1例經(jīng)股動(dòng)脈入路主動(dòng)脈瓣置入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理

李煒媛 梅雪梅

摘要：[目的]總結(jié)經(jīng)股動(dòng)脈入路主動(dòng)脈置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。[方法]回顧性分析2020年6月25日在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)股動(dòng)脈入路主動(dòng)脈瓣置入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)中與麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的默契配合、傳遞耗材;術(shù)后病情及并發(fā)癥的觀察，用藥護(hù)理和出院指導(dǎo)。[結(jié)果]患者手術(shù)順利，病情穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。[結(jié)論]了解和掌握患者的病情風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)特點(diǎn)，在圍術(shù)期內(nèi)有效評(píng)估可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施從而促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈瓣狹窄;主動(dòng)脈瓣置入術(shù);圍術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-253-01

主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic valve stenosis AVS）是一種常見的老年人心臟瓣膜病，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率越來越高。當(dāng)主動(dòng)脈瓣狹窄患者出現(xiàn)心絞痛、暈厥、呼吸困難等相關(guān)癥狀后，其生存年限僅為2～5年[1]。然而對(duì)于老年人來說，傳統(tǒng)的外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，接近三分之一的患者無法接受手術(shù)治療[2]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一種新型的治療主動(dòng)脈瓣狹窄的微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)高?；蛴型饪剖中g(shù)禁忌的主動(dòng)脈狹窄患者可以作為一種有效的治療手段[3]。2020年我院進(jìn)行了首例重度主動(dòng)脈瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全患者實(shí)施經(jīng)股動(dòng)脈入路的TAVI治療，經(jīng)過26天的積極治療和精心護(hù)理，患者病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，73歲，因勞力性胸悶、氣促伴頭暈半年于2020年6月10日以“主動(dòng)脈瓣重度狹窄并關(guān)閉不全、心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)（NYHA分級(jí)）”收住我科。經(jīng)過各項(xiàng)檢查及充分評(píng)估后于6月25 日經(jīng)股動(dòng)脈入路TAVI術(shù)治療。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥 ①老年重度主動(dòng)脈瓣鈣化性狹窄： 超聲心動(dòng) 圖示：跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥4.0m/s，跨主動(dòng)脈瓣壓力≥40mmHg，主動(dòng)脈瓣口面積<0.8cm2;②患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上;③外科手術(shù)高?；蚪?④絕大多數(shù)年齡大于70歲，存在嚴(yán)重合并癥不能行外科手術(shù)的患者;⑤三葉式主動(dòng)脈瓣同時(shí)符合以上所有條件者為TAVI的絕對(duì)適應(yīng)癥。外科術(shù)后人工生物瓣退化也作為TAVI的絕對(duì)適應(yīng)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 向患者及家屬講解手術(shù)過程、手術(shù)前后注意事項(xiàng)以及手術(shù)的必要性、安全性及意義，保證充足的睡眠，減少活動(dòng)，控制飲水。經(jīng)常與病人溝通交流，盡量消除患者及家屬緊張焦慮等不良情緒，以積極的心態(tài)來配合手術(shù)的治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前完善常規(guī)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目及特殊檢查，包括血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)、血生化、NTproBNP、凝血功能、動(dòng)態(tài)心電圖、胸CT、心臟彩超、主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、冠脈CT檢查，定血型，明確患者一般情況，評(píng)估患者血管及手術(shù)入路情況。其中患者術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖提示：間歇性長(zhǎng)一度、二度二型、三度及高度房室傳導(dǎo)阻滯。②術(shù)前碘過敏試驗(yàn)（需為陰性）、術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚清潔，范圍包括臍以下、膝以上及胸腹部[4]。③術(shù)前排空膀胱，于患者左前臂（左手背）植入淺靜脈留置針，建立靜脈通路。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 手術(shù)在全麻氣管插管下進(jìn)行，指導(dǎo)患者術(shù)前12h禁飲禁食。

