吲哚菁綠在甲狀旁腺定位中的應(yīng)用

郭芮妤 白海珍

摘要：隨著吲哚菁綠（ICG）近紅外熒光成像技術(shù)在外科手術(shù)中得以廣泛應(yīng)用，近年來(lái)在甲狀腺手術(shù)中的成果也逐漸被認(rèn)同。本文就ICG在甲狀腺手術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺展開(kāi)作一綜述，幫助我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)ICG近紅外熒光成像技術(shù)在甲狀腺外科手術(shù)中的重要作用。

關(guān)鍵詞：吲哚菁綠;近紅外熒光成像;甲狀腺;甲狀旁腺

【中圖分類號(hào)】R582 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-042-01

對(duì)比20年來(lái)國(guó)內(nèi)外甲狀腺疾病的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，甲狀腺疾病的患病率仍逐年攀升，甲狀腺功能異常的總患病率由8.90%上升到15.17%，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率由近10%上升到20%[1]，甲狀腺癌（thyroid carcinoma，TC）已經(jīng)躍居女性所有癌癥發(fā)病率排序的第4位，城市女性癌癥排序的第3位[2]，手術(shù)治療已經(jīng)成為分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的主要治療方式。而術(shù)中對(duì)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保護(hù)以及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清掃影響患者整體預(yù)后，然而在神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)廣泛應(yīng)用的情況下，術(shù)中喉返神經(jīng)得到了有效的保護(hù)，但甲狀旁腺的保護(hù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍是經(jīng)驗(yàn)不足的青年醫(yī)師面臨的最大難題。

一、吲哚菁綠

近些年來(lái)，我們?cè)鴩L試的有效識(shí)別甲狀旁腺（parathyroid gland，PG）方法包括超聲、99mTc-MIBI 核素、CT和亞甲藍(lán)染色法以及最為普遍應(yīng)用的納米碳負(fù)顯影法，但超聲和 99mTc-MIBI的檢出敏感度較低，分別為70%～90%、 5 7 % ～ 7 8 % ，CT的識(shí)別率也僅為60～80%[3][4]，核素在2018版PG保護(hù)指南[5]中已不建議使用，而亞甲藍(lán)則更多的應(yīng)用于定位病變PG和甲狀腺二次手術(shù)中，它對(duì)正常功能的PG染色率低，敏感度與特異度也低，且它的不良反應(yīng)較大，輕微者有假性紫紺、尿液染色，嚴(yán)重者有頭暈、肌肉痙攣和心動(dòng)過(guò)速等;納米碳價(jià)格昂貴，對(duì)于異位PG很難識(shí)別，術(shù)區(qū)易被污染，尤其二次手術(shù)者，由于頸部淋巴結(jié)系統(tǒng)破壞，納米碳更易外漏[6]。吲哚菁綠[7]（indocyanine green， ICG）是一種分子量為751.4Da的熒光染料，由靜脈注射后與血液中的血漿蛋白快速結(jié)合，結(jié)合之后在一定波長(zhǎng)的近紅外光照射下可顯示熒光成像，目前ICG已廣泛應(yīng)用于眼科、乳腺外科、肝癌手術(shù)、膀胱切除術(shù)、機(jī)器人結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡腎自體移植和腎切除術(shù)中[8]。一項(xiàng)報(bào)告中顯示[9]，在52例膽囊切除術(shù)中ICG對(duì)膽囊管的敏感度高達(dá)近100%，且術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥，在腎移植術(shù)中ICG被用作確認(rèn)血管吻合后的器官血流灌注程度，該作者認(rèn)為ICG可讓外科大夫在正常情況下甚至組織被破壞的情況下（比如炎癥組織）有效識(shí)別正常解剖或可能的解剖變異。近年來(lái)，ICG也逐漸出現(xiàn)在甲狀腺疾病的診療過(guò)程中，ICG具有較高安全性，其發(fā)生不良反應(yīng)的概率是0.05%[10]，ICG作為一種示蹤劑，基于其獨(dú)特的理化及光學(xué)性質(zhì)， 利用近紅外實(shí)時(shí)熒光成像技術(shù)有效彌補(bǔ)了亞甲藍(lán)及納米碳在甲狀腺手術(shù)中示蹤的缺點(diǎn)，它通過(guò)正顯影方式在術(shù)前、術(shù)中實(shí)時(shí)顯示組織、器官的血流灌注情況， 進(jìn)行PG的實(shí)時(shí)定位;利用其特異性淋巴趨向性， 可在術(shù)中進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)顯影;另外， 其在定位甲狀腺癌復(fù)發(fā)灶方面也有一定的應(yīng)用。故ICG可作為PG識(shí)別，淋巴結(jié)示蹤及評(píng)估PG功能的新方法，ICG在甲狀腺疾病中的應(yīng)用值得在國(guó)內(nèi)被廣泛認(rèn)知。

