從督脈虧虛論治脊神經(jīng)源性便秘臨床觀察*

吳喜華 魏志軍 杜明國(guó) 王 云 廖穎嬰 李華娟

腰骶脊神經(jīng)損害所致骶神經(jīng)功能障礙綜合征是由高野正博2005年提出并報(bào)告的[1，2]。其引發(fā)的肛腸疾病包括：肛門(mén)直腸出口梗阻性便秘、成人左半結(jié)腸慢傳輸所導(dǎo)致的頑固性便秘、功能性肛門(mén)直腸痛、盆底功能障礙綜合征、泌尿系不適及性功能障礙、慢性直腸刺激癥等。骶神經(jīng)S2-S4發(fā)出的副交感神經(jīng)支配左半結(jié)腸及直腸的蠕動(dòng)功能，左半結(jié)腸慢傳輸便秘是神經(jīng)根性骶神經(jīng)功能障礙引起，以西醫(yī)病理、生理、解剖的認(rèn)識(shí)，基于中醫(yī)原理，從濕熱入絡(luò)著手，創(chuàng)立調(diào)節(jié)腰骶神經(jīng)病損的“升督平木”方；抑制自身免疫性炎癥，減輕神經(jīng)根的炎癥，促進(jìn)初級(jí)排便中樞恢復(fù)，從而達(dá)到指揮排便功能，對(duì)2017年6月—2019年5月收治的80例骶神經(jīng)功能障礙綜合征慢傳輸便秘患者的臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選擇2017年6月—2019年5月接受治療的脊神經(jīng)源性便秘患者80例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組40例，對(duì)照組40例。試驗(yàn)組男17例，女23例；年齡29～73歲，平均(47.0±11.3)歲；病程3～11年，平均病程為(7±1.08)年；7例左半結(jié)腸慢傳輸便秘，33例患者合并其他盆底功能障礙性疾病，其中18例患者的伴有肛直腸痛、肛門(mén)墜脹、直腸刺激征，5例伴有尿道痛、外陰觸痛，4例伴有尿失禁、尿急，3例合并性功能障礙，2例合并恥骨直腸肌痙攣綜合征，1例合并會(huì)陰下降。對(duì)照組男15例，女25例；年齡30～72歲，平均(48.0±10.6)歲；病程3～12年，平均病程為(7±1.88)年；8例左半結(jié)腸慢傳輸便秘，32例患者合并其他盆底功能障礙性疾病，其中19例患者的伴有肛直腸痛、肛門(mén)墜脹、直腸刺激征，4例伴有尿道痛、外陰觸痛，4例伴有尿失禁、尿急，3例合并性功能障礙，2例合并恥骨直腸肌痙攣綜合征。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)臨床資料完整，入院后接受血生化檢查、結(jié)腸鏡、腰椎MRI，以研究脊神經(jīng)與肛腸疾病的相關(guān)性；符合《中國(guó)慢性便秘診治指南》[3]、日本學(xué)者高野正博所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)及自擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～75歲，男女不限；所有患者均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與，并同醫(yī)院簽訂知情同意書(shū)；結(jié)合鋇餐結(jié)腸滯留拍片、鋇灌腸支持骶神經(jīng)支配消化道區(qū)域功能障礙，明確左半結(jié)腸慢傳輸便秘診斷；CT、MRI示腰骶椎間盤(pán)突出(腰4、5及骶1椎間盤(pán)變性、突出，椎管退行性變、狹窄)，纖維織炎、終板炎。外傷、椎管囊腫甚至腫瘤等占位；常和痔、直腸黏膜脫垂、肛裂等疾病共存；故不少患者有過(guò)肛門(mén)手術(shù)史；部分可合并會(huì)陰、泌尿生殖道疼痛，肛門(mén)直腸痛，直腸刺激征，肛門(mén)墜脹，尿頻、尿不盡、墜脹不適，或性功能障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)入組前12個(gè)月接受過(guò)肛門(mén)直腸疾病相關(guān)治療手術(shù)者；出血傾向，胃腸道感染，胃腸道狹窄、痔等胃腸道器質(zhì)性疾?。幌滥[瘤，傳染性疾?。徽J(rèn)知障礙；嚴(yán)重心肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病其他不適合參與本次研究者。