2.2 術(shù)中護(hù)理 患者術(shù)中全身麻醉且在氣管插管及食道超聲下進(jìn)行，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，保證管路的安全，搶救儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)。同手術(shù)醫(yī)生及麻醉師配合默契，保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行。球囊擴(kuò)張及瓣膜置入時(shí)，做好起搏器的調(diào)節(jié)配合工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情監(jiān)測(cè) 術(shù)畢患者送返心內(nèi)CCU病區(qū)繼續(xù)治療，保持靜脈通路通暢，密切觀察患者的神志、面色、生命體征、監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，給予持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律的情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量情況，以評(píng)價(jià)腎臟灌注情況。

2.3.2 穿刺部位護(hù)理 術(shù)后臥床休息至少24h，右下肢腹股溝傷口處給予彈力繃帶加壓包扎，肢體制動(dòng)12h，密切觀察傷口及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、觀察皮膚顏色、溫度及循環(huán)等情況，并進(jìn)行雙側(cè)肢體對(duì)比。該患者術(shù)后雙下肢溫度偏冷，已給予充分保暖、保持床單元的干燥與整潔。

2.3.3 管路護(hù)理 左下肢臨時(shí)起搏器導(dǎo)管固定妥當(dāng)，設(shè)置起搏頻率為40次/分，及時(shí)記錄起搏頻率、電壓及靈敏度。氣管插管及呼吸機(jī)固定良好、通暢，有創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，模式為VC-SIMV模式，氧濃度55%、PEEP為7cmH2O，RR為14次/分、VT為360ml，呼吸14次/分，血氧飽和度100%。密切觀察各通氣流量參數(shù)，并給予加溫濕化?；颊呗樽砬逍押笤u(píng)估血?dú)夥治黾盎颊叩淖灾骱粑鼨C(jī)與咳嗽能力，給予充分吸痰后拔管[5]，拔管后給予有效扣背，促進(jìn)肺復(fù)張。左腕部動(dòng)脈鞘管行持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)中心靜脈置管、靜脈鞘管、左腕部動(dòng)脈鞘管肝素鹽水持續(xù)沖管，固定完好、通暢。留置尿管固定良好、通暢?；颊呗樽矸绞綖槿?，且返回CCU病房時(shí)未清醒，遂給予患者胃管插管，因術(shù)中用了造影劑，給予胃管內(nèi)注入溫開水，以利于造影劑的排泄，減少腎損害。

2.3.4 臥位護(hù)理 因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易出汗、煩躁、腰酸背痛，給予溫水擦浴、腰背部及術(shù)肢的按摩，以增加患者的舒適度。因該患者為全麻插管下進(jìn)行的手術(shù)治療，待患者清醒后指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，可抬高床頭30°左右，以緩解腰背部不適。

2.3.5 用藥護(hù)理

2.3.5.1 靜脈補(bǔ)液 由于患者禁食、麻醉未清醒，血容量相對(duì)不足，

給予人血白蛋白40g續(xù)靜滴，葡萄糖氯化鈉注射液1000-1500ml以100ml/h微量泵入，不僅可以補(bǔ)充血容量，也可預(yù)防造影劑腎病。注意觀察小便量、顏色及心功能變化。

2.3.5.2 抗栓治療方案 術(shù)后4～6h低分子肝素1/12h一次，三天后改為每日一次，再用三天后停止使用。用藥期間監(jiān)測(cè)患者凝血功能，觀察穿刺部位有無出血癥狀。

2.3.5.3 其他用藥 根據(jù)患者心功能情況給予強(qiáng)心、利尿補(bǔ)鉀治療，如西地蘭、呋塞米、螺內(nèi)酯、氯化鉀緩釋片等;給予鎮(zhèn)靜治療，如右美托咪定、瑞芬太尼;根據(jù)血壓情況給予升壓治療，如去甲腎上腺素。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.1 穿刺部位皮膚淤青 TAVI術(shù)后以腹股溝處血管并發(fā)癥最為常見[6] 。該患者術(shù)后有多處血管穿刺傷口（左手橈動(dòng)脈、雙下肢腹股溝、頸內(nèi)靜脈），術(shù)后有抗栓治療，患者術(shù)后第二天右下肢有皮下淤青，拆除繃帶后給予硫酸鎂濕敷，記號(hào)筆標(biāo)記淤青范圍，每班記錄淤青顏色、范圍，班班交接。

