以小兒靜脈穿刺評價為依據(jù)的護士分層管理方案構(gòu)建

姜 慧，孫寧寧，戴 菊，金 晨

(1.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000；2.山東第一醫(yī)科大學)

目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院已經(jīng)開始實施護士分層級管理，根據(jù)各病房(病區(qū))護理工作量、患者病情及護士工作能力，科學統(tǒng)籌、合理安排護理人力資源是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵。兒童在生理、心理方面的特點，導(dǎo)致兒科疾病在診治、護理方面與成人不同。小兒靜脈穿刺是兒科治療的必要手段，也是護士操作頻次最多、技術(shù)難度相對較高的護理項目，更是兒科護患矛盾的焦點[1]。作為侵入性操作，臨床及家長均對兒科護士的小兒靜脈穿刺技術(shù)提出了更高要求[2]。而護理人員的不合理配置會導(dǎo)致護士工作效率下降、滿意度降低，嚴重時甚至會影響患者安全[3-4]。因此，合理配置護理人員尤為重要。為探究兒科護士分層管理思路，本研究對不同層級護士為不同年齡患兒進行靜脈穿刺的指標進行測算分析，通過指標差異性構(gòu)建兒科護士分層配置方案，為兒科護理管理者分層級配置護士提供依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽取2019年5月1日～2020年4月30日普通兒科病房住院患兒為研究對象，性別無特殊要求，年齡1個月～7歲，平均(7.00±1.23)歲。根據(jù)年齡分組：嬰兒組(1個月～1歲組)、幼兒組(1～3歲組)、學齡前組(3～5歲組)、學齡組(5～7歲組)，每個年齡組患兒選取80例，將同一年齡組的患兒再隨機分成4組，每組20例，共320例。排除標準：高度水腫、嚴重脫水患兒；重度肥胖患兒；化療患兒及青春期患兒。因為研究單位有專門的新生兒病房，所以新生兒不列入本次研究；>7歲的兒童穿刺難度接近成人，不列入本次研究。本研究全部患兒家長均已簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護士選擇 選擇兒科病房40名能獨立分管一、二、三級護理患者的N1、N2、N3、N4級護士，每個層級各10名。每個層級護士隨機抽4個不同年齡組患兒行靜脈穿刺，同一層級護士依據(jù)醫(yī)囑護理級別及護士長工作安排情況分配。N0級護士不能獨立分管一級護理患者，不參與本次研究。

1.3 小兒靜脈穿刺數(shù)據(jù)測算

1.3.1 工時統(tǒng)計 根據(jù)李小寒等主編的《基礎(chǔ)護理學》、羅艷麗等主編的《靜脈輸液治療手冊》設(shè)定本研究中小兒靜脈穿刺的主要項目內(nèi)涵，包括與患兒溝通、選擇血管、消毒、穿刺、固定、穿刺后的安撫患兒等6個步驟。護理操作項目工時測定：測量和統(tǒng)計方法采用操作護士自我觀察記錄法，由責任護士在現(xiàn)場用電子秒表測量從與患兒溝通開始到穿刺后的安撫患兒結(jié)束耗時，并記入設(shè)計好的表格中。如果患兒不配合，需要增加1名護士協(xié)助固定患兒，穿刺時間同時計入該例患兒的穿刺總工時；如果小兒靜脈留置針穿刺首次穿刺不成功，必須更換為當班年資最高的護士繼續(xù)穿刺，并計入該例患兒的穿刺總工時。

1.3.2 一次性耗材統(tǒng)計 統(tǒng)計小兒靜脈穿刺所需要的全部耗材，各項材料的價格收費標準來自研究單位財務(wù)科、醫(yī)學裝備部。如果小兒靜脈留置針穿刺首次穿刺不成功，必須更換為當班年資最高的護士繼續(xù)穿刺，繼續(xù)穿刺耗材并計入該例患兒的穿刺總耗材。

1.4 滿意度評價方法 ①不同層級護士為不同年齡患兒靜脈穿刺后進行滿意度評價。評價內(nèi)容包括穿刺水平、溝通能力、留置針固定、交代注意事項等四項；每個項目分為3個維度評價：一般1分、比較滿意3分、非常滿意5分，滿分20分，各項目考核結(jié)果得分越高表明滿意程度越高。②計算滿意度：每層級滿意度(%)=滿意度總分數(shù)/該層級調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 各組穿刺時間比較 在<3歲的患兒中，各層級護士穿刺時間基本不同，在3～7歲患兒中，N1和N2層級護士穿刺時間無明顯差異，但二者與N3、N4級護士差異顯著。具體見表1。

表1 各組穿刺時間比較

2.2 各組穿刺耗材比較 統(tǒng)計不同層級護士為不同年齡患兒穿刺的耗材，如果小兒靜脈留置針穿刺首次穿刺不成功，必須更換為當班年資最高的護士繼續(xù)穿刺，繼續(xù)穿刺耗材并計入該例患兒的穿刺總耗材。具體見表2。