1.4 方法

1.4.1 試驗(yàn)組采用升督平木湯加減口服，升督平木湯組方如下：黃芩10 g，白芍30 g，生姜15 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，大棗15 g，威靈仙30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，制何首烏30 g，葛根30 g，姜黃10 g，金狗脊10 g，鹿角霜30 g，桑寄生30 g。加減變化：氣虛：加太子參20 g；氣實(shí)：加紫菀、紫蘇子各15 g；陽(yáng)虛：加鎖陽(yáng)、沉香各5 g；陰虛：加玄參、生地黃各30 g；血虛：加當(dāng)歸、白芍各30 g；腎虛：加肉蓯蓉、熟地黃、桑椹各10 g；濕秘：加瓜蔞10 g；肛門(mén)痛者：加金銀花10 g，酌情使用地戶(hù)三味：地榆、地骨皮、熟地黃各10 g；直腸刺激征如肛門(mén)墜脹、里急后重者：吳門(mén)驗(yàn)方調(diào)氣飲(升麻、酒大黃、肉桂、檳榔等)；排便不盡感、糞便臭、矢氣臭者：加酒大黃5 g；腰痛明顯者：加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂各20 g；痔瘡便血者：合槐角丸；無(wú)便意者：生白術(shù)60 g。上方每日1劑，每次150 ml，早晚2次溫服；晨間中西藥口服間隔30 min以上；每療程10 d，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.4.2 對(duì)照組生物反饋治療，采用京師博仁智能身心反饋訓(xùn)練系統(tǒng)V 4.0進(jìn)行生物反饋治療；治療前1 h大便，排空腸道；囑咐患者側(cè)臥位，將適當(dāng)潤(rùn)滑劑涂抹在電極上，并以緩慢將其送入肛門(mén)內(nèi)，同時(shí)注意體表電極與主機(jī)連接后，將體表電極放置在單側(cè)腹前斜肌上；術(shù)者囑咐患者看向屏幕，并按照反饋訓(xùn)練軟件依次完成排便相關(guān)的肛門(mén)直腸收縮及舒張動(dòng)作，每日訓(xùn)練1次，每次持續(xù)30 min，連續(xù)治療30 d[4]。

1.5 觀察指標(biāo)研究對(duì)比升督平木湯加減口服組和生物反饋組患者的療效、焦慮及抑郁評(píng)分(SAS及SDS自評(píng)分)及生活質(zhì)量評(píng)分。臨床療效：療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 《中醫(yī)消化病診療指南》[5]中功能性便秘的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈: 大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀完全消失。顯效: 便秘改善明顯，便質(zhì)及排便間隔時(shí)間接近正常；或大便稍干而排便間隔在3 d 以?xún)?nèi)，且其他癥狀大部分消失。有效: 排便間隔時(shí)間縮短 24 h，或便質(zhì)干結(jié)好轉(zhuǎn)，其他癥狀均有改善。無(wú)效:便秘及其他癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。焦慮及抑郁評(píng)分(SAS及SDS自評(píng)分)，分?jǐn)?shù)越高，提示焦慮及抑郁程度越嚴(yán)重：①SAS自評(píng)分，<50分正常，50～59分輕度，60～69分中度，≥70分重度；②SDS自評(píng)分，<53分正常，53～62分輕度，63～72分中度，>72分重度[6]。選擇SF-36[7]問(wèn)卷對(duì)比2組治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越佳。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較試驗(yàn)組治療總有效37例，總有效率92.5%；對(duì)照組治療總有效33例，總有效率82.5%；試驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后SAS及SDS自評(píng)分比較試驗(yàn)組及對(duì)照組治療前SAS及SDS自評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組及對(duì)照組治療后SAS及SDS自評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組治療后SAS及SDS自評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后SAS及SDS自評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較治療后試驗(yàn)組各個(gè)維度評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (例，

3 討論

3.1 脊神經(jīng)源性便秘便秘(Constipation)是常見(jiàn)的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和生命質(zhì)量，部分患者反復(fù)就醫(yī)或?yàn)E用瀉藥。慢性功能性便秘是多種病理生理機(jī)制共同作用下發(fā)生的，包括腸道動(dòng)力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙、腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和骶神經(jīng)功能障礙等。腰骶脊神經(jīng)損害所致骶神經(jīng)功能障礙綜合征是由高野正博2005年提出并報(bào)告的[1,2]。其引發(fā)的肛腸疾病包括：肛門(mén)直腸出口梗阻性便秘、成人左半結(jié)腸慢傳輸所導(dǎo)致的頑固性便秘、功能性肛門(mén)直腸痛、盆底功能障礙綜合征、泌尿系不適及性功能障礙、慢性直腸刺激征等。慢性頑固性便秘目前國(guó)內(nèi)外治療方法包括生物反饋治療[8]、括約肌肉毒素治療[9]、結(jié)腸全切及次全切除[10]、陰部神經(jīng)封閉等治療[11]、骶神經(jīng)刺激[12]都因?yàn)闆](méi)有認(rèn)識(shí)到脊神經(jīng)，尤其是腰骶神經(jīng)源這個(gè)病因而只能取得短暫療效。我們研究認(rèn)為，本病應(yīng)由腰4、5，骶1椎間盤(pán)變性、突出；骨質(zhì)增生；椎管退行性變、狹窄；腰椎附屬結(jié)構(gòu)纖維織炎、終板炎；椎管囊腫、腫瘤或其他占位性病變；外傷、分娩等相關(guān)因素波及、刺激、或壓迫骶神經(jīng)所造成的骶、盆內(nèi)臟神經(jīng)功能障礙。