2.4.2 血小板減少 術(shù)后第二次復(fù)查血小板提示：血小板58×109/L，患者暫無明顯出血傾向，請(qǐng)腫瘤科會(huì)診后提示繼發(fā)性可能，建議定期復(fù)查血小板及凝血功能，出院前檢查血小板已恢復(fù)正常。

2.4.3 房室傳導(dǎo)阻滯 患者術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖提示：間歇性長(zhǎng)一度、二度二型、三度及高度房室傳導(dǎo)阻滯，故臨時(shí)起搏器一直未拔除，于6月30日植入永久起搏器后拔除臨時(shí)起搏器，囑患者避免右側(cè)臥位，防止電極脫落。術(shù)后起搏器程控提示起搏器工作正常，患者恢復(fù)好，并于7月6日給予出院。

2.4.4 觀察有無其他并發(fā)癥的發(fā)生 患者返回病房后應(yīng)密切觀察患者有無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生：瓣膜支架脫落、瓣周漏、腦血管事件、冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死、急性腎功能損傷等[7]，做好搶救藥品、物品的準(zhǔn)備及應(yīng)急措施，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。

3 出院指導(dǎo)及隨訪

3.1 健康宣教 指導(dǎo)患者7月8日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆除左鎖骨下起搏器術(shù)口縫線，出院后1、3、6月心內(nèi)科門診隨訪復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物治療。

3.2 用藥指導(dǎo) 按醫(yī)囑服用抗凝劑，硫酸氯吡格雷75mg/天（服用半年）、阿司匹林100mg/天（長(zhǎng)期），告知患者堅(jiān)持服藥，不可擅自增減或停止用藥，指導(dǎo)患者注意觀察有無出血傾向（如皮膚、粘膜瘀斑，牙齦出血等），若出現(xiàn)異常，及時(shí)來院就診。

3.3 飲食及活動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，保證蛋白質(zhì)的攝入，多食水果蔬菜，注意休息，避免勞累及情緒激動(dòng)，注意保暖，防止感冒。

3.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個(gè)月電話監(jiān)督、隨訪患者，指導(dǎo)患者用藥、完成相應(yīng)的檢查。詢問患者愈后的情況，患者主訴生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高，無并發(fā)癥發(fā)生。

4 總結(jié)

TAVI現(xiàn)已成為治療癥狀性重度主動(dòng)脈狹窄的重要手段。而我國(guó)的TAVI技術(shù)開展較晚，盡管隨著國(guó)產(chǎn)器械的陸續(xù)上市，我國(guó)行TAVI的總例數(shù)已超過5000例，但絕大多數(shù)中心的例數(shù)不超過50例，尚處于起步階段，亟須規(guī)范化指導(dǎo)[8]。就護(hù)理而言，護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心及扎實(shí)的理論知識(shí)，通過做好術(shù)前評(píng)估及心理護(hù)理，增強(qiáng)患者的信心，使患者積極配合治療及手術(shù)，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，術(shù)后通過監(jiān)測(cè)生命體征、復(fù)查血常規(guī)、血生化及心臟彩超，重視患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予預(yù)見性護(hù)理，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)?；颊叱鲈汉笞龊贸鲈褐笇?dǎo)及隨訪指導(dǎo)，以提高患者治療依從性，規(guī)范患者的抗栓治療，保證手術(shù)治療的效果。

參考文獻(xiàn)：

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作者簡(jiǎn)介：李煒媛，女，本科，護(hù)師，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心血管內(nèi)科

通訊作者簡(jiǎn)介：梅雪梅，護(hù)士長(zhǎng)，女，大專，副主任護(hù)師，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心血管內(nèi)科