柳州市發(fā)展區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體對策研究

胡國威

摘要：在“醫(yī)療強(qiáng)國”的發(fā)展規(guī)劃之下，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體成為開展城市公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容之一，是建立分級(jí)診療制度的重要抓手和保障手段。通過這一聯(lián)合體能夠有效實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療水平的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效分配，滿足百姓的醫(yī)療需求。但在實(shí)際建設(shè)過程中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體受到各種客觀因素的制約，其具體工作受到了一些限制，不利于我國醫(yī)療事業(yè)的推進(jìn)發(fā)展。因此，本文就以區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體為切入點(diǎn)，研究分析柳州市發(fā)展該體制的相關(guān)策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體;柳州醫(yī)療建設(shè);具體策略

【中圖分類號(hào)】R197.39 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-372-02

在中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》資料之中明確把醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)之一進(jìn)行推廣。而我市作為國家第二批城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市、國家建立分級(jí)診療制度試點(diǎn)城市，非常有必要就發(fā)展醫(yī)聯(lián)體開展對策研究。

一、醫(yī)聯(lián)體的概念

醫(yī)療聯(lián)合體（medical treatment combination），簡稱醫(yī)聯(lián)體，是指在一定區(qū)域內(nèi)，以一家綜合實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建成責(zé)任與利益共享的聯(lián)合體。在聯(lián)合體內(nèi)，核心醫(yī)院利用自身優(yōu)勢，幫助基層醫(yī)院提升服務(wù)能力，基層醫(yī)院則將不能處理的疑難重癥患者優(yōu)先轉(zhuǎn)入核心醫(yī)院治療，以改變無序就醫(yī)的狀況，達(dá)到疾病分級(jí)診治的目的。這既方便了人民群眾便捷就醫(yī)，也可有效緩解核心醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀，是一條適合區(qū)域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的新路徑。

二、國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國外醫(yī)聯(lián)體的主要模式

自2O世紀(jì)7O年代以來，世界各地均積極探索合理配置衛(wèi)生資源的有效途徑。由于不同國家及地區(qū)衛(wèi)生體制環(huán)境和背景的不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的形式也多種多樣：美國組建了以初級(jí)保健醫(yī)師為核心的醫(yī)療聯(lián)合體;英國組織單個(gè)的、分散的醫(yī)院形成醫(yī)院托拉斯;新加坡的兩大國立醫(yī)院集團(tuán)實(shí)行企業(yè)化運(yùn)作。

（二）中國醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的現(xiàn)狀

醫(yī)療聯(lián)合體于2011年開始在中國推行。上海在2011年初就開始建立由瑞金醫(yī)院領(lǐng)銜的“瑞金—盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”， 標(biāo)志著上海公立醫(yī)院改革向整合醫(yī)療資源邁進(jìn)。2012年11月，由鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院三甲大院聯(lián)手一、二級(jí)醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的跨行政隸屬關(guān)系的“鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”成立，優(yōu)化、規(guī)整了醫(yī)療資源，開啟了一條安全、有效、價(jià)廉、分級(jí)、連續(xù)的為民之路。在醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展歷程中越來越多的意識(shí)到構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體已成為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)可及性的重要方式，已經(jīng)成為進(jìn)入深水區(qū)的醫(yī)改熱點(diǎn)。

廣西的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)指導(dǎo)意見〉的通知》為標(biāo)志，有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)開始醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。如廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院與南寧武鳴縣人民醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，自治區(qū)人民醫(yī)院與崇左市龍州縣人民醫(yī)院開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等，但這些醫(yī)聯(lián)體的組建多是以上級(jí)醫(yī)院對下級(jí)醫(yī)院的技術(shù)幫扶進(jìn)行體現(xiàn)，類似傳統(tǒng)意義上的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)“對口支援”方式，尚未形成共建共享機(jī)制，與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)預(yù)期效果仍有較大差距。盡管成效不顯著，也是廣西在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面的有益探索。

三、柳州市在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面的實(shí)踐

（一）總體情況

我市自2016年上半年開始，就積極探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，著手打造一條新型“健康服務(wù)鏈條”。1月，柳州市婦幼保健院融水分院正式在融水婦幼保健院掛牌;2月，柳州市中醫(yī)院正式托管三江縣中醫(yī)院。4月三江縣人民政府與市工人醫(yī)院簽署醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，三江縣人民醫(yī)院作為市工人醫(yī)院三江分院正式加入市工人醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。但我市在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，與廣西其他城市和醫(yī)院自發(fā)性開展不同，始終堅(jiān)持政府為主導(dǎo)，按照統(tǒng)籌兼顧、適度發(fā)展的原則，由市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭，縣區(qū)政府參與，統(tǒng)籌規(guī)劃和組織開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，引導(dǎo)城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院、本市市轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