表2 各組穿刺耗材比較(元，

2.3 各組滿意度比較 比較穿刺水平評分、溝通能力評分、留置針固定評分、交代注意事項評分、總分，N1和N2層級護士差異無統(tǒng)計意義，N3和N4層級護士差異無統(tǒng)計學意義，而N1和N2層級護士與N3和N4層級護士差異顯著。滿意度隨護理級別的增高而增加。具體見表3。

表3 各組滿意度情況比較(分，

3 討論

兒科普通病房一般收治的患兒包括嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期等不同年齡期的患兒。本研究結(jié)果顯示，在<3歲的患兒中，各層級護士穿刺時間差異顯著；在3～7歲患兒中，N1和N2層級護士差異無統(tǒng)計學意義，但與N3、N4層級護士差異顯著。分析原因，一方面是患兒靜脈穿刺難度高，低層級護士業(yè)務(wù)不熟練，導(dǎo)致穿刺時間延長；另一方面是首次穿刺不成功，需要二次穿刺，甚至多次穿刺，導(dǎo)致穿刺時間延長；高年資護士穿刺經(jīng)驗豐富，一次成功率高，穿刺時間相對較短。有研究指出，兒科護士成長周期一般為3～5年，而成人科室的成長周期為2～3年，兒科護士的成長周期更長[7]。N1、N2層級的兒科護士靜脈穿刺技術(shù)相對生疏，需要培訓(xùn)5年以上，因此，兒科護士分層配置具有特殊性。根據(jù)不同層級護士靜脈穿刺時間的差異性，確定護士分管病例數(shù)，可以提高工作效率，避免護理資源浪費。

護理成本核算是衡量護理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ)。只有進行護理成本核算，才能更清楚地了解護士提供醫(yī)療服務(wù)過程中實際消耗的人力、物力和財力，才能明確護理服務(wù)的投入成本與效益產(chǎn)出之間的關(guān)系，提出最有效、最經(jīng)濟的管理方案。本研究結(jié)果顯示，年齡越小、靜脈穿刺配合度越差的患兒，消耗穿刺耗材越多；低層級護士業(yè)務(wù)不熟練、穿刺成功率低、多次穿刺導(dǎo)致護理耗材增加，進而增加患者醫(yī)療費用。為年齡小的患兒，配置層級較高的護士，可以控制護理成本，減少醫(yī)療費用，達到護理服務(wù)最佳、經(jīng)濟效益最大、護理投入和患者支付最少的目的。

小兒靜脈輸液是兒科能迅速達到治療目的最常見、最有效的給藥途徑[5]。兒科護理人員配置不合理會導(dǎo)致小兒靜脈穿刺質(zhì)量下降，甚至影響患兒治療安全，導(dǎo)致滿意度降低。本研究結(jié)果顯示，比較穿刺水平評分、溝通能力評分、留置針固定評分、交代注意事項評分及總分，N1、N2層級護士差異無統(tǒng)計學意義，N3、N4層級護士差異無統(tǒng)計學意義，而N1、N2層級護士與N3、N4層級護士差異顯著；滿意度隨護士層級增高而增加。如果護士靜脈穿刺成功率高、溝通能力強、留置針固定好、交代注意事項詳細，患兒痛苦小，滿意度也高；反之，容易激化護患矛盾，導(dǎo)致護理滿意度降低。按照不同層級護士靜脈穿刺的能力及小兒靜脈穿刺難度進行分層配置，年齡較小、穿刺難度較高的患兒配置層級高、穿刺水平高的護士，可以提高小兒靜脈穿刺質(zhì)量，保障小兒輸液安全，提高滿意度。

兒童在生理、心理方面的特點，導(dǎo)致兒科護士的分層配置具有特殊性，合理配置護理人員、提高工作效率、提升滿意度尤為重要[6]。對<1歲患兒，年齡越小的患兒應(yīng)配置當班層級越高的護士；對1～5歲的患兒，護理管理者配置護士時應(yīng)考慮N1、N2層級護士與N3、N4層級護士的差異；對5～7歲的患兒，除了N1層級護士穿刺時間與其他層級護士差異顯著，其他差異無統(tǒng)計學意義，護理管理者配置護士時無特殊性。

綜上所述，本研究測算了不同層級護士對不同年齡段患兒靜脈穿刺的時間、耗材、滿意度，并以此為依據(jù)構(gòu)建兒科護士分層配置方案，達到更安全、有效地為不同年齡段患兒提供科學護理的目的，為提高護士工作效率及患兒家長滿意度提供了臨床護理循證證據(jù)，也為兒科護理分層管理模式提供了思路。