脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

楊燕燕 韋榮泉

摘要：脊柱轉(zhuǎn)移瘤是常見的骨科惡性腫瘤，患者主要通過外科手術(shù)治療，因術(shù)后臥床時間長， 病情危重， 或合并神經(jīng)損傷等原因， 下肢深靜脈血栓 （DVT）風(fēng)險會大大升高，因此有效的預(yù)防措施及護(hù)理非常重要，本文綜述了脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢DVT形成的危險因素及預(yù)防措施 ， 包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防和階梯預(yù)防，并從心理護(hù)理、病情觀察、功能鍛煉方面總結(jié)了術(shù)后的護(hù)理進(jìn)展。旨在為脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者下肢DVT的預(yù)防和護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞：脊柱轉(zhuǎn)移瘤;下肢深靜脈血栓;預(yù)防;護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-357-01

近年來，隨著腫瘤手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)后生存期也隨之提高，下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT） 是脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥之一， 如不能有效控制， 可致殘、致死[1]。 目前普遍認(rèn)為，針對DVT預(yù)防工作的重要性要高于對血栓的治療[2]。目前我國仍缺乏脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后下肢DVT預(yù)防和護(hù)理指南，本文對近些年相關(guān)方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1.危險因素

1.1血流滯緩： 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多伴隨著骨骼破壞和脊髓壓迫，需長期臥床，患者的血流速度相對變緩甚至瘀滯，增大了下肢靜脈血栓的發(fā)生率[3]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者高峰年齡為50～69歲，老年人體液代謝減慢及血流速度緩慢， 發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險較青壯年明顯增大。術(shù)前禁食禁飲、清潔灌腸和術(shù)中大量出血以及術(shù)后限飲、限食等， 均可引起體循環(huán)不足， 導(dǎo)致血液濃縮淤滯， 誘發(fā)血栓形成。

1.2高凝狀態(tài)：癌癥患者普遍存在不同程度的血液高凝狀態(tài)，癌細(xì)胞本身可表達(dá)細(xì)胞促凝活性， 同時腫瘤組織本身出血壞死后可產(chǎn)生大量內(nèi)源性和外源性的凝血活酶，這些均可誘發(fā)患者發(fā)生DVT[4]。

1.3血管損傷： 外科手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板數(shù)量增加，血液黏附性增強(qiáng)，同時由于手術(shù)中大量失血共同導(dǎo)致血液濃縮，術(shù)中留置深靜脈導(dǎo)管或者反復(fù)穿刺靜脈等機(jī)械損傷均能引起機(jī)體對創(chuàng)傷的全身性反應(yīng)，能夠增加術(shù)后機(jī)體的凝血功能。

2.預(yù)防措施

美國胸科醫(yī)師學(xué)會 [5]、英國皇家醫(yī)學(xué)會 [6]以及中華醫(yī)學(xué)外科學(xué)分會[7]指出基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防是DVT預(yù)防的三大基石。

2.1基礎(chǔ)預(yù)防

主動運動與被動運動相結(jié)合，患者麻醉清醒后鼓勵其進(jìn)行踝泵運動和股四頭肌等長收縮，并使用下肢抬高枕抬高雙下肢，脊髓壓迫截癱的患者則由其家屬幫助其做踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈伸的被動運動，可以很好地預(yù)防DVT[8] 。

2.2物理預(yù)防

國內(nèi)外最新版預(yù)防DVT權(quán)威指南[9]推薦3種物理預(yù)防措施：間歇充氣加壓 、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵 ?， 其主要機(jī)制是模仿機(jī)體活動時腿部或足底肌肉收縮對下肢靜脈造成壓迫， 從而促使下肢靜脈血液回流， 防止血液淤滯， 減少深靜脈血栓形成的風(fēng)險。針對高危因素少且有高出血風(fēng)險的手術(shù)患者，盡可能采用機(jī)械措施預(yù)防DVT的發(fā)生而不使用抗凝藥物，這樣可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免使用抗凝藥物導(dǎo)致的潛在出血，又可達(dá)到預(yù)防DVT的效果[10-11] 。

2.3藥物預(yù)防

目前，常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林、華法林等。抗凝藥物的特點和應(yīng)用現(xiàn)狀[12]：（1）普通肝素因其有增加大出血發(fā)生的風(fēng)險目前已經(jīng)減少使用。（2）低分子量肝素宜皮下注射，在抗血栓的同時出血的風(fēng)險較小。（3）利伐沙班可口服， 臨床應(yīng)用最廣泛，劑量固定， 且不具有抗血小板的功能， 出血風(fēng)險小， 治療窗寬， 較為安全。（4）華法林僅口服有效，可抑制新的血栓形成，但沒有溶栓作用，奏效慢而持久。（5）阿司匹林口服易吸收，有抗血小板聚集的作用，可用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。

2.4階梯預(yù)防

根據(jù)發(fā)生DVT的危險程度分級可以采取相應(yīng)措施的階梯預(yù)防方案，美國胸科醫(yī)師協(xié)會就脊柱術(shù)后預(yù)防DVT提出建議[13]：（1）無合并高危因素的患者需基本預(yù)防即可; （2）對于有其他危險因素的患者，術(shù)后予基本預(yù)防和物理預(yù)防， 并根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑采取藥物預(yù)防;（3）對合并有多個高危因素的患者三種預(yù)防方法聯(lián)合使用。

3.護(hù)理

3.1心理護(hù)理

脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者由于脊髓壓迫導(dǎo)致肢體感覺活動障礙，患者與家屬往往會出現(xiàn)焦慮急躁心理，此時護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的關(guān)心，耐心傾聽患者的傾訴，及時安撫情緒，耐心細(xì)致地解答患者提出的各種問題， 使其保持心情舒暢， 爭取早日康復(fù)。

3.2病情觀察

如術(shù)后患者出現(xiàn)下肢紅腫明顯、活動受限等下肢靜脈血栓癥狀立即抬高并制動患肢，禁止按摩， 觀察患肢皮溫、色澤、疼痛及腫脹情況， 每班測腿圍 ， 監(jiān)測病情進(jìn)展[14]。如果患肢腫痛或脹痛加重，周長顯著增加，皮膚多潮紅且溫度迅速升高，則預(yù)示可能發(fā)生DVT，應(yīng)加強(qiáng)觀察。

3.3功能鍛煉

術(shù)前護(hù)士根據(jù)患者自身情況， 調(diào)理基礎(chǔ)疾病的同時， 酌情指導(dǎo)患者做肌肉的等長收縮、踝泵運動等功能鍛煉;術(shù)后制定功能鍛煉信息核對卡， 每日根據(jù)患者病情及耐受程度， 督促完成不同的康復(fù)鍛煉[15]。

4.小結(jié)

綜上所述，?脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者有發(fā)生下肢DVT的危險因素， 值得臨床高度重視?；A(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防均是預(yù)防脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢DVT的常用有效措施，根據(jù)患者下肢DVT的危險程度分級，采取相應(yīng)的階梯預(yù)防措施，對脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后應(yīng)用具有較好的有效性和安全性。目前，對于脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后患者下肢DVT的預(yù)防和護(hù)理并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，通過臨床實踐探索，逐步建立并完善相關(guān)預(yù)防護(hù)理指南， 使脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后下肢DVT的護(hù)理更科學(xué)、更規(guī)范是未來護(hù)理工作發(fā)展的重點方向之一。

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