復腎散外用治療脾腎陽虛型原發(fā)性腎病綜合征臨床觀察

彭紅萍

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019 年12月泰安市中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診及病房100例脾腎陽虛型原發(fā)性腎病綜合征患者為研究對象，隨機將100例患者分為對照組和試驗組各50例。2組患者性別、年齡、初始生化指標等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準①大量蛋白尿(>3.5 g/24 h)；②低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)；③高度水腫；④高脂血癥。其中前兩項為必要條件。為確保臨床觀察的客觀性，所有入選病例均為初診的原發(fā)性腎病綜合征，未使用過激素及免疫抑制劑，排除了糖尿病腎病、乙肝相關性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》及中華中醫(yī)藥學會腎病分會《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定》(2006年)[2]擬定的辨證分型標準。脾腎陽虛型主證: 全身浮腫，面色白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，便溏。次證:倦怠乏力，納少，性功能失常(遺精、陽痿、早泄)或月經失調。舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，脈沉細或沉遲無力。

1.3 納入標準①符合上述西醫(yī)原發(fā)性腎病綜合征的診斷標準，且腎功能在正常范圍；②符合脾腎陽虛證的中醫(yī)辨證標準；③年齡25～65歲；④未使用過激素及免疫抑制劑；⑤為保證試驗持續(xù)進行、便于臨床研究，本試驗所選女性患者為非經期、非妊娠期及非哺乳期婦女；⑥簽署患者知情同意書者；⑦為確保臨床觀察的客觀性，所有入選病例均為初診的原發(fā)性腎病綜合征，未使用過激素及免疫抑制劑。

1.4 排除標準①不符合以上納入標準的患者；②正在參加其他臨床研究者；③合并嚴重基礎心、肺、腦、造血等系統(tǒng)疾病的患者，合并血栓、感染及嚴重低蛋白血癥需要輸?shù)鞍椎幕颊?；④精神病患者及不能良好溝通的患者；⑤過敏體質，對艾絨及復腎散組成中藥過敏者；⑥所取腧穴處皮膚有破潰者；⑦糖尿病腎病、乙肝相關性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎病綜合征[1]。

1.5 治療方法對照組: 給予基礎治療：①適度運動，保持心情舒暢，低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食，控制飲水量；②抗血小板聚集、利尿消腫、降壓、降蛋白尿等對癥治療+標準激素治療。密切觀察患者血壓、心率、體質量、尿量。試驗組: 給予中藥復腎散外用治療+基礎治療。復腎散處方：白芥子40 g，黃芪40 g，延胡索40 g，吳茱萸40 g，細辛40 g，黑順片40 g，干姜20 g，肉桂20 g。上述中藥材烘干后共研粉，用陳醋調制，做成厚約1 mm的直徑分別為2.5 cm和1 cm的薄藥餅。2.5 cm 的藥餅用注射針頭扎數(shù)個小孔置于關元、神闕、中脘后配合應用恒溫的多功能艾灸儀治療，日1次。1 cm的薄藥餅用一次性無紡布空貼貼于雙腎俞、脾俞、三焦俞、大椎，每次上午9點貼敷，4 h后去除，注意保暖，每次貼敷完6 h后方能洗澡。以上2組患者治療14 d為一個療程，將患者的癥狀、體征、血漿白蛋白、24 h尿蛋白定量、血總膽固醇、三酰甘油做治療前后和組間療效觀察，共觀察2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 安全性觀察呼吸(次/min)、心率(次/min)、血壓(mm Hg)、脈搏(次/min)、肝功酶譜、腎功能和心電圖。觀察記錄復腎散外用過程中的不良反應等。

1.6.2 療效性觀察①中醫(yī)證候：參照 2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則》，臨床癥狀按無癥狀、輕、中、重計分。治療前后按中醫(yī)辨證標準對臨床癥狀及舌脈象進行觀察。主癥：全身浮腫，畏寒肢冷，腰脊冷痛，大便溏；次癥：神疲乏力，納少，性功能失常(遺精、陽痿、早泄)或月經失調；治療前及治療 2個療程后進行記錄。具體根據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度主癥分別記以 0、2、4、6 分，次癥分別記以 0、1、2、3 分。將主癥和次癥癥狀相加之和為癥狀積分。舌脈具體描述，不記分。②治療前后比較觀察 24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、總膽固醇、三酰甘油。

1.7 療效判定標準

1.7.1 總療效評價標準參照2003年第七屆全國中西醫(yī)結合學會腎病學術會議專題討論制定的療效評價標準。完全緩解:癥狀、體征消失, 尿蛋白定量≤0.2 g/24 h，血漿白蛋白正?；蚪咏?腎功能正常；基本緩解:癥狀、體征消失，尿蛋白定量<1 g/24 h， 尿紅細胞少許,腎功能、血漿白蛋白、血脂基本正常；部分緩解:癥狀、體征好轉, 尿蛋白有所減輕，尿蛋白定量<3 g/24 h，血漿白蛋白有改善，腎功能好轉；無效:尿蛋白及血漿白蛋白與治療前比較無明顯改變，腎病綜合征臨床癥狀未緩解，甚至較治療前惡化，腎功能無好轉。

1.7.2 中醫(yī)證候療效評價標準參照2006 年中華中醫(yī)藥學會腎病學分會制定的NS中醫(yī)療效評價標準[3]：臨床緩解為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 95%>A≥70%；有效為中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉，證候積分減少70%>A≥30%；無效為中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。計算采用尼莫地平評分法為(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較試驗組總有效率90.0%，高于對照組76.0%，P<0.05。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組癥狀、體征經治療后均有改善，中醫(yī)臨床證候評分均降低，試驗組改善優(yōu)于對照組，P<0.01。見表3。