我市由政府出臺(tái)了《柳州市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體建設(shè)實(shí)施方案》，為推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，逐步形成各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間穩(wěn)定發(fā)展的上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作機(jī)制提供了操作性強(qiáng)的意見。為力求實(shí)效，實(shí)現(xiàn)共贏，結(jié)合市屬三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際服務(wù)能力情況，我市在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初期適度控制醫(yī)聯(lián)體規(guī)模，原則上采用“1+6+10”的模式，即由1家三級(jí)公立醫(yī)院、最多6家二級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)公立醫(yī)院、最多10家市轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成，并鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體向緊密型發(fā)展。同時(shí)，各個(gè)醫(yī)聯(lián)體均實(shí)行理事會(huì)管理，通過托管、合作等方式，以利益共享為導(dǎo)向，努力將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)性質(zhì)從松散型逐步向緊密型發(fā)展?，F(xiàn)在各個(gè)醫(yī)聯(lián)體正在逐步實(shí)現(xiàn)以利益共享為基礎(chǔ)、臨床共享、科研共享、專家共享、教學(xué)共享、信息共享和管理共享為主要內(nèi)容的“七共享”建設(shè)。

（二）主要做法

1.合理規(guī)劃，統(tǒng)籌實(shí)施。我市在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，認(rèn)真制定了《柳州市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體建設(shè)實(shí)施方案》和《柳州市區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合體規(guī)劃建設(shè)方案》，有效整合醫(yī)療資源匹配醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，明確了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)、原則、內(nèi)容、保障措施等，讓整個(gè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作始終運(yùn)轉(zhuǎn)在科學(xué)、有序的軌道上。

2.創(chuàng)新機(jī)制，服務(wù)基層。我市在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，重點(diǎn)是引導(dǎo)城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，在體制機(jī)制上予以創(chuàng)新，滿足基層的實(shí)際需要。一是醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)可向成員單位派出管理人員或管理團(tuán)隊(duì)，幫助成員單位提升管理水平。二是選派業(yè)務(wù)干部，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理能力建設(shè)。三是安排專家出診，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)形象。四是市財(cái)政對開展醫(yī)聯(lián)體的市級(jí)公立醫(yī)院予以適當(dāng)補(bǔ)助。五是加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同整合，提升整體服務(wù)水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制。

3.信息支撐，遠(yuǎn)程醫(yī)療。一是鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院將自用的信息系統(tǒng)向下級(jí)醫(yī)院延伸，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一;二是不斷完善分級(jí)診療信息平臺(tái)，支持各個(gè)醫(yī)聯(lián)體病人、醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)診和技術(shù)合作，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)聯(lián)體之間的良性競爭和互動(dòng)合作。三是積極發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。我市建立虛擬化的遠(yuǎn)程醫(yī)療分中心，實(shí)現(xiàn)了以患者為重心，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部、醫(yī)聯(lián)體之間，以及自治區(qū)級(jí)醫(yī)院兜底的“基層檢查，上級(jí)診斷”有效模式。

4.堅(jiān)持患者自愿原則，保護(hù)患者合法就醫(yī)權(quán)利。我市明確規(guī)定患者到醫(yī)聯(lián)體成員單位就醫(yī)，因病情需要住院或轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療時(shí)，接診的醫(yī)聯(lián)體成員單位必須尊重患者的自愿選擇權(quán)，依照患者選擇為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，不得強(qiáng)制患者在本醫(yī)院治療，不得強(qiáng)制患者必須在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，不得以任何理由刁難患者拒絕為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

（三）取得成效

截至2016年10月31日，我市現(xiàn)有市級(jí)醫(yī)聯(lián)體4家，牽頭醫(yī)院共派出醫(yī)務(wù)人員到基層成員單位272人次，查房帶教3958次，手術(shù)3104臺(tái)次，在基層單位建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科26個(gè)，開展新治療業(yè)務(wù)87項(xiàng)，開展新項(xiàng)目和新技術(shù)29項(xiàng);接受基層單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修94人次;縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%。

以三江縣為例，政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中讓渡權(quán)力，優(yōu)化市縣兩級(jí)醫(yī)院的資源配置，起到了“拆墻透綠”的效果，縣級(jí)政府在不增加行政成本的基礎(chǔ)上，全縣醫(yī)療狀況得到較大改善。

四、當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作存在的困難

（一）醫(yī)聯(lián)體組織架構(gòu)有待于完善。當(dāng)前我市部分醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還停留在初級(jí)階段，僅僅實(shí)現(xiàn)了以技術(shù)為紐帶的松散型聯(lián)盟，在技術(shù)、人才交流互動(dòng)層面開展了部分聯(lián)合聯(lián)動(dòng)，在更大層面的人、財(cái)、物方面還沒有實(shí)現(xiàn)有效統(tǒng)一，權(quán)責(zé)關(guān)系還沒有得到明確。

