沙庫(kù)巴曲纈沙坦在冠心病所致心力衰竭中的治療進(jìn)展

陳威丞

摘要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是中老年人群中最常見的慢性疾病。冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄后，心臟供血供氧減少，心肌細(xì)胞功能減弱，這是導(dǎo)致心力衰竭的一個(gè)重要原因。臨床上對(duì)于上述冠心病所導(dǎo)致的心力衰竭通常采取藥物治療，常見的有伊伐布雷定、美托洛爾、沙庫(kù)巴曲纈沙坦等，而目前臨床研究中對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦的關(guān)注度較高，這是一種新型的抗心力衰竭藥，可替代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），常與其他藥物合并應(yīng)用，起到舒張血管、改善心臟血流灌注，降低心肌梗死后心室重塑。本文對(duì)臨床有關(guān)沙庫(kù)巴曲纈沙坦在冠心病所致心力衰竭中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為臨床用藥提供有效依據(jù)和參考。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;心力衰竭;沙庫(kù)巴曲纈沙坦

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-034-01

冠心病已經(jīng)成為心力衰竭的最主要致病原因，由于二者之間相互作用機(jī)制較為復(fù)雜，與心肌缺血缺氧、心臟功能下降等多種因素有一定的相關(guān)性[1-2]。臨床研究的重點(diǎn)在于冠心病心衰引起的冠狀動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)以及功能重塑，包括治療用藥也由此出發(fā)，進(jìn)一步研究心臟缺血與心衰之間的關(guān)系，從而選出最為有效的用藥方案[3]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是現(xiàn)臨床用藥的主要選擇之一，其作用機(jī)制與安全性是臨床研究的重點(diǎn)，以及在冠心病所致心力衰竭患者中的臨床療效[4]。本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)歸納現(xiàn)有研究中有關(guān)內(nèi)容，將其綜述如下：

1 冠心病所致心力衰竭的發(fā)生機(jī)制、臨床特征

由于發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜多樣，冠心病在臨床上表現(xiàn)為多種分型，其中缺血性心臟病中的心力衰竭就是其中之一。發(fā)病原因可能與急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心絞痛或心律失常等有關(guān)，實(shí)際的心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常的情況下不能滿足全身代謝對(duì)血流量的需求時(shí)，就會(huì)引發(fā)上述所說的因素，從而造成心力衰竭[5-6]。由于上述機(jī)制患者會(huì)表現(xiàn)出血流動(dòng)力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活等一系列臨床特征，如陣發(fā)性夜間呼吸困難，不能保持正常的休息狀態(tài)，咳粉紅色泡沫樣痰，伴有心悸、氣短、口唇發(fā)紺、心率加快、血壓降低等?；颊叨嗍亲蠊跔顒?dòng)脈前降支發(fā)生梗阻，由此導(dǎo)致前壁心肌梗死、左心衰竭、肺淤血等，若是右冠狀動(dòng)脈近端梗阻，則會(huì)導(dǎo)致下壁、正后壁和右室壁心肌梗死，伴右心衰竭，這種就表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，頸靜脈怒張、肝大、腹水、上下肢水腫、少尿、低血壓、心率變慢或出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯[7]。

2沙庫(kù)巴曲纈沙坦

沙庫(kù)巴曲纈沙坦由腦啡肽酶抑制劑沙庫(kù)曲巴和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦按1：1摩爾比構(gòu)成，屬于首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，即ARB血管緊張素受體- NEP腦啡肽酶的聯(lián)合抑制劑（ARNI），具有雙重抑制神經(jīng)內(nèi)分系統(tǒng)作用[8]。沙庫(kù)曲巴是前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)酶切作用后，乙酯基團(tuán)被去掉后轉(zhuǎn)化以活性物質(zhì)LBQ657存在，這種活性物質(zhì)在體內(nèi)外均有較強(qiáng)的抑制腦啡肽酶作用。研究表明，腦啡肽酶能降解多種血管活性肽，如利鈉肽、緩激肽、腎上腺髓質(zhì)素、血管緊張素Ⅱ等，通過抑制腦啡肽酶的活性，上調(diào)血管活性肽水平，起到利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用[9]。而單純發(fā)揮上述機(jī)制又會(huì)使血管緊張素Ⅱ濃度升高，進(jìn)而引起血管收縮，這就又抵消了血管活性肽的血管擴(kuò)張作用，而血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑纈沙坦剛好可以彌補(bǔ)這個(gè)問題，抑制交感神經(jīng)、心肌纖維化，降低醛固酮水平，最終逆轉(zhuǎn)心肌重塑。