表3 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者化驗指標比較2組患者肝功酶譜、腎功能和心電圖均未見明顯異常，臨床未見明顯不良反應。2組患者治療后白蛋白、血脂均有改善，試驗組改善優(yōu)于對照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者化驗指標比較 (例，

3 討論

“原發(fā)性腎病綜合征”大多在疾病的初始階段就有水腫的臨床表現(xiàn)，故中醫(yī)學一般將其歸屬于“水腫”“腎水”[4]等范疇， 歷代醫(yī)家在“治水”過程中也多從脾腎兩臟論治，認為病之根本在于脾腎陽虛、氣化不利。如《諸病源候論·水腫病諸候》中云:“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而令身體腫滿”?！毒霸廊珪つ[脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補腎，此正法也”。《丹溪心法》亦云:“夫人之所以得其命者，水與谷而已，水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水，腎與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫反得以侵漬脾土，于是三焦停滯，經絡壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)水腫矣”?！夺t(yī)宗必讀·水腫》又云：“水雖制于脾，實則統(tǒng)于腎，腎本水臟而元陽寓焉。命門火衰，即不能目制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽而精化為水，故水腫之證多屬火衰”。何世東[5]認為原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病的根本在于脾腎陽虛，濕濁、濕熱內蘊則是臨床中導致病情纏綿難愈的主要原因。脾腎陽虛型是原發(fā)性腎病綜合征臨床上較為常見的分型，林育等[6]通過整理總結文獻發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)的腎病綜合征中脾腎陽虛在中醫(yī)證候的構成比中居首位。國內也有學者對1992—2012年近20年的相關文獻進行了回顧性分析，總結出在全國范圍內脾腎陽虛型在成人原發(fā)性腎病綜合征的本虛證中醫(yī)證候中所占的比例最高，達到了40.33%[7]。

《傅青主女科》中說：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。腎為先天之本，主藏精，總司一身陰陽，脾為后天之本，主運化，是氣血生化之源。脾的運化有賴于腎陽的溫煦作用，腎的藏精又賴于水谷精微的濡養(yǎng)。若腎陽不足，火不暖土，脾失健運，則會出現(xiàn)脾腎陽虛。脾腎兩臟陽氣虛衰，氣化、運化、溫煦、固攝等功能衰退，水谷精微失于運化，氣血生化乏源，水液代謝失調，故出現(xiàn)全身浮腫、畏寒肢冷、納少便溏、倦怠乏力等癥狀。PNS患者往往也伴有胃腸道充血水腫的情況，內服藥物吸收效果欠佳，此時應用外治療法會起到良好的療效?！独礤壩摹吩? “外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻”。外治與內治并行，而能補內治之不及。我科總結了多年的臨床經驗，研制的復腎散外用，通過穴位和藥物的雙重作用，可以通過調節(jié)經絡，達到內病外治、調節(jié)臟腑功能的目的。復腎散組方如下：白芥子40 g，黃芪40 g，延胡索40 g，吳茱萸40 g，細辛40 g，黑順片40 g，干姜20 g，肉桂20 g。白芥子性溫，味辛，能夠利氣豁痰，溫中散寒，通絡止痛；黃芪性微溫，能補一身之氣，兼有升陽、利水消腫的作用；延胡索性溫，味辛、苦，有活血化瘀、行氣止痛之功；吳茱萸味辛、苦，性溫，有開郁結、降濁陰、散寒止痛的作用，能夠調節(jié)胃腸功能、溫里去寒止痛等；細辛味辛，性溫，外用時以其辛散竄通的功能，打通閉塞的經絡；肉桂，辛、甘，大熱，能夠溫陽散寒止痛，起到溫經通脈、引火歸原的功效；黑順片性卒熱，為溫陽第一要藥，能上助心陽而通血脈、中溫脾陽以健運、下補腎陽以益火。黑順片、肉桂與干姜，三者性味皆辛熱，增強了溫里散寒的功效。隔物灸和穴位貼敷，不經過肝腎代謝，能夠增強藥物吸收，減少腸胃的首過效應[8]，藥、灸共同作用于穴位，能夠顯著提高療效[9]，通過經絡調節(jié)激活機體的免疫系統(tǒng)，有效調節(jié)機體的免疫防御功能，從而達到陰陽平衡、五臟安和。中藥穴位貼敷能夠顯著減少尿蛋白、減輕水腫癥狀，臨床有效率達96%[10]。

臨床應用時，復腎散研末后用陳醋調制，這樣不僅可以減輕藥物毒性，還能促進藥物的透皮吸收。通過復腎散外用治療，臟腑經脈陽氣得到有效激發(fā)，脾腎功能逐漸健旺，氣血生化來源充足，水液代謝逐漸恢復正常，機體愈病能力大大提高。臨床觀察復腎散外用確能起到益氣活血、溫陽健脾、利濕泄?jié)岬淖饔?，從而達到緩解臨床癥狀、改善疾病預后的效果。

綜上所述，復腎散外用于脾腎陽虛型原發(fā)性腎病綜合征是在中醫(yī)傳統(tǒng)經絡理論的基礎上結合中藥藥理研究，理論依據(jù)充分，臨床應用安全有效，患者舒適度高、樂于接受，避免了胃腸道的不良反應，不僅能有效消除水腫、顯著減少尿蛋白、提高血漿白蛋白，還能改善患者的血脂代謝，減輕激素不良作用，大大提高了整體治療效果，縮短了病程，改善了疾病預后，值得推廣應用。