3.2 督脈辨證及升督平木法督脈起于會(huì)陰，循行于背部，與厥陰脈及別脈共匯于巔頂，總督陽(yáng)脈，多用于調(diào)節(jié)其循行部位鄰近臟腑功能，中醫(yī)古籍《脈經(jīng)》中有云：“腰脊強(qiáng)痛，不得俯仰”，故可按照中醫(yī)奇經(jīng)八脈辨證法從督脈治。督脈虧虛，風(fēng)寒濕熱瘀為邪日久伏于督脈，造成骶神經(jīng)根的免疫性炎癥，神經(jīng)根受到壓迫導(dǎo)致炎癥滲出，屬于中醫(yī)濕邪，久病濕熱入骶神經(jīng)根絡(luò)脈。結(jié)合腰突癥病理變化、解剖特點(diǎn)，制定升督平木，活血通絡(luò)法。①升督：認(rèn)為脊神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)受損及中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)異常均可影響到“督脈主升”的功能，故以升督脈之陽(yáng)氣為組方依據(jù)，選用強(qiáng)筋壯骨、升陽(yáng)解肌之藥(如葛根、狗脊等)。②平木：Nayloy等[13]首先提出自身免疫學(xué)說(shuō),他認(rèn)為,椎間盤(pán)組織是無(wú)血運(yùn)的封閉組織,從而與循環(huán)系統(tǒng)隔絕,失去了與機(jī)體免疫系統(tǒng)接觸的機(jī)會(huì),髓核“非己”成分,一旦纖維環(huán)破裂,這種隔絕抗原便作為“非己”成分與機(jī)體免疫系統(tǒng)接觸引起自身免疫反應(yīng),導(dǎo)致骶神經(jīng)根的慢性炎癥。少陽(yáng)之上，火氣治之，炎癥發(fā)作轉(zhuǎn)出少陽(yáng)有化火的特點(diǎn)，基于伏邪轉(zhuǎn)出于少陽(yáng)(肝膽木)。平木就是清少陽(yáng)之火，同于西醫(yī)的抑制自身免疫性炎癥。方中鹿角霜可補(bǔ)肝益腎，狗脊可治療脊柱相關(guān)疾病，而葛根升督脈多用于補(bǔ)充雌激素、增強(qiáng)骨質(zhì)代謝，上述三藥可引藥入肝腎經(jīng)，有助于補(bǔ)肝腎、壯督脈。姜黃可疏肝活血入血分，抑制免疫；制何首烏填精滋水涵木，既通便，又營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；白芍重用具有通便，可柔肝緩急止痛；黃芩湯屬于免疫抑制劑，用于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)；法半夏可改善腰椎神經(jīng)根水腫、緩解關(guān)節(jié)癥狀、抑制局部炎癥，還可以促進(jìn)胃的蠕動(dòng)，加強(qiáng)腸排空；威靈仙可減少腺體分泌量，抑制炎癥及滲出；中醫(yī)講藤類(lèi)入絡(luò)脈，抑制神經(jīng)根的炎癥，雞血藤具有抑制血小板凝集作用；忍冬藤、豨薟草及伸筋草可舒筋活絡(luò)、利水消腫，有助于緩解腰骶局部壓力，恢復(fù)神經(jīng)功能；杜仲可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。上藥合用，具有攻補(bǔ)兼使、寒溫并用等特點(diǎn)，可補(bǔ)腎升督、清少陽(yáng)膽火、活血祛風(fēng)、散寒除濕、通絡(luò)止痛，改善腰骶神經(jīng)功能，恢復(fù)骶神經(jīng)初級(jí)中樞指揮排便作用。治療上以西醫(yī)明確診斷，中醫(yī)“辨病施治為主，辨證論治為輔”，本次研究中，40例患者左半結(jié)腸失神經(jīng)性慢傳輸便秘采用升督平木湯[13]口服方案進(jìn)行治療，其SAS及SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組及治療前(P<0.05)，而且治療效果顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

總之，升督平木湯治療腰骶椎神經(jīng)源性左半結(jié)腸慢傳輸便秘能夠獲得良好的臨床效果，治療這些疾病小樣本(80例)，而本病的病因、診斷、治療研究均屬?lài)?guó)際前緣性探討。值得進(jìn)一步在臨床應(yīng)用及推廣。