3相關(guān)研究進(jìn)展

傳統(tǒng)抗心衰藥物主要包括三大類，一是ACEI類，可以改善心衰癥狀及心室重構(gòu)，保護(hù)心臟功能;二是β-受體阻滯劑，可降低心臟負(fù)荷，改善心功能及患者預(yù)后;三是醛固酮受體拮抗劑，用來改善心肌重構(gòu)[10]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦不同于上述幾類傳統(tǒng)藥物，它在一定程度改善患者心衰癥狀的同時(shí)，還可以有效降低患者死亡率及心衰住院率。2015年11月此藥被歐盟批準(zhǔn)上市并應(yīng)用于治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，而在我國(guó)則是2年后2017年經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)上市，此前的十幾年臨床對(duì)于心衰的治療一直期望著有一項(xiàng)更加有效的用藥方案，而沙庫(kù)巴曲纈沙坦的上市無(wú)疑為心力衰竭患者帶來了一項(xiàng)全新的選擇，具有里程碑意義[11]。李麗[12]等研究中，將沙庫(kù)巴曲纈沙坦用于射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭并腎功能不全老年患者中，采用劑量滴定法，起始劑量25mg，每天2次，2-4周后劑量增倍，目標(biāo)劑量達(dá)200mg，治療后行心臟彩超對(duì)患者心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示治療后左室舒張期末徑（LVEDD）降低，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高，說明沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有改善心室重構(gòu)的有效性。而在冠心病所致心力衰竭的治療中，近兩年國(guó)內(nèi)也有較多研究，閆生玲[13]等研究中在冠心病心力衰竭患者中采取不同的用藥方案，對(duì)照組采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用法舒地爾，治療后比較兩組臨床療效、治療前后LVEDD、LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）等指標(biāo)，結(jié)果顯示將沙庫(kù)巴曲纈沙坦與其他類型用藥聯(lián)用，臨床療效更優(yōu)，心功能的改善情況更好。在去年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等組織發(fā)起的“沙庫(kù)巴曲纈沙坦在高血壓中地臨床應(yīng)用”會(huì)議中，相關(guān)專家從藥理特點(diǎn)、降壓機(jī)制、循證證據(jù)以及臨床應(yīng)用范圍等角度全面分析了沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用價(jià)值，認(rèn)為此藥應(yīng)用在高血壓人群中也有顯著的臨床價(jià)值，對(duì)于老年性高血壓、高血壓合并心力衰竭等患者更為適用，但是要注意與其他心血管藥物之間的相互作用，用藥前和用藥期間定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀以及肝腎功能[14]。我們知道，冠心病的發(fā)生發(fā)展與高血壓有著不可分割的一部分，日常血壓的控制水平與心臟功能的損傷呈現(xiàn)正相關(guān)性，血壓控制良好，心臟負(fù)荷就小，對(duì)于心肌細(xì)胞的供血功能影響小。若是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑?類藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦經(jīng)過審批適用于高血壓的控制，也將有助于推動(dòng)冠心病所致心力衰竭患者的預(yù)防。

4結(jié)語(yǔ)

隨著冠心病的患病率逐年上升，由其引發(fā)的心力衰竭患病率也在同步上升，我國(guó)成人中已經(jīng)達(dá)到0.9%，患病人數(shù)至少700萬(wàn)，由于心力衰竭是冠心病發(fā)展的終末期，病死率高，預(yù)后較差[15]。經(jīng)過臨床多年的不斷努力，始終未能找到最為安全有效的用藥方案，對(duì)于心力衰竭的治療和控制水平遠(yuǎn)低于國(guó)外，而沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用無(wú)疑是臨床研究的新希望，與其他藥物聯(lián)用或者單獨(dú)使用均有較好的臨床療效，顯著改善患者心衰癥狀，提高患者生活質(zhì)量，不過在冠心病所導(dǎo)致的心衰治療上今后還需更加深入全面的研究，才能為廣大患者提供更為有效的用藥方案。

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