思維導(dǎo)圖引入CBL教學(xué)法在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果研究

覃海泉 陳建思 莫顯偉

摘要：目的 評(píng)價(jià)思維導(dǎo)圖引入在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將 2018年09月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科進(jìn)行規(guī)培的52名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生隨機(jī)分入實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26人，實(shí)驗(yàn)組采用思維導(dǎo)圖+CBL教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組出科理論考試總分為（88.62±3.29）分，對(duì)照組為（49.23±4.93）分，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（92.92±2.28 vs 81.92±4.87），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在胃腸外科的專碩規(guī)培中將思維導(dǎo)圖引入CBL教學(xué)法可顯著提高培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)理論水平和臨床思維能力，有較高的推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：思維導(dǎo)圖;CBL;規(guī)范化培訓(xùn);臨床思維能力

【中圖分類號(hào)】R472.9+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-199-02

在我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中，往往是教師在三尺講臺(tái)上滔滔不絕，醫(yī)學(xué)生接受的是被動(dòng)式、“填鴨式”的“舶來”教育，固然學(xué)生通過對(duì)知識(shí)點(diǎn)的死記硬背能夠在考試中取得好的成績，但是，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生，他們的創(chuàng)新能力已經(jīng)被扼殺在搖籃里，學(xué)習(xí)的主動(dòng)性也被受到抑制，缺乏創(chuàng)新精神正是我們被外國所詬病的要害。這一模式的弊端在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床參與醫(yī)學(xué)實(shí)踐、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等過程中變得更加凸顯，其突出表現(xiàn)是臨床思維能力的欠缺。而臨床思維能力，卻是一名優(yōu)秀臨床醫(yī)生不可或缺的核心能力，也就是我們常說的“臨床勝任力”。因此，如何改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，提高和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決臨床問題的能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的核心競爭力，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育研究中需要直面和解決的重要問題[1]。

思維導(dǎo)圖，最早是由東尼·博贊提出一種可視化圖表和一種整體思維工具[2]，它是將龐雜的知識(shí)通過發(fā)散性思維進(jìn)行梳理總結(jié)，理清思路，以圖表與文字相結(jié)合的形式，高效地表達(dá)思維軌跡和知識(shí)脈絡(luò)，激發(fā)創(chuàng)造性思維，實(shí)現(xiàn)概念表征的可視化;研究證明，將思維導(dǎo)圖引入教學(xué)中能夠顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力，鍛煉其創(chuàng)新思維能力[3]。

基于案例教學(xué)法（case-based learning， CBL），是一種通過典型病例作為先導(dǎo)，基于病例提出問題，以學(xué)生作為解決問題的主體，教師從側(cè)引導(dǎo)學(xué)生將所掌握的理論知識(shí)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐，促進(jìn)學(xué)生做出正確臨床決策和提高臨床問題解決能力的教學(xué)方法[4]，近年來在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方面發(fā)揮著重要的作用。

作為一名外科住培基地的教學(xué)秘書，筆者一直關(guān)注如何提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的臨床思維能力和針對(duì)臨床復(fù)雜問題的解決能力，并注重于高效教學(xué)方法的應(yīng)用與實(shí)踐，故對(duì)思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL教學(xué)法在胃腸外科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的臨床培養(yǎng)過程中的應(yīng)用效果進(jìn)行了初步探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018年09月至2020年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科進(jìn)行規(guī)培的52名專業(yè)型碩士研究生作為研究對(duì)象，在胃腸外科輪轉(zhuǎn)過程中隨機(jī)均等地分入實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，兩組學(xué)員的基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。所有專碩在帶教老師的指導(dǎo)下參與病床管理，兩組學(xué)生的教學(xué)時(shí)長、參與診治的病人數(shù)、帶教老師的師資等均大致相同（均為3年以上高年資主治醫(yī)師），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法

教學(xué)內(nèi)容參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中外科培訓(xùn)細(xì)則的規(guī)定，結(jié)合廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科收治的常見疾病病種和特點(diǎn)進(jìn)行選擇，所采用的病例均為病史清楚、相關(guān)檢查資料完整的常見典型病例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，入科后通過理論授課、講解的方式進(jìn)行相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)，再結(jié)合案例就診斷、鑒別診斷及治療策略等臨床問題做出分析總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組采用CBL教學(xué)法，學(xué)員圍繞案例，通過查閱教材和文獻(xiàn)資料等，對(duì)相關(guān)問題展開求證、思考和分析，并通過繪制思維導(dǎo)圖，強(qiáng)化學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)的能力，梳理各個(gè)知識(shí)要點(diǎn)之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，啟發(fā)和鍛煉學(xué)生分析案例的臨床思維能力。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法