（二）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制建設(shè)問題。現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體，內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制基本沒有建立，運(yùn)行稍好醫(yī)聯(lián)體，主要是依靠牽頭三級(jí)醫(yī)院的自身資源，通過科室配合協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)，但涉及醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展的內(nèi)部決策機(jī)制、運(yùn)行管理機(jī)制等大多缺失。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部尚未真正開始資源整合。而且醫(yī)聯(lián)體內(nèi)最重要的醫(yī)務(wù)人員資源，未能真正形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的共享共用機(jī)制

（三）醫(yī)保支付政策對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)造成較大影響?，F(xiàn)有醫(yī)保政策是對每個(gè)醫(yī)院實(shí)行總額付費(fèi)制，受醫(yī)保總額影響，病人難以合理流動(dòng)。由于受到再次住院起付線的制約，病人不愿意轉(zhuǎn)回到下級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療，也就加重了現(xiàn)在病人上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的困境。

（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要盡快調(diào)整。在推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中，各醫(yī)院普遍反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后。如果一直讓上級(jí)醫(yī)院不斷投入，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，也不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

（五）人才隊(duì)伍建設(shè)有待于加強(qiáng)。當(dāng)前我市醫(yī)務(wù)人才、特別是高層次人才不足已經(jīng)嚴(yán)重影響了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的人才流動(dòng)，醫(yī)聯(lián)體三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人才的短缺和片區(qū)醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人才、特別是高層次醫(yī)務(wù)人才的急需之間的矛盾已初顯。

五、關(guān)于我市醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的對策建議

當(dāng)前，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已經(jīng)越來越受到各級(jí)政府的重視，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中受益的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也迫切希望能推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體健康可持續(xù)發(fā)展，迫切需要政府部門在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中給予更多的政策支持。為此，結(jié)合我市實(shí)際，提出如下對策建議：

（一）堅(jiān)定緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方向，創(chuàng)新各級(jí)政府醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合方式。

政府特別是衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)主管部門，必須旗幟鮮明的向各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表明對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)性質(zhì)的態(tài)度，對偽緊密型醫(yī)聯(lián)體要予以及時(shí)指出，幫助醫(yī)聯(lián)體正確理解緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)內(nèi)涵。對已經(jīng)開展緊密型建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體，在確保預(yù)期效果的前提下逐步加大醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行緊密型管理的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量。

（二）開展醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的法人治理結(jié)構(gòu)改革，逐步理順醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制。

要借鑒當(dāng)前事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)改革的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行法人治療結(jié)構(gòu)改革。一是在建立醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)的同時(shí)，同步建立醫(yī)聯(lián)體監(jiān)事會(huì)和管理層。二是借助國家有意逐步取消公立醫(yī)院編制管理的契機(jī)，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員的合理流動(dòng)。三是積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品集中帶領(lǐng)采購工作，逐步統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的藥品耗材使用目錄，減輕人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四是通過信息化方式逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息流的共享，提高寫作效率，降低醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行成本。

（三）積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，支持醫(yī)聯(lián)體發(fā)展。在繼續(xù)保持醫(yī)保總額付費(fèi)方式大政策不變的基礎(chǔ)上，逐步將針對單個(gè)醫(yī)院的醫(yī)?？傤~付費(fèi)方式向針對醫(yī)聯(lián)體的總額付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去管理單個(gè)醫(yī)院的醫(yī)保基金使用，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)聯(lián)體下達(dá)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部自行使用分配，給醫(yī)聯(lián)體更多的自主權(quán)，讓醫(yī)聯(lián)體成為有效控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅闹匾С至α俊?/p>

（四）加快醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，發(fā)揮政府財(cái)政保障的支持作用。一是盡快建立城市公立醫(yī)院、縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)價(jià)格調(diào)整的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)調(diào)整和完善現(xiàn)行的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;二是發(fā)揮政府財(cái)政資金的保障作用，解決人民群眾“看病難”的問題。同時(shí)，參照外地做法，建立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)考核基金，真正達(dá)到醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標(biāo)的醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行績效獎(jiǎng)勵(lì)，對未達(dá)標(biāo)的醫(yī)聯(lián)體予以黃牌警示，連續(xù)兩年黃牌警示的醫(yī)聯(lián)體予以撤銷。

結(jié)束語

綜上所述，推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作以來，柳州市的醫(yī)療資源得到了有效的整合，提升柳州市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，特別是縣級(jí)公立醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，創(chuàng)造了三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)院比翼齊飛的良好態(tài)勢，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的，提供了新的途徑。為了進(jìn)一步提升柳州的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政府部門、地方醫(yī)院要具體問題具體分析，利用各種資源優(yōu)勢，整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療“共享”，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的持續(xù)發(fā)展。

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