二、ICG在甲狀旁腺定位中的應(yīng)用

2.1甲狀旁腺的解剖及生理

PG附著于左右甲狀腺腺葉背面，一般為4枚，但其具體位置因人而異，解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[11][12]存在61%的PG位于甲狀腺下極的下后外側(cè)，26%的下甲狀旁腺與胸腺關(guān)系密切，被稱為位置不恒定的甲狀旁腺。介于PG的位置不恒定且與脂肪形似的特點(diǎn)，術(shù)中PG損傷概率大大增加，一般術(shù)中PG損傷原因有三：一是術(shù)中牽拉、擠壓所致的挫傷，二是術(shù)中PG誤切，三是術(shù)中操作不當(dāng)破壞血供致使缺血壞死。雖說(shuō)PG損傷可由其自體移植術(shù)補(bǔ)救，但這也并不能完全恢復(fù)其正常功能，這也不意味著手術(shù)醫(yī)師可以隨意處理PG。PG所分泌的甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）有升高血鈣和血磷的作用，因此，當(dāng)PG損傷時(shí)則會(huì)發(fā)生低鈣血癥，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)、眼、血管和泌尿系統(tǒng)的各種功能障礙等 。有文獻(xiàn)匯報(bào)[13]，甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性和永久性低鈣血癥的發(fā)生率分別為15% ～30%和1% ～3%，對(duì)于永久性甲狀旁腺功能減退，目前沒(méi)有代替藥物，只能通過(guò)長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑及維生素D來(lái)改善癥狀。ICG作為一種新型示蹤劑，雖然具有親淋巴趨向，但在靜脈給藥前提下，ICG不進(jìn)入淋巴網(wǎng)，因此腺體周圍淋巴不顯影，可清楚定位PG。

2.2甲狀旁腺的定位

近年來(lái)，TC在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤的3.1%[14]，在內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率中居首位，已成為人類最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[15]，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最為常見(jiàn)的病理類型，約占90%[16]。臨床治療上除了未分化型甲狀腺癌，手術(shù)依然是治療TC的最有效手段。同樣的，對(duì)于原發(fā)性PG功能亢進(jìn)癥患者而言，手術(shù)是可治愈此疾病的有效手段，原發(fā)性PG亢進(jìn)包括PG腺瘤、PG增生和PG癌，其中腺瘤占80%，增生占12%，腺癌僅占1%。因此，對(duì)于甲狀腺疾病大多情況下我們選擇了手術(shù)治療，那么隨著納米碳、亞甲藍(lán)等示蹤劑的劣勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，越來(lái)越多的人著手于研究ICG在甲狀腺手術(shù)中的重要作用，最主要研究的就是對(duì)PG的定位及其檢出率。尼薩爾-扎迪的團(tuán)隊(duì)[17]在27例接受全甲狀腺切除術(shù)患者進(jìn)行研究，術(shù)中靜脈注射ICG觀察PG灌注情況，結(jié)果顯示84%顯示熒光，假陰性率為6%：韓國(guó)醫(yī)生洪元宇[18]等人發(fā)現(xiàn)在機(jī)器人經(jīng)雙側(cè)腋窩-乳房入路的甲狀腺切除術(shù)中，ICG組與對(duì)照組的意外切除PG率分別是0和15.9%，也就是說(shuō)，近紅外光下ICG成像可有效、安全地保留PG;Bora Kahramangil團(tuán)隊(duì)[19]在22列甲狀腺全切或單側(cè)腺葉切除術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)近紅外光ICG熒光成像的PG檢出率為95%;中國(guó)香港Hung-Hin Lang[20]等人在94例全甲狀腺切除術(shù)中，鑒定出340例PG，其中324例在組織學(xué)上被認(rèn)為是PG，即PG檢出率為95.3%，且在同一患者中4個(gè)PG檢出率的比率達(dá)74.5%。進(jìn)而有些ICG與納米碳的對(duì)比研究報(bào)道層出不窮，2020年尚興國(guó)[21]等人研究?jī)煞N示蹤法對(duì)2年內(nèi)共103例甲狀腺微小乳頭狀癌根治術(shù)中的PG的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)ICG組及納米碳組PG檢出率分別為22.0%及7.55%（P=0.038），在近紅外光ICG熒光成像下的PG檢出率明顯優(yōu)于納米碳，但暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率分別是32.0%及9.43%（P=0.002），ICG組術(shù)后PTH<對(duì)照組且P值為0.002，實(shí)驗(yàn)者分析這一結(jié)果可能是由于納米碳負(fù)顯影效果保護(hù)了甲狀旁腺，且ICG的濃度標(biāo)準(zhǔn)不確定所造成的，并且該研究樣本量小;同樣地，張星[21]等人在70例經(jīng)乳暈入路腔鏡手術(shù)的ICG與納米碳的對(duì)比研究得出，ICG與納米碳的術(shù)后PG減退癥發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在顯著差異p=0.028。2020年在一項(xiàng)83名患者組成的研究中[22]證實(shí)了ICG在術(shù)中檢測(cè)PG的敏感度及特異性分別為57%和86%，術(shù)中使用ICG未識(shí)別出的PG僅占1.67%，卡方檢驗(yàn)顯示，使用ICG熒光血管造影術(shù)檢測(cè)PG的可能性非常高（P=0.0001）。由此可見(jiàn)，ICG可在術(shù)中有效識(shí)別并保護(hù)PG，適應(yīng)癥廣泛，并彌補(bǔ)了納米碳的局限性，是未來(lái)改善PG定位的最有效及最有前景的方法之一。

六、結(jié)語(yǔ)

這篇綜述整理了ICG在甲狀腺手術(shù)中對(duì)PG定位的臨床應(yīng)用，但仍然有一定的不成熟及其面臨的挑戰(zhàn)，總體而言，ICG熒光成像是一種非常有前途的方法，可有效提高患者整體預(yù)后，但由于其技術(shù)細(xì)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化尚無(wú)共識(shí)，仍需進(jìn)一步研究其臨床實(shí)用性。

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