷，每日1次，連續(xù)治療12個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 支架植入狀況 包括支架釋放壓力、支架長度、支架直徑以及支架數(shù)量。

1.4.2 術(shù)后療效 ST段回落：術(shù)后1 h內(nèi)ST段較術(shù)前回落≥50%；心肌染色(MBG)3級：病人的心肌顯影正常；慢血流/無復流：病人靶病變血管遠端前向血流得到喪失，且TIMI血流分級為0～1級；遠端栓塞：病人的靶病變或者直徑>1.0 mm的血管分支堵塞或者造影劑滯留；TIMI血流分級3級：完全灌流，病人的前向血流在連續(xù)3個心動周期內(nèi)均快速且能夠完全充盈遠端血管末梢。

1.4.3 不良事件 觀察病人圍術(shù)期主要不良心血管事件(MACE)、心肌梗死復發(fā)率、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常以及死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組支架植入情況比較 兩組支架釋放壓力及支架直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組支架數(shù)量少于對照組(P<0.05)，支架長度短于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組支架植入情況比較(±s)

2.2 兩組術(shù)后療效比較 研究組術(shù)后1 h內(nèi)ST段回落、MBG 3級比例均明顯高于對照組(P<0.05)，遠端栓塞比例明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后療效比較 單位：例

2.3 兩組梗死血管再通率和TIMI血流分級比較 研究組梗死血管再通率和TIMI血流分級3級比例明顯高于對照組(P<0.05)，IRA狹窄程度低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組梗死血管再通率和TIMI血流分級比較

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較 兩組心肌梗死復發(fā)、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常及死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組圍術(shù)期MACE發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較 單位：例

3 討 論

臨床上AMI是常見的危重癥，發(fā)病急，進展迅速，死亡率高。近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且逐漸向年輕化發(fā)展[5]。目前，直接PCI再灌注治療能顯著改善AMI病人的預后，對于STEMI的治療得到廣泛認同，但是越來越多的研究顯示理想的再灌注不僅包括冠狀動脈大血管血流的恢復，且心肌灌注的恢復更加至關(guān)重要[6]。研究表明，有相當一部分病人在接受PCI治療后并未達到理想的心肌灌注，血栓碎片形成的微血管血栓是無復流或者慢血流的重要因素[7]。目前，再灌注治療STEMI主要通過PTCA開通IRA及植入支架來實現(xiàn)[8]。近年來，臨床上對于STEMI發(fā)病機制的認識不斷加深，且對于即刻植入支架是否是植入支架的最佳時機值得深入探討。

冠狀動脈內(nèi)植入支架是直接將支架置于病變血管發(fā)揮作用的有效治療方法，能夠有效防止血管壁塌陷，同時封堵血管中膜與內(nèi)膜夾層與內(nèi)膜下的空間，進而保持血管腔的開放及血流暢通，挽救瀕臨壞死的心肌，最終保護病人的心功能及改善預后[9]。關(guān)于支架即刻植入及延遲植入的優(yōu)缺點研究較多。有研究表明，延遲植入支架相比即刻植入支架能明顯增加微血管阻塞面積，兩者慢血流/無復流和遠端栓塞發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能與納入的病人發(fā)生慢血流/無復流的風險較低有關(guān)[10]。周強等[11]研究表明，延遲植入支架能夠明顯降低STEMI病人慢血流/無復流的發(fā)生率，同時有效改善心肌損傷。另有研究表明，即刻植入支架組出現(xiàn)非致命性MACE的概率明顯高于延遲植入支架組[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組支架釋放壓力及支架直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而研究組支架數(shù)量少于對照組(P<0.05)，支架長度短于對照組(P<0.05)；研究組術(shù)后1 h內(nèi)ST段回落、MBG 3級比例均明顯高于對照組(P<0.05)，遠端栓塞比例明顯低于對照組(P<0.05)。表明延遲植入支架能夠使急性STEMI病人獲益，其與穩(wěn)定及改善病人的血流動力學、溶解IRA內(nèi)血栓、充分抗栓治療、減少遠端栓塞的發(fā)生，進而有效提高病人的心肌灌注水平及保護心臟功能有關(guān)。研究組梗死血管再通率和TIMI血流分級3級比例明顯高于對照組(P<0.05)，進一步表明延遲支架植入能有效改善STEMI病人的血栓栓塞狀況?？赡苁怯捎谠诩痹\PCI時無復流、血管收縮及血栓負荷等會導致醫(yī)生對STEMI病人血管病變長度和血管直徑的錯誤判斷，同時為了避免加重血管的堵塞，以致醫(yī)生不能充分預擴張及高壓后擴張，進而導致支架貼壁不良，增加支架內(nèi)血栓及再狹窄的風險[13]。而相較于即刻植入支架，延遲支架植入不能有效縮小梗死面積、減少死亡和心力衰竭的發(fā)生以及重復血運重建。

另外，即刻植入支架容易引起慢血流/無復流以及遠端栓塞，在病人病情急性進展期，機體冠狀動脈斑塊的穩(wěn)定性極差，且血管內(nèi)部存在大量血栓，即刻植入支架極大可能引起斑塊脫落以及支架內(nèi)狹窄，使得病人遠端血管發(fā)生栓塞，影響機體的心肌灌注水平，且在支架擴張過程中對于機體血管的刺激會導致病人遠端微血管發(fā)生痙攣，增加病人并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。本研究中兩組心肌梗死復發(fā)、嚴重心力衰竭、嚴重心律失常及死亡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明延遲支架植入對病人的預后并發(fā)癥無明顯影響，這可能是目前延遲支架尚未完全取代即刻植入支架的主要原因。研究組圍術(shù)期MACE的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，這是由于延遲支架植入能夠使高血栓負荷及血流動力學不穩(wěn)定的STEMI病人獲益，在PTCA開通IRA后給予抗栓治療，待病人的病情穩(wěn)定后將支架植入，能夠明顯降低慢血流/無復流、MACE及遠端栓塞的發(fā)生。

綜上所述，延遲支架植入能夠改善AMI病人的臨床療效，改善梗死血管再通率和TIMI血流分級，降低MACE的發(fā)生率。

(收稿日期：2020-03-26)

(本文編輯 王麗)