觀察指標(biāo)包括理論考試及問卷調(diào)查兩部分，在每名學(xué)員出科時(shí)進(jìn)行。理論考試部分采用閉卷的形式，滿分100分（其中，胃腸外科理論知識(shí)60分，病例分析題40分），考試時(shí)長為90分鐘。問卷調(diào)查部分為對(duì)教學(xué)方式和效果的滿意度評(píng)分，在輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)由學(xué)員當(dāng)場填寫和收回，同樣采用百分制。問卷調(diào)查評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括：教學(xué)方法的認(rèn)同感、教學(xué)內(nèi)容的合理性、教學(xué)方法對(duì)臨床能力提高的幫助度、對(duì)臨床思維能力的提高程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員理論考試成績對(duì)比

出科理論考試結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論考試得分分別為（88.62±3.29）分、（80.31±5.58）分，且實(shí)驗(yàn)組的理論知識(shí)及病例分析題得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)方式和效果的滿意度評(píng)分對(duì)比

問卷調(diào)查結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的滿意度評(píng)分分別為（92.92±2.28）分、（81.92±4.87）分，實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

當(dāng)前，我國實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”的人才培養(yǎng)模式[5]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生蛻變的關(guān)鍵時(shí)期，也是醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的重要戰(zhàn)場，也其主要任務(wù)是培養(yǎng)臨床一線技能型人才，因此，培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的靈魂所在[6]，也是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師崗位勝任能力的根本要求，以及住院醫(yī)師在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域立足的關(guān)鍵所在[7]。

醫(yī)學(xué)是一門古老又年輕的學(xué)科，它始終要求臨床醫(yī)生不斷地學(xué)習(xí)、更新和實(shí)踐，活到老學(xué)到老用到老，理論聯(lián)系實(shí)踐始終貫穿在醫(yī)學(xué)學(xué)校教育和畢業(yè)后教育的整個(gè)過程中。在學(xué)科不斷細(xì)化的今天，在他們從醫(yī)學(xué)本科生到專業(yè)型碩士研究生的角色轉(zhuǎn)變過程中，當(dāng)面對(duì)臨床疾病的復(fù)雜性、個(gè)體化治療的多樣性時(shí)，他們往往難以適應(yīng)這樣的轉(zhuǎn)變，常常表現(xiàn)得捉襟見肘[8]，就如同盲人摸象一般，難以將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐形成系統(tǒng)的臨床思維，故而對(duì)他們而言，這是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。尤其是結(jié)直腸肛門疾病，手術(shù)范圍幾乎涉及全腹，器官、血管解剖及毗鄰關(guān)系錯(cuò)綜繁雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥多且復(fù)雜，容易對(duì)初級(jí)醫(yī)師造成學(xué)習(xí)和理解上的困難。因此，如何通過臨床的授教活動(dòng)，幫助住培醫(yī)師在短暫的?？婆R床實(shí)習(xí)中，高質(zhì)量地掌握胃腸外科常見疾病的診治要點(diǎn)和思路，是筆者作為教學(xué)秘書和帶教老師一直思考的問題和努力的方向。

思維導(dǎo)圖和CBL教學(xué)法的引入和應(yīng)用，恰恰契合了規(guī)培對(duì)教學(xué)質(zhì)量的核心要求。CBL教學(xué)法中，我們不再是灌輸式的教學(xué)，而是以經(jīng)典的臨床案例為載體，讓學(xué)生成為臨床活動(dòng)的主體，教師為輔從旁進(jìn)行“穿針引線”式的引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)由點(diǎn)到面、由淺入深地的知識(shí)串聯(lián)與分析，再通過思維導(dǎo)圖“提綱挈領(lǐng)”式的歸納和總結(jié)，抽絲剝繭，讓所要學(xué)習(xí)的知識(shí)內(nèi)容呈現(xiàn)出清晰的脈絡(luò)，這些脈絡(luò)展現(xiàn)的就是各個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系。如此，學(xué)生才能夠融會(huì)貫通，將學(xué)習(xí)的過程內(nèi)化為對(duì)知識(shí)的理解記憶和自身的職業(yè)素質(zhì)。

研究結(jié)果顯示，在CBL教學(xué)中，應(yīng)用思維導(dǎo)圖可以使討論的焦點(diǎn)更加清晰，有利于學(xué)生建立分析、綜合、時(shí)間軸遞進(jìn)、樹狀發(fā)散、矩陣表格等邏輯思維架構(gòu)，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生歸納總結(jié)能力有很好的實(shí)踐作用[9]。我們通過在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐中，對(duì)思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL教學(xué)法在規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用效果的初步探究，證實(shí)了該方法是一種具有良好實(shí)操性，能夠較為顯著提高培訓(xùn)學(xué)生的臨床思維能力和專業(yè)理論水平的教學(xué)培養(yǎng)模式，可以進(jìn)行推廣。

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